三、望形

    望形，是指通過觀察患者形體的強弱、胖瘦及體型特點等來診察病情的方法，又稱望形體。人體的形體與內(nèi)臟在生理功能和病理變化上都有著密切的關(guān)系，審察形體有助于疾病的診斷和治療，故望形診病為歷代醫(yī)家所重視。《素問·三部九候論》云：“必先度其形之肥瘦，以調(diào)其氣之虛實?！闭f明觀察人的形體，在臨床診斷中具有一定意義。

    （一）望形的原理及意義

    皮、肉、脈、筋、骨，是構(gòu)成軀體身形的五種基本要素，稱為“五體”。五體的結(jié)構(gòu)和功能直接影響身形動作和姿態(tài)。例如，肉盛而骨小為肥胖；肉削骨聳為消瘦；動作靈活，強勁有力多壯實；動作呆鈍，遲緩無力多虛弱。五體與五臟有著密切的聯(lián)系，肺合皮毛、脾合肌肉、心合脈、肝合筋、腎合骨。五體依賴五臟精氣的充養(yǎng)，五臟精氣的盛衰和功能的強弱又可通過五體反映于外?！峨y經(jīng)·十四難》中有五損之說：“一損損于皮毛，皮聚而毛落；二損損于血脈，血脈虛少，不能榮于五臟六腑；三損損于肌肉，肌肉消瘦，飲食不能為肌膚；四損損于筋，筋緩不能自收持；五損損于骨，骨痿不能起于床?！斌w現(xiàn)了五體在疾病過程中由輕到重的病理變化。一般內(nèi)盛則外強，內(nèi)衰則外弱。故觀察患者形體強弱、胖瘦等特點，可以了解內(nèi)在臟腑的虛實、氣血的盛衰、體質(zhì)特征等，從而有助于疾病的診斷。

    (二）望形的內(nèi)容

    1．形體強弱：觀察形體強弱時，要將形體的外在表現(xiàn)與機體的功能狀態(tài)、神的盛衰等結(jié)合起來，進行綜合判斷。

    (1)體強：是指身體強壯。表現(xiàn)為骨骼健壯，胸廓寬厚，肌肉充實，皮膚潤澤，筋強力壯等，為形氣有余，說明氣血旺盛，臟腑堅實，抗病力強。體強之人，一般不易患病，若患病后恢復(fù)能力亦強，預(yù)后往往較好。

    (2)體弱：是指身體衰弱。表現(xiàn)為骨骼細小，胸廓狹窄，肌肉消瘦，皮膚干枯，筋弱無力等，為形氣不足，說明氣血不足，體質(zhì)虛弱，臟腑脆弱，抗病力弱。體弱之人，易于患病，患病后恢復(fù)能力亦弱，預(yù)后往往較差。

    根據(jù)五體與五臟的相應(yīng)關(guān)系，觀察形體的強弱狀態(tài)，有助于了解臟腑氣血的盛衰。例如，心主血脈，面色榮潤是心氣充盛，氣血調(diào)和的表現(xiàn)；面色枯槁則屬心血不足。肺主皮毛，皮膚榮潤光澤是肺氣充沛，營衛(wèi)充盛的表現(xiàn)；皮膚干枯，腠理疏松，則屬肺氣虧虛，營衛(wèi)不足。脾主肌肉，肌肉豐滿堅實是脾胃之氣旺盛，氣血充足的表現(xiàn)；肌肉消瘦、無力，則屬脾胃氣虛，氣血不足。肝主筋，筋健運動靈活有力，是肝血充盛，血能榮筋的表現(xiàn)；筋弱關(guān)節(jié)屈伸不利，則屬肝血不足，筋失濡養(yǎng)。腎主骨，骨骼健壯是腎氣充盛，髓能養(yǎng)骨的表現(xiàn)；骨骼細弱，或有畸形，則屬腎氣不足，發(fā)育不良。

    2．形體胖瘦：正常人胖瘦適中，各部組織勻稱，可因年齡、體質(zhì)等因素影響，而使形體微胖或偏瘦，屬正常，但過于肥胖或過于消瘦都可能是病理狀態(tài)。

    (1)肥胖：其體形特征是“肉盛于骨”，脂肪偏多，多集中于肩頸、背部、腹部等，表現(xiàn)為頭圓，頸短粗，肩寬平，胸厚短圓，大腹便便等。若胖而能食，為形氣有余；肥而食少，是形盛氣虛。肥胖多因嗜食肥甘，喜靜少動，脾失健運，痰濕脂膏積聚等所致。肥胖之人由于形盛氣虛，常多痰濕積聚，即所謂“肥人多痰”“肥人濕多”。

    (2)消瘦：其特征是肌肉消瘦，嚴重者形瘦骨立，大肉盡脫，毛發(fā)枯槁，稱為形脫。形瘦之人常表現(xiàn)為頭頸細長，肩狹窄，胸狹平坦，腹部瘦癟，體形瘦長。若形瘦食多，為中焦火熾；形瘦食少，是中氣虛弱，多因脾胃虛弱，氣血虧虛，或病氣消耗等所致；若消瘦伴五心煩熱、潮熱盜汗，為陰虛內(nèi)熱；若久病臥床不起，骨瘦如柴者，為臟腑精氣衰竭，病屬危重。形瘦之人，多氣火有余，陰虛居多，即所謂“瘦人火多”。

    觀察形體胖瘦時，應(yīng)注意與精神狀態(tài)、食欲食量等結(jié)合，尤其注重將形與氣兩者綜合起來加以判斷。如《四診抉微》云：“凡人之大體為形，形之所充者氣。形勝氣者夭，氣勝形者壽?！奔词钦f精氣充于形體之中，形體胖而精氣不足，少氣乏力者，抗病力弱，故主天；形體雖瘦而精力充沛，神旺有力者，抗病力強，故主壽。由此可見，形與氣兩者相比較，氣的強弱尤具重要意義。

    3．形體體質(zhì)：“體質(zhì)”是指人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)。是人類在生長、發(fā)育過程中所形成的與自然、社會環(huán)境相適應(yīng)的人體個性特征。不同體質(zhì)的人患病后的轉(zhuǎn)歸也有不同。

    體形與體質(zhì)常常具有一定的聯(lián)系，往往代表陰陽氣血等稟賦特點，在一定程度上反映了對某些疾病的易感性。中醫(yī)體質(zhì)學說具有豐富的內(nèi)容，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于體形分類和體質(zhì)與疾病關(guān)系的論述，包括“五形人”“五態(tài)人”“陰陽二十五人”等有代表性的分類法。根據(jù)體形體質(zhì)分類，一般可以分為陰臟人、陽臟人和平臟人三種。

    (1)陰臟人：多陽虛陰盛，體形偏于矮胖，頭圓頸短粗，肩寬胸厚，身體姿勢多后仰，平時喜熱惡涼。其特點是陽氣較弱而陰氣偏旺，患病易從陰化寒，多寒濕痰濁內(nèi)停?！夺t(yī)法心傳》云：“陰臟者陽必虛，則虛者多寒故也。”亦云：“陰臟所感之病，陰者居多?！?/span>

    (2)陽臟人：多陰虛陽盛，體形偏于瘦長，頭長頸細長，肩窄胸平，身體姿勢多前屈，平時喜涼惡熱。其特點是陰氣較虧而陽氣偏旺，患病易于從陽化熱，導(dǎo)致傷津耗陰。

《醫(yī)法心傳》云：“陽臟者陰必虛，陰虛者多火。”亦云：“陽臟所感之病，陽者居多?！?/span>

    (3)平臟人：又稱陰陽和平之人，體型介于陰臟人和陽臟人兩者之間。其特點是陰陽平衡，氣血調(diào)勻，在平時無寒熱喜惡之偏，是大多數(shù)人的體質(zhì)類型?！夺t(yī)法心傳》云：“平臟之人，或寒飲或熱食，俱不妨事。即大便一日一度，不堅不溏。若患病，若系熱者不宜過涼，系寒者不宜過熱。至用補劑，亦當陰陽平補?！?/span>

    此外，望形的內(nèi)容還包括對各種形體畸形的觀察，其具體表現(xiàn)和臨床意義詳見局部望診。

四、望態(tài)  

    望態(tài)，又稱望姿態(tài)，是指觀察患者的動靜姿態(tài)和肢體異常動作以診察病情的方法。

    （一）望態(tài)的原理及意義

    正常人能隨意運動而且動作協(xié)調(diào)，體態(tài)自然，無明顯不適，是臟腑氣血陰陽調(diào)暢的表現(xiàn)。

    患者的動靜姿態(tài)、體位動作與機體的陰陽氣血的消長和寒熱虛實變化關(guān)系密切。疾病狀態(tài)下，患者動靜姿態(tài)、體位動作的改變往往是機體病理變化的外在反映，這些表現(xiàn)可以歸納為“陽主動，陰主靜”。一般而言，陽、熱、實證患者，機體功能亢進，多表現(xiàn)為躁動不安；陰、寒、虛證患者，機體功能衰減，多表現(xiàn)為喜靜少動。此外，不同的疾病常常可使患者產(chǎn)生不同的體位和動態(tài)。因此，觀察患者的動靜姿態(tài)和體位動作可以判斷邪正關(guān)系、疾病的寒熱虛實等，有助于疾病的診斷。正如《望診遵經(jīng)》所云：“善診者，觀動靜之常，以審動靜之變，合乎望聞問切，辨其寒熱虛實?！?/span>

   （二）望態(tài)的內(nèi)容

    人的姿態(tài)各有不同，《望診遵經(jīng)》中將其歸納為“望診八法”：“體態(tài)異焉，總而言之，其要有八：日動、日靜、日強、日弱、日俯、日仰、日屈、日伸，八法交參，則雖行住坐臥之際，作止語默之間，不外乎此?！逼湟话阍\斷規(guī)律是：動者、強者、仰者、伸者，多屬陽證、熱證、實證；靜者、弱者、俯者、屈者，多屬陰證、寒證、虛證?！巴\八法”是望姿態(tài)的要點。

    1.動靜姿態(tài)：疾病狀態(tài)下，常表現(xiàn)出肢體動靜失調(diào)，或不能運動，或處于強迫、被動、護持等特殊姿態(tài)。

    (1)坐形：坐而仰首，多見于哮病、肺脹，多因痰飲停肺，肺氣壅滯所致；坐而喜俯，少氣懶言，多屬氣虛體弱；但臥不能坐，坐則暈眩，不耐久坐，多為肝陽化風，或氣血俱虛、奪氣脫血；但坐不得臥，臥則咳逆，多為肺氣壅滯，氣逆于上，或心陽不足，水氣凌心。坐臥不寧是煩躁之征，或腹?jié)M脹痛之故；坐時常以手抱頭，頭傾不能昂，凝神直視，為精神衰敗。

    (2)臥式：臥時常喜向內(nèi)，喜靜懶動，身重不能轉(zhuǎn)側(cè)，多屬陰證、寒證、虛證；臥時常喜向外，身輕自能轉(zhuǎn)側(cè)，躁動不安，多屬陽證、熱證、實證。仰臥伸足，掀去衣被，多屬實熱證；蜷臥縮足，喜加衣被者，多屬虛寒證。

    (3)立姿：行走站立不穩(wěn)，如坐舟車，不能自持，常并見于眩暈，多屬肝風內(nèi)動或氣血虧虛；不耐久立，立則常欲倚物支撐，多屬氣血虛衰。坐立之時常以手捫心，閉目蹙額，多見于心虛怔忡；若以手護腹，俯身前傾者，多為腹痛之征。此即所謂“護處必痛”。

    (4)行態(tài)：行走時身體震動不定，是肝風內(nèi)動，或筋骨虛損；行走之際，突然止步不前，以手護心，不敢行動，多為真心痛；以手護腰，彎腰曲背，轉(zhuǎn)搖不便，行動艱難，多為腰腿病。

    2.異常動作：患者的動靜姿態(tài)與疾病關(guān)系密切，不同的疾病可產(chǎn)生不同的病態(tài)，觀察患者肢體的異常動作有助于疾病的診斷。風主動，善行而數(shù)變，風氣通于肝，形體的異常動作常與風和肝有關(guān)。

    (1)顫動：患者瞼、面、唇、指、趾不時顫抖或振搖不定，不能自主，若見于外感熱病，多為熱盛動風；若見于內(nèi)傷虛證，多為血虛陰虧，經(jīng)脈失養(yǎng)，屬虛風內(nèi)動。

    (2)手足蠕動：手足時時掣動，動作遲緩無力，類似蟲之蠕行。多為脾胃氣虛，氣血生化不足，筋脈失養(yǎng)，或陰虛動風所致。

    (3)手足拘急：手足筋肉攣急不舒，屈伸不利。如在手可表現(xiàn)為腕部屈曲，手指強直，拇指內(nèi)收貼近掌心與小指相對；在足可表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)后彎，足趾挺直而傾向足心。多因寒邪凝滯或氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)所致。

    (4)四肢抽搐：四肢筋脈攣急與弛張間作，舒縮交替，動作有力，多因肝風內(nèi)動，筋脈拘急所致，可見于驚風、癇病。

    (5)角弓反張：患者頸項強直，脊背后彎，反折如弓。為肝風內(nèi)動，筋脈拘急之象，可見于熱極生風、破傷風、馬錢子中毒等。

    (6)循衣摸床，撮空理線：患者重病神識不清，不自主地伸手撫摸衣被、床沿，或伸手向空，手指時分時合。為病重失神之象。

    (7)猝然跌倒：猝然昏仆，不省人事，伴半身不遂，口眼?斜者，多屬中風病。猝倒神昏，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常者，多屬癇病。

    (8)舞蹈病狀：兒童手足伸屈扭轉(zhuǎn)，擠眉眨眼，努嘴伸舌，狀似舞蹈，不能自制，多由先天稟賦不足或氣血不足，風濕內(nèi)侵所致。

    3．衰憊姿態(tài)：臟腑精氣充足和功能正常，是人體強壯的根本保證。臟腑精氣虛衰和功能低下時，必然影響機體出現(xiàn)相應(yīng)的衰憊姿態(tài)。觀察這些衰憊姿態(tài)，可以了解臟腑的病變程度和預(yù)測疾病的轉(zhuǎn)歸。

    《素問‘脈要精微論》云：“夫五臟者，身之強也。頭者，精明之府，頭傾視深，精神將奪矣；背者，胸中之府，背曲肩隨，府將壞矣；腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣；膝者，筋之府，屈伸不能，行則僂俯，筋將憊矣；骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣?！币馑际牵^為精明之府，患者如頭部低垂，無力抬起，兩目深陷，呆滯無光，是精氣神明將衰敗的表現(xiàn)；背為胸中之府，患者如后背彎曲．兩肩下垂，是心肺宗氣將衰憊的表現(xiàn)；腰為腎之可，患者如腰酸軟疼痛不能轉(zhuǎn)動，是腎中精氣將衰憊的表現(xiàn)；膝為筋之府，患者如兩膝屈伸不利，行則俯身扶物，是肝不養(yǎng)筋，筋將衰憊的表現(xiàn)；骨為髓之府，患者如不能久立，行則振搖不穩(wěn)，是髓不養(yǎng)骨，骨將衰憊的表現(xiàn)?！拔甯钡乃v姿態(tài)皆是臟腑精氣虛衰的表現(xiàn)，多屬病情較重，預(yù)后不良。