7.自主神經(jīng)功能的基礎(chǔ)檢測(cè)

7.1 正確的自主神經(jīng)功能檢測(cè)方法及其解釋

自主神經(jīng)功能的評(píng)估，須在專門(mén)的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，以詳盡檢測(cè)心血管交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)的功能活動(dòng)，力圖確認(rèn)自主神經(jīng)功能衰竭是否為暈厥發(fā)生的根本原因。

由于沒(méi)有任何一種單一的自主神經(jīng)功能檢測(cè)可以提供對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)的全面評(píng)估，因此，對(duì)于不同的臨床問(wèn)題，可能需要選擇不同的自主神經(jīng)功能的測(cè)試方法。

自主神經(jīng)功能的檢測(cè)，應(yīng)由受過(guò)專業(yè)自主神經(jīng)功能檢測(cè)培訓(xùn)并能對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行正確解釋的專家進(jìn)行。檢測(cè)所需設(shè)備包括：連續(xù)逐搏血壓儀、心電監(jiān)護(hù)儀、電動(dòng)傾斜床、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)設(shè)備，以及根據(jù)測(cè)試所需的其它專業(yè)設(shè)備。

測(cè)試最好在中午前安靜的環(huán)境中進(jìn)行。房間溫度應(yīng)控制在21~23℃之間。檢測(cè)前3小時(shí)起，患者應(yīng)禁食；檢測(cè)當(dāng)日，須避免吸煙（尼古丁）以及飲用含有咖啡因、茶素或?；撬岬娘嬃?。

7.1.1 Valsalva動(dòng)作

Valsalva動(dòng)作所引發(fā)心率及血壓變化的四個(gè)時(shí)相及其說(shuō)明請(qǐng)見(jiàn)圖22A和22B。在檢測(cè)的過(guò)程中，囑患者閉住聲門(mén)用最大力量進(jìn)行呼氣15秒，即閉住鼻子和嘴做用力呼氣動(dòng)作，或向一個(gè)具有40 mmHg氣體阻力的閉環(huán)系統(tǒng)用力呼氣。

試驗(yàn)中，使用無(wú)創(chuàng)逐搏連續(xù)血壓儀及心電監(jiān)護(hù)儀，進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)變化的監(jiān)測(cè)。初始時(shí)相（第1階段，起始的2~3秒），血壓由于暫時(shí)性左心室充盈增加而略上升。由于用力呼氣使胸腔內(nèi)壓力升高后（Ⅱ階段），靜脈回心血量的急劇下降可造成正常個(gè)體的血壓降低、心輸出量的下降，并通過(guò)人體的壓力反射引發(fā)代償性心率加快。

同時(shí)，低血壓通過(guò)另一種代償性自主神經(jīng)的反射活動(dòng)，即血管交感神經(jīng)興奮性的增加，造成人體系統(tǒng)血管阻力（總外周血管阻力）的增加。

如此，人體通過(guò)心率的增加以及血管的收縮對(duì)抗低血壓的發(fā)生。最后，當(dāng)患者停止用力呼氣（Ⅲ階段）并開(kāi)始正常的呼吸時(shí)（Ⅳ階段），胸腔內(nèi)過(guò)度的氣體壓力驟然降低，此時(shí)，可以觀察到在心率正常的情況下，患者血壓典型的“過(guò)度調(diào)節(jié)”。

注：A：健康個(gè)體正常Valsalva反應(yīng)的四個(gè)時(shí)相。Ⅰ階段：肺部氣體充盈壓上升，使胸內(nèi)壓升高及每搏輸出量短暫增加（機(jī)械效應(yīng)）。Ⅱ階段：最初，由于胸內(nèi)壓的增加和靜脈回流下降可以觀察到明顯的血壓下降（Ⅱ階段早期）；交感神經(jīng)對(duì)血管興奮性增加，迷走神經(jīng)對(duì)心臟控制下降。Ⅲ階段：病人停止加壓呼氣；血壓短暫下降（機(jī)械效應(yīng)，Ⅰ階段的鏡像改變）。Ⅳ階段：胸內(nèi)壓力恢復(fù)到負(fù)壓，靜脈回心血量增加；交感神經(jīng)引發(fā)的血管收縮造成的血壓“過(guò)度調(diào)節(jié)”，證實(shí)自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心血管系統(tǒng)保持著調(diào)控。心率的下降是迷走神經(jīng)對(duì)心臟的影響。B：自主神經(jīng)功能衰竭患者的病理性Valsalav反應(yīng)。缺乏心率上升（Ⅱ階段）以及血壓恢復(fù)的延遲（Ⅳ階段）是心血管自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能降低的特征性表現(xiàn)。

圖22 Valsalva動(dòng)作

注：A:正常Valsalva反應(yīng)。最初，隨著胸內(nèi)壓的上升及靜脈回流的下降，出現(xiàn)血壓顯著降低（Ⅱ階段）。Ⅱ階段末期及IV階段，反射性的心率增加及血管收縮所產(chǎn)生的血壓“過(guò)度調(diào)節(jié)”證實(shí)自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心血管系統(tǒng)保持著調(diào)控。B：自主神經(jīng)功能衰竭患者的病理性Valsalva反應(yīng)。缺乏心率上升（Ⅱ階段）以及血壓恢復(fù)的延遲（IV階段）是心血管自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能降低的特征性表現(xiàn)。BP：血壓；CO：心輸出量；ECG：心電圖；exp：呼氣；HR：心率；ins：吸氣；RESP：呼吸；TPR ：總外周阻力。 

圖23 一例正常的Valsalva反應(yīng)（A）和一例自主神經(jīng)功能衰竭患者的Valsalva反應(yīng)

正常的心率反應(yīng)（1）與嚴(yán)重的低血壓（2）以及可重復(fù)出現(xiàn)的主觀癥狀（頭暈）共同存在。BP：血壓；b.m.p.：每分鐘心跳次數(shù)；Dia ：舒張壓；HR：心率；MAP：平均動(dòng)脈壓；Sys：收縮壓

圖24 情境性暈厥（咳嗽、舉重、銅管樂(lè)器或唱歌）患者出現(xiàn)的嚴(yán)重低血壓的Valsalva反應(yīng)

7.1.1.1 Valsalav動(dòng)作的視頻演示

請(qǐng)見(jiàn)在線視頻連接：Supplementary material online，Video 2。感謝Dr.Jean Pierre Ndayisaba, Innsbruck所奉獻(xiàn)的視頻制作。

7.1.2 深呼吸試驗(yàn)

在深呼吸試驗(yàn)中，患者需要在連續(xù)心率和血壓的監(jiān)測(cè)下進(jìn)行頻率為6次/分鐘的1分鐘深呼吸。在健康個(gè)體中，心率在吸氣時(shí)加快，在呼氣時(shí)減慢（請(qǐng)見(jiàn)圖25A及在線視頻連接：Supplementary material online，Video 3）。

該現(xiàn)象被稱作呼吸性竇性心律不齊，是由心臟副交感神經(jīng)（迷走神經(jīng)）所控制的。血壓、心輸出量以及總外周阻力也可以觀察到類(lèi)似的起伏現(xiàn)象。這種振蕩是由于節(jié)律性呼吸活動(dòng)導(dǎo)致胸內(nèi)壓的變化所引發(fā)的。

在年齡大于50歲的健康個(gè)體中，深呼吸時(shí)心率的變化（即所謂的呼氣/吸氣指數(shù)，或E/I指數(shù)）≥15次/min。而在心血管自主神經(jīng)功能衰竭患者中，由于分布于心臟的副交感自主神經(jīng)纖維的退變，心率的變化在深呼吸時(shí)明顯減弱甚至完全消失。通過(guò)總外周阻力振蕩性的下降，以及非神經(jīng)性呼吸介導(dǎo)的血壓和心輸出量波動(dòng)的出現(xiàn)，也可以證實(shí)患者血管交感神經(jīng)調(diào)控的缺失。

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