中醫(yī)書友會第2119期

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I導(dǎo)讀：大黃苦寒瀉下之力皆知，不知其道者懼其將軍之威，而知其道者喜其臨證之效捷。通腑、清熱、瀉下、逐瘀，所治不同，用法各異。本文所論，主言其清熱逐瘀。（編輯/唐義超）

大黃黃連瀉心湯之臨床應(yīng)用

作者/張志民、周庾生

大黃黃連瀉心湯是《傷寒論》方，為瀉火泄熱之清劑，用苦寒之大黃為君，急瀉上炎之火；黃芩黃連瀉中焦邪火，清熱消痞。三藥皆不久煎，僅用沸湯漬泡，取汁飲服。取氣薄力輕，重在清中焦之熱邪而不在于瀉下。小劑量大黃能促進消化而不瀉下，合芩、連能清熱解毒并使軀體上部之郁血下行，故本方三藥不宜久煎。

《傷寒論》154條：“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”。其病機為無形熱邪聚于心下，氣機不暢，故心下痞滿，按之柔軟不痛。邪熱內(nèi)盛，故見煩渴。具體證候為不惡寒，但惡熱，心下痞悶不舒，按之脹滿而微有抵抗，自覺煩熱，熱氣上沖，頭痛，面赤，或目赤而澀，或氣急發(fā)黃，或口舌生瘡，或吐血、衄血、便秘、尿赤，口干舌燥，舌紅，苔黃濁，脈滑而數(shù)，或躁動有力。

根據(jù)《金匱要略》“心氣不足，吐血，衄血，瀉心湯主之”。用本方主治因心中之陰氣不足、陽氣獨盛，逼血妄行而吐血，衄血者，療效顯著，但必須辨明其病機是“氣盛火旺”。“氣盛火旺”表現(xiàn)在起病暴，突然發(fā)作，來勢兇猛，血出如噴射，量多色鮮紅，并伴有上述具體里熱證候（不必悉具）。反之，禁用本方。

肺結(jié)核大咯血，潰瘍病大嘔血，門靜脈高壓食管下靜脈曲張破裂之大吐血，具有上述具體里熱證候及氣盛火旺之病機者，均可選用本方主治。但當(dāng)患者因出血過多，從而產(chǎn)生神疲聲微，脈由弦數(shù)有力轉(zhuǎn)為弦細等氣陰兩虛之證候，與上述氣盛火旺證候交錯而呈現(xiàn)時，醫(yī)者辨證確有困難，因而膽怯手軟。此時可酌加白參或紅參，以及沙參、麥冬、生地、阿膠等扶正藥，仍可使用。此外，涼血可酌加生地、丹皮、赤芍、童尿；止血可酌加地榆、生側(cè)柏葉、茅根、藕節(jié)；化瘀止血可加茜根、田七、花蕊石；有凝血機制障礙者，可加花生仁研末沖服。

推理本方之所以能主治大吐血、大衄血，蓋由于生大黃及芩、連能清火瀉熱，對于氣盛火旺而吐血、衄血者有阻止其再出血的功能；對已出血而未排出體外之瘀血，生大黃有使其往下瀉出之功能，去瘀有利于生新。這比只用止血而無瀉下作用的其他治吐血衄血藥，更有治效，曾有若干病例，如一例消化性潰瘍大出血，中西醫(yī)搶救五天，其出血2300毫升，輸血3750毫升，病情重篤，危在旦夕，改用本方加味主治后（生大黃用9克），吐血漸止而痊愈出院。又一例空洞型肺結(jié)核十余年患者，反復(fù)咯血20多次，其中有8次經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療止住出血，多是用本方加味主治而止血出院（湖南省711礦職工醫(yī)院陳昆山中醫(yī)師主治）。這些病例，用西藥及其它中藥方施治皆乏效，經(jīng)改用本方加味主治后，皆血漸止而出院，其中主要機理，大概在此。

日本人龍野一雄亦謂本方可治熱證實證之胃潰瘍，或十二指腸潰瘍吐血，高血壓，卒中，三叉神經(jīng)痛等病。他在《中醫(yī)臨證處方入門》一書中，對此類疾病的適應(yīng)癥狀論述頗詳，茲摘要如下：

治胃潰瘍、十二指腸潰瘍吐血：“用于脈緊或大，顏面潮紅或上火感，胃部重痞感，不安感，便秘等各種癥狀組合時的吐血”。

治高血壓：“用于顏面紅而有上火感，或有頭重，肩膀痛，眩暈等上火癥狀，在精神上，容易激昂，性情急變，不安，焦躁等傾向，易便秘，脈緊等”。

治卒中：“用于顏面充血強而全身的熱候不甚強，脈浮緊或大，其煩躁的程度在大青龍湯證的全身性煩躁與白虎湯證的腦癥性煩躁的中間，而不偏于某一方面；亦有興奮而暴躁的狀態(tài)，或發(fā)譫語者。但這種情況不是持續(xù)的而是間歇性的發(fā)生，即暫時安靜后，突然又出現(xiàn)身心興奮的癥狀”。

治三叉神經(jīng)痛：“用于顏面充血性而有上火感者，脈緊，但有時甚浮或有時反而沉，有時相當(dāng)大”。

吳鞠通用本方去大黃加黃柏、元參、麥冬、細生地、生甘草、葦根汁，名冬地三黃湯，治陽明溫病，無汗，實證未劇，不可下，小便不利者。（《溫病條辨》中焦篇）

本方適用于三焦積熱，邪火上逆之證，如卒中、吐血、衄血、不寐、眼赤目腫、頭面紅腫痛、口舌生瘡、癰癤瘡痍、下血等癥。

附醫(yī)案二則：

案一、胃熱吐血。

錢xx，男，45歲，職員，上海人。初診：1956年10月6日，胃潰瘍十余年，曾出血三次。近日來勞煩，胃痛又發(fā)作。昨晚下班歸來，發(fā)脾氣，飲葡萄酒，打小孩。一夜不得安眠。今晨突然吐血，急來邀診。見患者仰臥床上，不惡寒，床頭置一面盆，盆內(nèi)有鮮血塊及食物，吐血直射，色鮮紅。面赤目赤，胸脘及腹部均脹滿，口氣臭，語聲粗大，大便二日未解，小便少、短赤，舌紅，苔黃厚，脈滑數(shù)。證屬胃火上炎，血逆妄行。治宜清胃瀉火，涼血止血。

處方：生大黃9克（后下） 黃芩9克 黃連5克 白芨9克 地榆炭9克 茜草炭9克 烏賊骨30克一劑。囑流汁飲食。如服中藥后，血不能止，應(yīng)急送醫(yī)院。

二診：10月7日，昨日上午猛火急煎藥，服藥后三小時內(nèi)，解黑色大便二次，甚多。大便后腹脹減。吐出紫黑色血塊兩塊后，吐血漸止。進流質(zhì)飲食，胸脘漸舒。舌紅苔黃減，脈仍滑數(shù)。

續(xù)上方一劑，生大黃減為5克，加白芍9克、生甘草9克，一劑。

三診：10月8日，起床，面黃，語氣和平，大小便恢復(fù)正常，舌黃去，脈緩。

處方：白芍9克 生甘草9克 烏賊骨15克 生地15克二劑。后未再來診。

案二、鵝口瘡毒。

袁xx，女，一個月，上海人。初診：1955年5月12日。初生一個月，滿口白斑。初起幾天，僅是舌上有白小斑點。一周來已蔓延到兩頰、上腭，溶合成片，拭去又生。嬰兒日夜啼哭，流涎不止，不能吮乳，大便干結(jié)，小便少，舌紅，尖尤赤，指紋略紫。肛探37.8°C。證屬心脾積火，治宜清火泄熱。

處方：制熟軍3克（后下） 黃芩3克 黃連1克 木通3克 生地5克 竹葉3克一劑。外用青黛沫抹白斑。

二診：5月13日，白斑減少，啼哭減，大便轉(zhuǎn)溏，日三、四次，哺乳增多，舌紅減。

續(xù)上方二劑，口瘡凈。