?中藥源于自然界的動植物、礦物，一向被認為毒副作用較西藥為少或為小。在崇尚自然、回歸自然的今天，純天然制藥備受青睞。人們誤認為原生藥為主的中草藥毒副作用少，甚至無毒副作用，導(dǎo)致長期、盲目大量濫用中草藥而招致意外的毒副作用，甚至危及生命。隨著中草藥應(yīng)用的不斷國際化，世界上使用中藥的人數(shù)也在迅速增加，不容忽視的是，由于許多人對于中藥毒性認識不深而誤用濫用中藥出現(xiàn)了不良反應(yīng)或毒副作用。如20世紀末日本報道長期服用柴胡出現(xiàn)了肝炎，新加坡發(fā)現(xiàn)含小檗堿的黃連、黃柏可引起新生兒溶血性疾病，香港報道大劑量服用人參導(dǎo)致胎兒畸形等逐漸引起人們的重視。

在中藥腎毒方面的報道，自20世紀60年代就有人認識到，1964年我國首次由吳松寒在 《江蘇中醫(yī)》 報告了兩例因大量服用木通導(dǎo)致急性腎衰竭，1965年王永鈞在《浙江中醫(yī)雜志》、1976年侯明齋在 《新醫(yī)學(xué)》 雜志、1988年周方鈞在 《中華腎臟病雜志》 均有木通導(dǎo)致急性腎衰中毒致死的病例報道，但這些報道沒能引起國內(nèi)醫(yī)學(xué)界的重視。最早國外報道是比利時學(xué)者VanherweghemJL、Depierreux M等，于1993年在Lancet雜志報道了兩例服用廣防己的減肥藥導(dǎo)致腎衰竭的病例，在國際上引起了強烈的反響。兩例慢性腎衰竭患者腎臟病理活檢時，顯示有明顯的腎間質(zhì)損傷，表現(xiàn)為腎間質(zhì)纖維化，追問其病史發(fā)現(xiàn)均服用過減肥藥物。后來又出現(xiàn)了一些表現(xiàn)為腎間質(zhì)纖維化的慢性腎衰竭患者，均與此藥有關(guān)。歐洲人由于遺傳及飲食因素，肥胖患者較多，不少人嘗試服用藥物減肥，這種含有芬氟拉明、安菲拉酮、波希鼠李皮、顛茄浸膏、乙酰唑胺等成分的減肥藥物自1986年開始應(yīng)用，應(yīng)用15年，直到1991年3月為止沒有發(fā)現(xiàn)任何毒副作用。

一、中草藥腎毒性原因

1.用量過大

中藥短時間大劑量使用是造成中毒引起腎損害的主要原因。如關(guān)木通 《藥典》記載用量為3～6g/d，而報道服用關(guān)木通引起腎衰的用量為30～120g (國內(nèi)吳松寒早在1964年報道2例因大劑量服用關(guān)木通導(dǎo)致急性腎衰竭，之后，陸續(xù)有個案報告)，也有報道過量服用雷公藤導(dǎo)致腎損害的。益母草引起腎衰的用量多數(shù)是60～120g，且反復(fù)多次使用。裘奇、劉志紅等用關(guān)木通水煎劑 (60g/kg·d) 給大鼠灌胃，連續(xù)給藥5天，導(dǎo)致大鼠急性腎衰竭。經(jīng)我們動物實驗表明，關(guān)木通12g/kg·d (相當于人的72g/d) 給大鼠連續(xù)7天灌胃就可以造成腎損害。

2.時間過長

一些中草藥小劑量、短時間服用毒性并不大，但連續(xù)長時間服用亦可蓄積中毒，上面提到的比利時 “中草藥毒性事件” 就是一個很好的例子，服用時間長達10個月～3年9個月之久。據(jù)中日友好醫(yī)院陳文、諶貽璞報道，58例經(jīng)病理分析確診為馬兜鈴酸腎病患者中有47例為間斷小劑量服藥，時間3個月～24年不等。

3.忽視辨證

中藥生命力在于它在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下用藥，辨證論治是中醫(yī)兩大基本特色之一。如不考慮中醫(yī)辨證施治而按西醫(yī)思維模式使用中藥或辨證不準，就會引起不良反應(yīng)。

4.自身體質(zhì)方面

不同個體對藥物的反應(yīng)也不同，在藥量方面某些藥物在法定劑量時一般不出現(xiàn)毒性，但對敏感的個體卻可以引起中毒； 體質(zhì)較弱者耐受力差，常規(guī)劑量也會出現(xiàn)毒性反應(yīng)。用藥前要詢問病人的過敏史，注意患者年齡、性別、體重，特別對孕婦、老年、兒童及過敏體質(zhì)者慎用有毒中藥。

5.藥源方面

(1) 對品種認識不夠： 中藥品種繁多，同名異物，如木通有關(guān)木通 (馬兜鈴科馬兜鈴屬)、川木通 (毛茛科鐵線蓮屬)、白木通 (木通科木通屬)，其中，關(guān)木通毒性最大，川木通毒性次之，白木通最小。目前，全國范圍內(nèi)的商品木通為關(guān)木通和川木通。東北產(chǎn)關(guān)木通供應(yīng)全國并有出口； 川木通在西南地區(qū)使用，多自產(chǎn)自銷； 四川有淮木通 (穆坪馬兜鈴Aristolochia moupinensis Fr.)； 而木通科木通商品極少，一般亦只有民間草藥店有售。謝宗萬、馬紅梅對木通進行本草考證后表明： 歷代所用木通多為木通科木通 (Akebia.)。該藥在《唐本草》及以前本草中稱通草，為木通科木通，《藥性論》 首稱木通。至宋代 《本草圖經(jīng)》認識到通草、木通有別，但不明確。《證類本草》還出現(xiàn)了解州通草，為毛茛科木通 (Clematis.)。宋以后，通草、木通混稱； 至元代《湯液本草》通草、木通分稱； 明代《本草品匯精要》 以木通為正名，但李時珍提出復(fù)古名仍稱通草； 清 《植物名實圖考》 中只記載毛茛科(Clematis.) 幾種木通如山木通、小木通、大木通等。歷代本草中未出現(xiàn)關(guān)木通的具體描述。直至近代《東北藥用植物》一書始有記載，1963年版 《中華人民共和國藥典》收錄本品至今?，F(xiàn)在，2000年 《中華人民共和國藥典》僅收載了關(guān)木通和川木通兩個品種，其中關(guān)木通為馬兜鈴科東北馬兜鈴Aristolochia manshuriensis Kom.的干燥藤莖； 川木通為毛茛科植物小木通Clematis armandiFranch.或繡球藤Clematis Montana Buch.-Ham.的干燥藤莖。造成木通品種臨床應(yīng)用歷史變遷的原因，據(jù)謝宗萬先生的意見，主要是藥材形狀和功能相類似而誤認為同物，另外，各地因地取材用藥和對藥材毒性缺乏認識可能是其中的重要原因。在我國木通科木通主產(chǎn)江浙，南方多用，且自產(chǎn)自銷，北方藥源不足； 而馬兜鈴科關(guān)木通在東北地區(qū)產(chǎn)量大，價格低，且又未認識其毒性，故在北方易推廣，以充藥源，漸至發(fā)展到全國并有出口。1954年任仁安調(diào)查后指出，我國商品木通主要是馬兜鈴科關(guān)木通。

再如防已是常用的利水消腫、祛風止痛藥，藥用防己來源較多，名稱亦混亂，其中粉防己 (漢防己) 為防己科植物粉防己的干燥根； 廣防己 (木防己) 為馬兜鈴科植物，含馬兜鈴酸成分，有可能造成腎間質(zhì)損害； 還有漢中防己為馬兜鈴科植物異葉馬兜鈴的根，亦有可能造成腎損害。比利時報道的防己就是誤將廣防己 (木防己) 為粉防己 (漢防己) 使用而致中毒。

(2) 中藥質(zhì)量不穩(wěn)定： 同一種中藥因品種、產(chǎn)地、種植、生長期、采收時間、藥用部位、運輸、貯存等不同而質(zhì)量相差懸殊，毒性也相差很多倍。中藥材大多含糖、淀粉、蛋白質(zhì)、揮發(fā)油等成分，在儲存過程中易霉變或變質(zhì)，服用這樣的藥材也易產(chǎn)生中毒導(dǎo)致腎損害。

(3) 藥源污染： 中藥種植過程中使用農(nóng)藥過多，土壤、大氣、水質(zhì)受到周圍環(huán)境污染，使中藥藥源造成污染而引起中毒。中藥有機磷殘留是影響我國中藥材出口的重要原因。

(4) 中藥真?zhèn)尾槐妫?藥物不同但形態(tài)相近的種類很多，如相思子誤認為赤小豆服用，天花粉誤作淮山藥使用。另外，部分從業(yè)人員素質(zhì)低下，以次充好、以假充真、摻假，也是中藥中毒的原因之一。

(5) 忽視中藥炮制： 炮制不僅可以減毒，還可以改變藥性提高療效。近年來忽視炮制工作，造成中藥質(zhì)量下降。炮制作用大致有以下幾種： 一是直接取出毒性部位，如苦杏仁的皮尖、馬錢子的皮毛、巴豆的皮等。二是使毒性成分分離出來，如用涼水反復(fù)浸泡將川烏、草烏中有毒成分溶于水而棄去。三是使毒性成分破壞，如附子的毒性成分烏頭堿通過煎煮可以使烏頭堿破壞，毒性減低，故附子要用熟附子。此外，甘草可解附子毒性，甘草酸對某些毒物有解毒作用并有吸附作用，《本草正》： “附子之性急，得甘草而后緩，附子之性毒，得甘草而后解?！?/p>

(6) 煎服法不當： 部分中草藥有其特殊的煎煮時間要求，如雷公藤其根芯木質(zhì)部，第一煎需煮2小時飲用，第二煎需1小時以上，若煎煮時間不夠，其毒副作用越強。

二、中醫(yī)藥學(xué)對中藥毒性的認識及毒性的相對性

中醫(yī)藥學(xué)對中藥毒性的認識有廣義和狹義之分。廣義的概念，一是藥毒泛指藥物的功能?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》 謂 “大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八”。二是指藥物的偏性。張景岳指出 “藥以治病，因毒為能，所謂毒者，以氣味之有偏也?！?狹義的毒性概念是指藥物對人體的毒副作用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》 將有毒藥物視為下品，《淮南子》 中記載 “神農(nóng)嘗百草，一日而遇七十毒”，隋朝巢元方在 《諸病源候論》 中稱 “凡藥物云有毒及其大毒者，皆能變亂，與人為害，亦能殺人”。我國歷代本草及現(xiàn)行國家藥典將部分藥物標明 “大毒、有毒、小毒”，而對一般藥物不提是否有毒，即宗此狹義的毒性概念?？梢娭嗅t(yī)學(xué)從未否認重要的毒性問題?！八帯笔侵尾〉奈镔|(zhì)，“毒” 是藥物的屬性之一。凡是藥物均有一定的生理活性，用之得當，可以調(diào)偏扶正，產(chǎn)生治療作用； 用之不當，則可動亂，產(chǎn)生毒副反應(yīng)。有毒無毒、毒性強弱是相對的。

實際上，幾乎所有的藥物都有引起機體損傷的潛力，各種藥物都有一定的安全使用劑量范圍，而超出該范圍達到中毒劑量時則成為毒物。正如毒理學(xué)實驗的奠基人Paracelsus (1493—1541) 所說： “物質(zhì)本質(zhì)并非毒物，只有在一定劑量下才變成毒物”。崔太根、王海燕等研究證實，關(guān)木通藥典法定劑量1g/kg·d (約相當于人類劑量6g/d) 予Wistar大鼠灌胃，2個月的觀察期未發(fā)現(xiàn)大鼠的腎功能、腎臟組織形態(tài)及細胞外基質(zhì)成分有明顯的不利影響。我們的實驗延長到了3個月也如此。關(guān)木通的超大劑量服用一定會表現(xiàn)出某些毒性，如國內(nèi)早期報道曾有短期 (1～10d) 大量 (25～200g/d) 服用關(guān)木通導(dǎo)致急性腎衰甚至死亡的病例。不加限定地將某藥視為有毒或無毒，并將其絕對化，既不符合客觀實際，也有違科學(xué)。一段時間以來，為了說明中藥比化學(xué)藥物的毒副作用小，使用中藥相對安全，而將中藥說成 “沒有毒副作用”甚至說中藥可以 “有病治病，無病強身” 等，既是對藥物屬性的否定，不符合實際，也于中醫(yī)理論相違背。

三、常見的腎毒性藥物

根據(jù)《全國中草藥匯編》、《中藥大辭典》、《中國藥典》及國內(nèi)外有關(guān)報道，具有腎毒性的常見中草藥主要有。

(1) 溫陽藥： 烏頭類包括川烏、草烏、附子、肉桂、蓽澄茄。

(2) 祛風濕藥： 威靈仙、大風子、臭梧桐、千年健、雷公藤、蒼耳子、木防己、尋骨風、松節(jié)、馬錢子。

(3) 逐水藥： 烏椿根皮、牽牛子、商陸、甘遂、大戟、芫花。

(4) 抗腫瘤藥： 光慈菇、斑蝥。

(5) 麻醉止痛藥： 八角楓、蟾酥、細辛、麝香。

(6) 利水藥：關(guān)木通、木防己、澤瀉。

(7) 活血藥： 益母草、水蛭。

(8) 行氣藥： 厚樸、檳榔、丁香。

(9) 驅(qū)蟲藥： 苦楝根皮、使君子。

(10) 清熱解毒藥： 土牛膝、虎杖、山豆根。

(11) 止咳平喘藥： 馬兜鈴、白果。

(12) 熄風藥： 蜈蚣、全蝎。

(13) 安神藥： 朱砂。

(14) 解表藥： 荊芥、麻黃、柴胡。

(15)瀉下藥： 番瀉葉、蘆薈。

(16) 止血藥： 側(cè)柏葉。

(17) 外用藥： 雄黃、輕粉、砒霜、拔毒膏、紅升丹、鉛丹。

(18) 中成藥： 六神丸、昆明山海棠、三黃片、中華跌打丸、安宮牛黃丸、朱砂安神丸、冠心蘇合丸。

(19) 其他： 棉酚、魚膽、膽礬、鬧羊花根、生蜂蜜。

四、中草藥腎損害的特點

(1) 尿常規(guī)： 多正?；蜉p度異常，低比重尿，尿糖異常，無菌性白細胞尿。

(2) 小管性蛋白尿： 和其他小管性疾病一樣，中藥腎損害存在低分子的小管性蛋白尿，如視黃醇結(jié)合蛋白(RBF)、白蛋白、α₁微球蛋白、β₂—MG升高。與其他原因引起的小管性蛋白尿相比，中藥腎損害的特點 (RBF)升高率最高，可作為中草藥腎損害的監(jiān)測指標。

(3) 貧血、高血壓、腎衰竭： 與腎功能損害不相平行的貧血，80%為輕度高血壓，腎功能損害主要是急性腎衰竭和漸進性腎衰竭。國內(nèi)外文獻報道以腎衰竭多見，可有急性腎衰竭和漸進性腎衰竭之分。急性腎衰竭多在較短時間 (一般一兩天至數(shù)周) 內(nèi)發(fā)生，常伴有胃腸道癥狀。如食欲不振、惡心、嘔吐，很快出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，少尿甚至無尿，部分表現(xiàn)為非少尿性腎衰。預(yù)后一般較好，及時停藥并給予支持、對癥治療，常可恢復(fù)。漸進性腎衰竭起病緩慢且隱匿，并呈進行性發(fā)展，往往數(shù)月至數(shù)年進入終末期，病變較難逆轉(zhuǎn)，常伴有與腎衰程度不符的貧血，輕度腎小管性蛋白尿。此類病人腎衰常被忽視，經(jīng)常規(guī)血液生化檢測才發(fā)現(xiàn)，此類病人較多見。歸其原因可能與用藥劑量大小和持續(xù)時間長短有關(guān)，前者多屬超大劑量短期用藥，表現(xiàn)為急性腎衰； 后者多為小劑量長期用藥，表現(xiàn)為慢性腎毒性反應(yīng)。此外中草藥腎損害可表現(xiàn)腎小管疾病，如腎小管酸中毒、Fanconi綜合征和尿崩癥等，少數(shù)患者還表現(xiàn)為腎小球腎炎。

五、中草藥腎損害發(fā)病機制

現(xiàn)有文獻并沒有明確中草藥腎損害的發(fā)病機制，根據(jù)其臨床及病理表現(xiàn)推測可能發(fā)病機制如下。

(1) 直接損傷腎小管： 很多引起腎損害的中藥是直接損害腎小管上皮細胞，腎小管上皮細胞轉(zhuǎn)分化為成纖維細胞，進而導(dǎo)致間質(zhì)纖維化； 甚至廣泛近曲小管壞死，導(dǎo)致急性腎衰竭。

(2) 直接損傷腎小球： 部分有毒中藥直接損害腎臟實質(zhì)細胞，致腎小球變性、壞死，致急性腎衰、尿毒癥，甚至死亡。這些中藥有蒼耳子、雄黃、雷公藤、牽牛子。

(3) 中藥引起全身過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)而致急性過敏性間質(zhì)性腎炎及腎衰竭。如海馬、蜈蚣、水蛭等。

(4) 中草藥毒性成分及代謝產(chǎn)物通過腎臟排泄引起腎臟腎炎樣改變、脂肪樣變性，如： 牽牛子、巴豆、檳榔、鴉膽子等。

六、正確對待中草藥腎毒性

中藥與其他藥物一樣在起到治療作用的同時也具有藥物的毒性，這是正常的，沒什么新奇，不應(yīng)該引起什么轟動。

中草藥腎毒性是可以避免的，采取以下預(yù)防措施完全可以不發(fā)生或少發(fā)生中草藥毒副作用。

(1) 加快中藥現(xiàn)代化步伐，是從根本上防范和減少中藥毒性作用的重要措施。通過中藥現(xiàn)代化實踐，建立從中藥資源、品種生產(chǎn)、炮制、飲片、保管、使用或成分提取、工藝、生產(chǎn)、質(zhì)控、非臨床和臨床安全性等標準化研究，為藥政管理部門制訂政策、法規(guī)提供技術(shù)資料。并且加強藥政部門和藥檢部門對中藥材及制劑的質(zhì)量管理，確保人體用藥的安全有效。

當前急需工作是要修訂藥典，將藥物劑量及毒性根據(jù)現(xiàn)有的研究資料進行修訂。對目前提出的具有腎毒性的常用藥物有計劃地盡快開展毒理研究，制訂安全用藥劑量及中毒量，以便指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

(2) 嚴格按照中醫(yī)理論辨證用藥、合理用藥、劑量規(guī)范化、個體化，防止長期用藥蓄積中毒。忌盲目濫用。嚴格按照中醫(yī)理論辨證用藥、合理配伍就能有效降低毒副作用。

(3) 已明確有腎毒性的品種應(yīng)取締，如關(guān)木通、廣防己等。已知有腎損害的病人盡量不用有腎損害的藥物，如必須使用應(yīng)嚴格掌握用藥量，如雷公藤。

(4) 對無腎臟疾病患者使用有腎毒性的藥物，應(yīng)嚴格掌握劑量、用藥時間，并對病人進行腎功能等監(jiān)測。

(5) 加強中草藥腎毒性的臨床和基礎(chǔ)研究，為臨床安全用藥提供科學(xué)依據(jù)。國內(nèi)外一些權(quán)威機構(gòu)將中草藥腎毒性的研究提高到一個重要地位，早期對中藥的毒副反應(yīng)提出預(yù)警性認識非常有必要，但開展中草藥毒性研究應(yīng)在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下進行。中醫(yī)藥有著一整套獨立的理論體系和研究方法，暫時不能被國際普遍承認的西醫(yī)理論和方法兼容。中藥毒性的研究必須本著中醫(yī)中藥為體、西醫(yī)學(xué)研究方法為用的原則開展工作。

中草藥腎損害是一個臨床事實，但也不能因噎廢食而忽略了中草藥在腎臟病治療中的巨大潛力和作用。只要合理用藥，正確認識，揚長避短，仍然是可以避免或?qū)⒍拘詼p到最小限度的。