2018年8月16日，我院急診搶救室接診一名77歲男性患者，該患者以“間斷胸悶，胸痛1年，加重5小時(shí)”為主訴由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)至我院?；颊呷朐呵?年，間斷在勞累時(shí)出現(xiàn)胸痛，呈悶痛，持續(xù)數(shù)分鐘，未予重視，未診治；入院前5小時(shí)，患者胸痛發(fā)作持續(xù)不緩解，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完善心電圖等相關(guān)檢查，考慮診斷“急性冠脈綜合征（ACS）”，對(duì)癥治療癥狀無(wú)緩解，建議轉(zhuǎn)入我院，入院時(shí)患者仍有胸痛伴呼吸困難。

體溫36.7℃；心率110次/分；血壓92/47 mmHg 神志清楚，急性面容，平臥位。全身皮膚溫暖，大動(dòng)脈搏動(dòng)正常，雙肺呼吸音粗，肺底可聞及濕性啰音，聽(tīng)診心率110次/分，心律齊，心音低鈍，未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦感，腹部檢查未見(jiàn)異常，雙下肢輕度凹陷性水腫。

入院心電圖示V1~V6導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段對(duì)應(yīng)性壓低。

圖1 入院心電圖

急診檢驗(yàn)心肌標(biāo)志物示肌鈣蛋白（TnT）0.218 μg/L，肌酸激酶（CK）248 IU/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）35 U/L，均增高，提示心肌細(xì)胞壞死；N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）1032 ng/L；血?dú)夥治觯簆H 7.41；PCO2 34 mmHg；PO2 92 mmHg；HCO3- 21.06 mmol/L；堿剩余（BE）3；乳酸（Lac）2.5 mmol/L，提示患者心功能不全，早期休克表現(xiàn)。

根據(jù)患者病史、入院心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查等，考慮患者初步診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性前壁心肌梗死，心功能Ⅳ級(jí)（Killip）?；颊逩RACE評(píng)分232分，系高危ACS患者，院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)＞3%。

患者入院時(shí)已存在心源性休克表現(xiàn)，病情危重，立即啟動(dòng)我院胸痛中心綠色通道，直接送至導(dǎo)管室行冠脈造影，造影結(jié)果提示：右優(yōu)勢(shì)冠脈，左主干未見(jiàn)明顯狹窄，前降支近段100%閉塞，前降支前向血流TIMI（0）級(jí)；回旋支中段彌漫性狹窄，最重處約70%，回旋支前向血流TIMI 3級(jí)；右冠狀動(dòng)脈近段彌漫性狹窄，最重處約50%，遠(yuǎn)段95%局限性狹窄，前向血流TIMI 2級(jí)。在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）支持下于前降支中遠(yuǎn)段、近段各植入一枚支架。術(shù)后患者帶IABP轉(zhuǎn)入心臟中心監(jiān)護(hù)室（CCU）。

患者已行血運(yùn)重建改善缺血，且在術(shù)中植入IABP，但術(shù)后患者仍反復(fù)出現(xiàn)胸悶、氣短。動(dòng)態(tài)復(fù)查心電圖提示前壁導(dǎo)聯(lián)ST段較前明顯回落（圖2），動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者CK在8月16日術(shù)后最高升至6189 U/L， CK-MB最高升至691.14 U/L，提示患者心肌細(xì)胞壞死數(shù)目較多，此種情況下易發(fā)生左室壁收縮運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，左室內(nèi)血液不能有效排空，導(dǎo)致心室內(nèi)壓力負(fù)荷過(guò)重而引起左室重構(gòu)。

圖2 第二次心電圖

為避免心室重構(gòu)后患者再次發(fā)生急性心力衰竭，于8月16日夜間開(kāi)始給予5%氯化鈉注射液50 ml 凍干重組人腦利鈉肽（rhBNP）0.5 mg微量泵泵入，泵速為0.01 μg/（kg·min），后根據(jù)血壓調(diào)整泵入速度，同時(shí)予以小劑量利尿劑，保持患者容量負(fù)平衡。患者胸悶、氣短癥狀于次日明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步降低心肌耗氧及交感興奮，開(kāi)始加用美托洛爾片6.25 mg，bid。8月18日復(fù)查心臟超聲提示左房左室腔增大，左室舒張末徑56 mm，射血分?jǐn)?shù)46%，左室前壁中尖段、前室間隔中尖段及心尖部心肌變薄，運(yùn)動(dòng)減弱。8月19日復(fù)查NT-proBNP升至5544 ng/L，提示患者心梗后心功能減退。

圖3  血運(yùn)重建后，各項(xiàng)指標(biāo)得到改善

患者術(shù)后血壓偏低，波動(dòng)在90~96/50~60 mmHg，未加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類(lèi)藥物。因病情相對(duì)穩(wěn)定，術(shù)后未發(fā)生胸悶、胸痛，未發(fā)生心衰、惡性心律失常等臨床表現(xiàn)，于8月22日撤除IABP，同時(shí)停用凍干rhBNP。

由于患者高齡，血栓風(fēng)險(xiǎn)及CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分均為高危，植入IABP期間持續(xù)比伐盧定微量泵泵入，同時(shí)予以雙聯(lián)抗血小板、強(qiáng)化調(diào)脂等治療。

8月24日（IABP撤除第3日）患者再次出現(xiàn)胸悶氣短不適，端坐位可緩解?；颊呔癫睿砥つw濕冷，雙肺可聞及細(xì)小濕性啰音，心率108次/分，律齊，心音低鈍，雙下肢無(wú)水腫。

判斷患者發(fā)生病情變化可能的原因：① 患者再發(fā)心肌梗死或支架內(nèi)血栓？但是患者心電圖無(wú)演變，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌酶未再次升高。② 發(fā)生機(jī)械并發(fā)癥？但是聽(tīng)診未聞及新發(fā)雜音，心臟超聲未見(jiàn)室間隔穿孔、乳頭肌功能不全、腱索斷裂等影像變化。③ 患者發(fā)生心梗后心功能不全？患者心梗后第10日，已行血運(yùn)重建，術(shù)后持續(xù)抗凝，無(wú)缺血表現(xiàn)，考慮心梗后急性心力衰竭發(fā)作可能性大，立即與患者家屬溝通，建議復(fù)查冠脈造影并植入IABP或體外膜肺氧合技術(shù)（ECMO），家屬拒絕并要求藥物保守治療。

患者血壓低，收縮壓持續(xù)低于90 mmHg，雙肺可聞及濕性啰音，全身皮膚濕冷，符合“肺淤血并低灌注”表現(xiàn)，按照急性心衰分型應(yīng)為“濕冷型”心衰?！?016歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）急慢性心力衰竭診治指南》中推薦的急性心衰處理流程顯示，對(duì)于收縮壓小于90 mmHg的心衰患者，在應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和利尿劑效果不佳情況下，可考慮加用正性肌力藥物，增加心肌收縮力的同時(shí)增加組織灌注，改善腎血流，從而增加尿量。于8月24日給予患者左西孟旦持續(xù)微量泵泵入，初始泵入速度為0.057 μg/（kg·min），在患者血壓穩(wěn)定情況下，逐漸將左西孟旦泵入速度調(diào)至0.07 μg/（kg·min），持續(xù)用藥24小時(shí)。

用藥期間，患者血壓波動(dòng)在89~95/60~65 mmHg，用藥第二日復(fù)查NT-proBNP開(kāi)始下降，患者自覺(jué)胸悶、氣短癥狀消失，夜間可平臥，尿量明顯增加，每日出入量在-1200 ml左右，血壓平穩(wěn)。

圖4  急性心衰處理流程

患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月分別在我院隨訪門(mén)診及病房隨訪，患者無(wú)心絞痛及心衰發(fā)作，目前服用藥物已調(diào)整為：阿司匹林腸溶片100 mg，qd、氯吡格雷片75 mg，qd、阿托伐他汀片20 mg，qd、依折麥布片10 mg，qd、酒石酸美托洛爾緩釋片23.75 mg，qd、沙庫(kù)巴曲纈沙坦片25 mg，bid、泮托拉唑鈉腸溶片40 mg，qd。復(fù)查心臟超聲：左房左室腔增大，左室舒張末徑55 mm，射血分?jǐn)?shù)48%，左室前壁中尖段、前室間隔中尖段及心尖部心肌變薄，運(yùn)動(dòng)減弱。

1. 心衰發(fā)作時(shí)積極查找發(fā)作誘因及基礎(chǔ)心臟疾患并處理。對(duì)年齡＜75歲，在發(fā)病36小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)休克，病變適合血管重建，并能在休克發(fā)生18小時(shí)內(nèi)完成者，應(yīng)行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），除非患者拒絕或有禁忌證和（或）不合適行有創(chuàng)治療。該患者入院時(shí)缺血明確，發(fā)病5小時(shí)，有心源性休克表現(xiàn)，早期血運(yùn)重建并給予IABP輔助治療。

2. 早期使用rhBNP，選擇性擴(kuò)張血管、利尿排鈉、拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌、抗心臟重塑、保護(hù)心肌，治療急性失代償性心力衰竭。

3. 嚴(yán)格控制出入量，每日入量≤1500 ml，負(fù)平衡約500 ml，嚴(yán)重水腫可負(fù)至1000~5000 ml，鈉攝入＜2 g/d。

4. 心衰患者出現(xiàn)低心排、低血壓和外周循環(huán)低灌注的表現(xiàn)，則需要考慮靜脈應(yīng)用正性肌力藥物（如左西孟旦），用藥前綜合評(píng)價(jià)，劑量、速度個(gè)體化，持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)。

5. 藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者臨床反應(yīng)作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。