明醫(yī)公開課

>>>第1290課<<<

“痛在心口窩，三合共四合”。這是我在幼年時代，外祖父教我背誦的一句口訣?！靶目诟C”指上腹部胃脘處，“三合”是三合湯，“四合”是四合湯。此湯以治療久痛難愈，或服其他藥不效的胃脘痛，為其特點(diǎn)，對新患的胃脘痛根據(jù)辨證論治進(jìn)行加減，也有效果。

通過40多年的臨床應(yīng)用，理解也逐漸加深，摸到了一些加減方法，成為治療胃脘痛經(jīng)常使用的方劑，常常收到良效。

主治：

長期難愈的胃脘痛，或曾服用其他治胃痛藥無效者，胃脘喜暖，痛處喜按，但又不能重按，大便或干或溏，舌苔白或薄白，脈象弦，或沉細(xì)弦，或細(xì)滑略弦，虛實(shí)寒熱癥狀夾雜并見者（包括各種慢性腎炎、胃及十二指腸球部潰瘍、胃粘膜脫垂、胃神經(jīng)官能癥、胃癌等所致的胃痛）。

方義：

本方是以良附丸、百合湯、丹參飲三個藥方組合而成，故名“三合湯”。

其中良附丸由高良姜、香附等成分組成。良姜辛熱，溫散寒。香附味辛微苦甘、性平。理氣行滯，利三焦，解六郁。二藥合用，善治寒凝氣滯胃痛。寒凝重者，重用高良姜，因氣滯而痛者，重用制香附。

百合湯由百合，烏藥組成。百合性味甘平，主入肺胃，降泄肺胃郁氣，肺氣降，胃氣和，則諸氣俱調(diào)；配以烏藥快氣宣通，疏散滯氣，溫順胃經(jīng)逆氣。二藥合用，既能清泄肺胃郁氣，又能防止百合平?jīng)鲋?，有礙中運(yùn)。再參《本經(jīng)》說百合能“補(bǔ)中益氣”，王好古說烏藥能“理元?dú)狻?。故本方更適用于日久不愈，正氣漸衰之證。

丹參飲為丹參、檀香、砂仁三藥組成。是治療心胸、胃脘疼痛的有效良方。其中丹參味苦，性微涼，活血祛瘀，通經(jīng)止痛。檀香辛溫，行氣調(diào)中，和胃行脾。三藥相合，以丹參入血分，又配以檀香、砂仁，既能活瘀滯，又能理胃氣，再兼丹參功同四物，砂仁兼益腎“理元?dú)狻?，“引諸藥歸宿丹田”，故對久久難愈，氣滯血瘀，正氣漸虛的胃脘痛，不但能夠活瘀定痛，并能養(yǎng)血、益腎、醒脾、調(diào)胃。

以上這三個藥方相合，組成三合湯則既主氣又主血，既主寒又主滯，治療心腹諸痛，既能治病，又能益人，功效比較全面。

加減法:

寒凝為主，遇寒痛重，得暖則舒，白脈緩，或沉弦，證屬胃寒盛者，可減丹參為20克，加砂仁為6克，高良姜用10克，再加吳茱萸5克、于姜5克。

兼有胸脘發(fā)悶，泛惡吐水，喜干食，不欲飲水，舌苔白膩，便溏脈濡，證屬中濕不化者，可加陳皮10克、半夏9～12克、茯苓10～15克、木香6～9克、煅瓦楞10克。

兼有右脅或兩脅脹痛或隱痛，情緒不佳則胃痛加重，喜長吁、噯氣，大便時干時軟，脈象沉弦或弦細(xì)，證屬肝郁犯胃者，輕可用高良姜，重用香附，再加柴胡9克、厚樸10克、炒川子10克、綠萼梅5克、白芍10克，把香改為9克。

兼有口苦，舌苔微黃，雖思冷飲食，但食冷物痛又加重，胃中似有灼熱感，脈略有數(shù)象，證屬標(biāo)熱本寒者，減高良姜為15克，加炒萸連6克、炒黃芩9克、千年健12克，去砂仁。

兼舌紅無苔，口干不欲飲水，飯后遲消，大便少而澀，或干燥，證屬中焦氣化不利，津不上輸者，可加知母9克、焦三仙各9克、香稻芽10克、葛根9克。

大便色黑，潛血陽性者，加白及9克、生藕節(jié)15～20克、茜草炭12克，減良姜為5克。

舌紅無苔，口干，喜稀飲食，夜間口渴，胃中有灼熱感，食欲不振，大便干澀不爽，脈象沉細(xì)數(shù)，或弦細(xì)略數(shù)，證屬胃陰不足者，可減良姜為3克，去砂仁，加沙參9克、麥冬6克、知母9克、白梅花3克。

即在上述三合湯中，再加失笑散（蒲黃6～10克、五靈脂9～12克），四個藥方合用，故名四合湯。

主治:

同三合湯，但又兼有胃脘刺痛，痛處固定，唇舌色暗或有瘀斑，或夜間痛重，脈象沉而帶澀，證屬中焦瘀血阻滯者。

方義:

在三合湯的基礎(chǔ)上，又加蒲黃活血散瘀，五靈脂行血止痛。二藥合用，再配合丹參活瘀止痛的功效增強(qiáng)，對中焦有瘀血阻絡(luò)而發(fā)生的心腹疼痛有良好療效。四方合用，既有氣藥，又有血藥，既能祛邪，又兼益人，所以對久治不愈的胃脘痛，能發(fā)揮特有的效果。

加減法:

兼有嘔血、便血者，須改用蒲黃炭、五靈脂炭，再加白及10克、生藕節(jié)20克，或藕節(jié)炭30克、三七粉2克（分沖）、伏龍肝60～100克（煎湯代水），香附也要炒黑，可去砂仁。

如無嘔血、便血，但大便黑色，潛血陽性者，也可用蒲黃炭、靈脂炭，或再加白及、烏賊骨等。其余加減，同三合湯。

張××，女，49歲，歌舞團(tuán)演員。

素有胃痛已6年，近半年來病情加重。漸漸消瘦，面色萎暗，舌苔根部較白，胃部疼痛喜按，得熱減輕，脘部發(fā)堵，腹部發(fā)脹，精神不振，全身乏力，食欲不振，二便尚調(diào)。右手脈象細(xì)弦，左手脈沉細(xì)。于10月4日在××醫(yī)院做胃鏡檢查，診斷為多發(fā)性潰瘍。

根據(jù)其疼痛已久，久病入血，并見痛處固定，腹脹脘堵，右脈細(xì)弦，診為氣滯血瘀所致的胃脘痛。再據(jù)其喜按喜暖，知兼有虛寒。治法采用溫腎調(diào)肝，行氣活瘀之法，以四合湯加味。

處方如下:

高良姜10克、香附10克、百合30克、烏藥10克、丹參30克檀香6克（后下）、砂仁5克、吳萸6克、生蒲黃9克、五靈脂9克、茯苓15克、木香6克。7～14劑。

二診（11月5日）:進(jìn)上藥后，胃已不痛，精神好轉(zhuǎn)，右手之脈已不細(xì)，弦意亦退。仍感胃部發(fā)堵，但已不發(fā)脹。再守上方，稍事變動。上方烏藥改為12克，檀香改為8克，砂仁改為6克，五靈脂改為10克，加桂枝9克、蘇梗10克。7～14劑，效可繼服。

三診（11月20日）:近日因生氣，又有胃痛，但較以前輕。改檀香為9克，桂枝改為6克，加白芍12克。7劑。11月28日住入×××醫(yī)院。自覺癥狀已消失，停中藥，等待胃鏡復(fù)查。12月5日，胃鏡檢查:10月4日所見之潰瘍，已經(jīng)愈合。不必再治療，于12月7日出院。