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張錫純的來(lái)復(fù)湯、定心湯和安魂湯

本文仍討論張錫純方劑在心系疾患（心腦血管?。┲械膽?yīng)用，以強(qiáng)調(diào)中醫(yī)中藥在治療疑難雜癥中的廣泛應(yīng)用性和不可替代性。

“來(lái)復(fù)湯”可補(bǔ)益元?dú)猓仃?yáng)救逆，斂汗固脫。治寒溫外感諸證，大病瘥后不能自復(fù)，寒熱往來(lái)，虛汗淋漓?；虻珶岵缓?，汗出而熱解，須臾又熱又汗，目睛上竄，勢(shì)危欲脫?；虼?，或怔忡，或氣虛不足以息，諸證若見一端，即宜急服。方為：山萸肉（去凈核）60克，生龍骨（搗細(xì)）、生牡蠣（搗細(xì)）各30克，生白芍18克，野臺(tái)參12克，甘草（蜜炙）6克。水煎，分2次溫服，每日1劑。方中以山萸肉為主藥，萸肉較參、術(shù)、耆更有救脫之功。萸肉之性不獨(dú)補(bǔ)肝，凡人身之陰陽(yáng)氣血將散者皆能斂之，故救脫之藥，當(dāng)以萸肉為第一。生龍骨、生牡蠣斂正氣不斂邪氣，若煅之則其性過澀，亦必于外感有礙，故生用。白芍與甘草同用，甘苦化合味近人參，合以野臺(tái)參共奏補(bǔ)益元?dú)?、回?yáng)救逆固脫之功。

“來(lái)復(fù)湯”可用于充血性心力衰竭臨床。充血性心力衰竭為各種心臟病發(fā)展到一定程度時(shí)，心臟雖有足量的前負(fù)荷，但心排血量仍不能維持人體需要的一種臨床綜合征。又稱慢性心衰。主要表現(xiàn)為倦怠、乏力、胸悶、氣短、呼吸困難、咳嗽、咯血、心悸、食欲不振、惡心嘔吐、舌質(zhì)淡、苔薄白、脈結(jié)代或細(xì)澀等，嚴(yán)重者可致昏迷。此病臨床分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭三種，左心衰竭主要是肺靜脈回流受阻引起肺瘀血所致，以呼吸困難、咳嗽、咯痰及紫紺等癥狀為主要表現(xiàn)（心腎陽(yáng)虛，氣虛血瘀，致肺循環(huán)瘀血）。右心衰竭主要是體靜脈回流受阻，引起臟器瘀血及缺氧所致，以尿量減少、右脅肋不適、食欲不振或伴有嘔惡為主要表現(xiàn)（陽(yáng)虛水泛，氣陰兩虛，致體循環(huán)瘀血）。全心衰竭是左、右心衰臨床表現(xiàn)的綜合。西醫(yī)對(duì)一般充血性心力衰竭的防治主要是休息，限制鈉鹽的攝人，應(yīng)用利尿劑、血管擴(kuò)張劑及增強(qiáng)心肌收縮力藥物和輔助循環(huán)（降低外周血管阻力）等方法。充血性心力衰竭屬于中醫(yī)“咳喘”、“水腫”、“心悸”等范疇，是氣血不足，血液運(yùn)化不暢，不能滿足人體生理功能需要的一種臨床綜合征。其主要臨床表現(xiàn)有肺氣虛和脾胃虛的癥狀。故中醫(yī)將其分為氣虛血瘀、氣陰兩虛、心腎陽(yáng)虛、陽(yáng)虛水泛、心陽(yáng)虛脫、陰陽(yáng)兩虛等證型。中醫(yī)藥在本病治療上有很大優(yōu)勢(shì)，尤其是在治療頑固性充血性心力衰竭方面療效卓著。運(yùn)用“來(lái)復(fù)湯”可以治療心陽(yáng)虛脫型充血性心力衰竭?！皝?lái)復(fù)湯加味”方：山萸肉、生龍骨、生牡蠣各30克，生白芍15克，黑附子10克，野山參、炙甘草各6克。氣虛血瘀加丹參、赤芍、川芎、青皮、黃芪；心氣陰虛加西洋參、麥冬、五味子；心腎陽(yáng)虛加肉桂；水腫明顯加茯苓、澤瀉、葶藶子、寄生。所加量可按百度、病況酌量（下同）。

門診運(yùn)用“來(lái)復(fù)湯”治療充血性心力衰竭時(shí)還可按如下加味開方：溫陽(yáng)補(bǔ)腎加淫羊藿、補(bǔ)骨脂、桑寄生；活血通脈加丹參、川芎、赤芍；活血利水加益母草、白茅根、澤蘭；強(qiáng)心瀉肺平喘加葶藶子、大力子、紫蘇子；清化熱痰加蘆根、桃仁、冬瓜仁、薏苡仁、魚腥草、蒲公英；醒神開竅加菖蒲、郁金、天竺黃；利水消脹加五苓散、五皮飲；痰熱結(jié)胸加小陷胸湯或改用陷胸湯（全瓜蔞、川黃連、法半夏、葶藶子、生大黃）。

“定心湯”可益氣養(yǎng)血，安神定志。主治心虛怔忡。方為：龍眼肉30克，酸棗仁（炒搗）、山萸肉（去凈核）各15克，柏子仁（炒搗）、生龍骨（搗細(xì)）、生牡蠣（搗細(xì)）各12克，生明乳香、生明沒藥各3克。水煎，每日1劑，分2次溫服。心因熱怔忡者，酌加生地10余克。《內(nèi)經(jīng)》謂“心藏神”，神既以心為舍宇，即以心中之氣血為保護(hù)，有時(shí)心中氣血虧損，失其保護(hù)之職，心中神明遂覺不能自主而怔忡作疾。故方中用龍眼肉以補(bǔ)心血，棗仁、柏仁以補(bǔ)心氣，更用龍骨入肝以安魂，牡蠣入肺以定魄；魂魄者心神之左輔右弼也，龍骨、牡蠣與萸肉并用，大能收斂心氣之耗散，并三焦之氣化亦可因之團(tuán)聚。特是心以行血為用，心體常有舒縮之力，心房常有起閉之機(jī)，若用藥一于補(bǔ)斂，實(shí)恐于舒縮起閉之運(yùn)動(dòng)有所妨礙，故少加乳香、沒藥之流通氣血者以調(diào)和之。其心中兼有熱用生地者，因生地既能生血以補(bǔ)虛，尤善涼血而清熱，故又宜視熱之輕重而斟酌加之也。

“定心湯”可廣泛用于心系疾患臨床。心系疾患是一個(gè)籠統(tǒng)的說(shuō)法，西醫(yī)講的心血管疾病包括充血性心力衰竭、心率失常、急慢性肺源性心臟病、心肌病、病毒性心肌炎、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病或心臟神經(jīng)官能癥等，皆屬心系疾患。此類疾病都容易出現(xiàn)心悸、氣短、胸悶、胸痛、失眠或周身乏力等表現(xiàn)，故中醫(yī)統(tǒng)冠以“心悸”、“胸痹”、“不寐”等名稱。辨證多為心之氣血兩虛，心神不寧。治宜益氣養(yǎng)血，寧心安神。可以選用“定心湯”加減運(yùn)用。“定心湯加減”方：龍眼肉18克，酸棗仁15克，柏子仁10克，丹參、山萸肉、生龍骨、生牡蠣各12克，生明乳香、生明沒藥各3克，夜寐多夢(mèng)者加石菖蒲10克、遠(yuǎn)志6克；口淡無(wú)味，不喜飲水者加茯苓、白術(shù)各15克；肢冷畏寒者加制附子、干姜各6克，炙甘草4克；頭暈乏力，腰酸不適者加枸杞子、鹿角霜各12克，狗脊、寄生各18克，川續(xù)斷24克；大便干結(jié)者加大柏子仁、酸棗仁用量。

臨證中發(fā)現(xiàn)“定心湯”治療心系疾患范圍很廣，應(yīng)用本方較之歸脾湯、四物湯之類，更具有優(yōu)勢(shì)療效。門診處方：紅參6克（另煎），丹參20克，炙甘草、桂枝、生地、遠(yuǎn)志、石菖蒲、延胡索各10克。寸冬、白芍各12克，龍眼肉、山萸肉、生龍骨、生牡蠣、柏子仁、酸棗仁各15克。臨床還可根據(jù)病情兼痰、挾瘀、兼濕、兼熱不同而靈活變通，并囑患者勿勞累，調(diào)情志，慎飲食以防宿疾復(fù)發(fā)。

“安魂湯”可補(bǔ)心安神，化痰定驚，主治心中氣血虛損，兼心下停有痰飲，致驚悸不眠。方為：龍眼肉18克，酸棗仁（炒搗）、生赭石（軋細(xì)）各12克，生龍骨（搗末）、生牡蠣（搗末）各15克，清半夏、茯苓片各9克。水煎，日1劑，分早晚2次溫服。若服1~2劑后無(wú)效者，可于服湯藥之外，臨睡時(shí)用開水送服西藥臭剝（Kalium Bromatum）0.8~1.2克，借其麻痹神經(jīng)之力，以收一時(shí)之效，俾湯劑易于為力也。痰飲停于心下，其人多驚悸不寐。心乃火，痰飲乃水也，火畏水刑，故驚悸不寐也。然痰飲停滯于心下者，多由思慮過度，其人心臟氣血恒因思慮而有所傷損。故方中用龍眼肉以補(bǔ)心血，酸棗仁以斂心氣，龍骨、牡蠣以安魂魄，半夏、茯苓以清痰飲，赭石以導(dǎo)引心陽(yáng)下潛，使之歸藏于陰，以成瞌睡之功也。

“安魂湯”適失眠臨床。失眠是精神衰弱的主要癥狀，或也是焦慮、抑郁或強(qiáng)迫癥或是內(nèi)源性抑郁癥的表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為主要是大腦皮層興奮與抑制功能失調(diào)，并且主要是抑制功能減弱，相應(yīng)地引起興奮功能增強(qiáng)所導(dǎo)致。中醫(yī)“失眠”，有入睡困難，寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒或醒后不能再寐，重則徹夜不寐。病理機(jī)制為心膽脾腎的陰陽(yáng)失調(diào)，痰熱內(nèi)擾引起心神不安所致。治法在瀉實(shí)補(bǔ)虛基礎(chǔ)上安神定志。該方適用于氣血虧虛兼心下停痰飲所致的入睡不很困難，但易在夢(mèng)中驚恐而醒，醒后難再入睡者?！鞍不隃訙p”方：龍眼肉20克，酸棗仁（炒）、生龍骨（搗碎）、生牡蠣（搗碎）各15克，茯神、清半夏各9克，遠(yuǎn)志12克。心中煩熱者加知母瀉熱除煩；心膽氣虛型加大酸棗仁、川芎以寧心安神；失眠嚴(yán)重者加五味子、合歡皮、柏子仁養(yǎng)心安神；脘悶、納呆者加陳皮、厚樸以健脾理氣化痰。

“安魂湯”治療因氣血虧虛兼心下停有痰飲導(dǎo)致的失眠的門診處方：龍眼肉18克，生龍骨、生牡蠣各15克，法半夏、茯苓各9克，酸棗仁、生赭石各12克。若小兒夜睡不寧，多為飲食積滯，稍加蟬衣、鉤藤等平肝鎮(zhèn)靜即可。

以上各方可舉一反三，在臨證或自診中可大膽應(yīng)用。