針灸取穴、針刺手法以及針刺順序是針灸處方中的重要組成部分。在臨床中，同樣的疾病采用同樣的腧穴組方，不同的醫(yī)師治療后療效卻可能差之千里，此種原因固然與取穴的精準(zhǔn)性、施術(shù)者手法的精當(dāng)性密切相關(guān)，但是針刺的順序問(wèn)題同樣發(fā)揮著不可忽視的重要作用。

針灸施術(shù)先上后下、先陽(yáng)后陰是其一般規(guī)律，但在很多情況下并非如此。人體所患之疾，病位有在表在里之分，病勢(shì)有標(biāo)本緩急之差，病性有虛實(shí)寒熱之別，當(dāng)諸癥錯(cuò)雜之時(shí)，辨證必別先后，抓住主要矛盾才能各個(gè)擊破，此時(shí)，針刺的順序就必然要發(fā)生相應(yīng)的調(diào)整。

人體的經(jīng)脈氣血都有一定的循行方向，手三陽(yáng)經(jīng)從手走頭，手三陰經(jīng)從胸走手，足三陽(yáng)經(jīng)從頭走足，足三陰經(jīng)從足走胸。人體的疾病不論外感抑或內(nèi)傷，其傳變都要遵循一定的途徑逐步發(fā)展和演變，既然疾病的傳變有規(guī)律可循，則治療同樣要遵照一定的規(guī)律。

在中國(guó)古代醫(yī)籍中，關(guān)于針刺順序問(wèn)題一直都不乏記載?！鹅`樞·五色》云：“病生于內(nèi)者，先治其陰，后治其陽(yáng)，反者益甚。其病生于陽(yáng)者，先治其外，后治其內(nèi)，反者益甚?！?/strong>《靈樞·厥病》云：“厥頭痛，貞貞頭重而痛，瀉頭上五行行五，先取手少陰，后取足少陰。”，《靈樞·周痹》云：“痛從上下者，先刺其下以過(guò)之，后刺其上以脫之。痛從下上者，先刺其上以過(guò)之，后刺其下以脫之。”

張善忱等編著的《內(nèi)經(jīng)針灸類(lèi)方與臨床講稿》曾記載有這樣一則案例：“治一急性胃痛患者，取內(nèi)關(guān)、中脘、足三里，并依此順序施術(shù)，頃刻病減痛止，但在留針過(guò)程中，給予行針時(shí)，其順序恰與其反，結(jié)果其病又作，后又復(fù)施術(shù)如前，才告痛止?！比绱瞬±坏貌灰鹋R床醫(yī)者的深思。

以下總結(jié)符文彬教授的臨床經(jīng)驗(yàn)。

針灸處方有主穴和配穴之分，一般來(lái)說(shuō)，針刺順序應(yīng)當(dāng)是先針主穴，后針配穴。所謂主穴是指針對(duì)患者主訴、主癥依據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證、臟腑辨證或經(jīng)驗(yàn)取穴等選取的腧穴。所謂配穴是指為加強(qiáng)主穴作用，或者針對(duì)次要癥狀選取的腧穴。主穴作為針灸處方的重要組成部分就像中藥處方中的君藥一般，對(duì)疾病起主要治療作用，因此，針刺過(guò)程中必須體現(xiàn)主穴的主導(dǎo)地位，先行針刺主穴，然后再針刺配穴。

符老師臨床喜用八脈交會(huì)穴治療各類(lèi)疾患。八脈交會(huì)穴首見(jiàn)于宋子華的《流經(jīng)八穴》，后被竇漢卿收于《針經(jīng)指南》一書(shū)中，該書(shū)對(duì)八穴的主癥進(jìn)行了詳細(xì)描述，并明確指出八穴在本穴主治病癥中應(yīng)當(dāng)作為主穴，先行針刺，后取其相對(duì)應(yīng)的腧穴以合之。如“公孫穴。主治二十七證。九種心痛(心、胃)。痰膈涎悶(心、胃)?！霞∽C，公孫悉主之。先取公孫，后取內(nèi)關(guān)?！奔垂珜O穴可以主治27種癥狀，例如九種心痛中的胃心痛，因于胃失和降，痰涎壅阻導(dǎo)致的心胸滿(mǎn)悶等均當(dāng)先針刺公孫穴后取其相應(yīng)配穴內(nèi)關(guān)來(lái)治療。

相反，“內(nèi)關(guān)二穴，主治二十五證：中滿(mǎn)不快(心胃)，傷寒不解(心主)，……上件病證，內(nèi)關(guān)悉主之。先取內(nèi)關(guān)，后取內(nèi)關(guān)公孫。”即內(nèi)關(guān)穴主治25種病癥，例如因心胃不和導(dǎo)致的中滿(mǎn)，傷寒病在心包經(jīng)等均當(dāng)先取內(nèi)關(guān)穴后取公孫穴。以上八脈交會(huì)穴的應(yīng)用條文就是對(duì)先針主穴后針配穴的有力佐證。

《素問(wèn)·至真要大論》云：“從內(nèi)之外者調(diào)其內(nèi)；從外之內(nèi)者治其外；從內(nèi)之外而盛于外者，先調(diào)其內(nèi)而后治其外；從外之內(nèi)而盛于內(nèi)者，先治其外，而后調(diào)其內(nèi)；中外不相及，則治主病?！?/p>

《靈樞·五色》云:“病生于內(nèi)者，先治其陰，后治其陽(yáng)。”此法適用于慢性疾患病勢(shì)相對(duì)緩和需標(biāo)本兼治者。此時(shí)，治本為主，治標(biāo)為次，針刺宜先本后標(biāo)。如胃痛由肝氣犯胃引起者，病本于肝，當(dāng)先治肝后治胃，穴取太沖、足三里，宜先針太沖，滋肝陰，瀉肝火，后針三里平降胃氣，養(yǎng)胃護(hù)胃，出針時(shí)，則恰好相反，先取三里，后取太沖，以防病邪乘虛而入致使疾病復(fù)作。

本法尤其適用于痹證，《靈樞·周痹》云：“痛從上下者，先刺其下以過(guò)之，后刺其上以脫之。痛從下上者，先刺其上以過(guò)之，后刺其下以脫之。”即先針刺痛處以控制病情，后針病所從生處以釜底抽薪。臨床風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎頗似《靈樞經(jīng)》中記載的“周痹”的概念，三者都具有病位游走不定的共同特點(diǎn)，因此，針刺方法可以大致遵循“周痹”的治療順序，即先針刺局部以緩解疼痛，后針刺病發(fā)部位以治本。

此種方法源自古人治未病中“既病防變”的思想，《金匱要略》云:“夫治未病者，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！薄秱摗吩?“太陽(yáng)病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者，針足陽(yáng)明，使經(jīng)不傳則愈?！奔聪葦嘟^疾病傳變的后路，然后集中優(yōu)勢(shì)力量一舉破除。本方法適用于兩種情況，一是邪氣亢盛，同時(shí)伴有正氣虧虛或相對(duì)不足；二是余邪尚存，正氣未復(fù)。

升清是降濁的前提，有升才能有降，清氣不升，則濁陰不降。符老師臨床治療焦慮、抑郁等精神類(lèi)疾患喜用百會(huì)、印堂二穴，除因二穴均位于腦部，均有通督調(diào)神、寧心益智的作用之外，尚因?yàn)槎ńY(jié)合具有升清降濁的重要作用。百會(huì)又名三陽(yáng)五會(huì)，位居巔頂，乃督脈經(jīng)大穴，又為多脈聚會(huì)之所，針刺百會(huì)可以升陽(yáng)舉陷、平肝降逆，然以升清作用更為突出。印堂為經(jīng)外奇穴，位于兩眉之間任脈循行線(xiàn)上。

《靈樞·五色》云：“潤(rùn)中者，肺也。”故印堂穴應(yīng)肺。肺五行屬金，主肅殺，應(yīng)秋氣，宣發(fā)肅降功能中以肅降為主，中醫(yī)認(rèn)為，“肺氣降于右”，故針刺印堂功能降濁。針刺百會(huì)、印堂兩穴，則既能升清又可降濁，保證了人體氣機(jī)的升降協(xié)調(diào)有序，則百病不生。

此外，靈龜八法、子午流注等時(shí)間醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，也是針刺順序先后有別的重要依據(jù)。當(dāng)然臨床中還需視具體病種、病情、病位、病勢(shì)及腧穴主治功能等的不同，具體問(wèn)題具體分析。