別濤1，閻兆君2+ (1．山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，山東濟(jì)南250011；2．山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南250014)

兒童抽動癥，中醫(yī)多將其歸屬于慢驚風(fēng)的范疇。如《小兒藥證直訣·肝有風(fēng)甚》中記載：''凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動而上于頭目，目屬肝，肝風(fēng)人于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，兒不能任，故目連刳也。”目前對本病的病因病機(jī)尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識，本文通過閱讀并整理
臨床各醫(yī)家治療本病的臨床經(jīng)驗介紹，以期為臨床辨治本病，提供指導(dǎo)與幫助。

各家論述

1．1從“五臟”論治

馬丙祥n引基于《小兒藥證直訣·肝有風(fēng)》“目連剞不搐，得心熱則搐；治肝瀉青丸、治心導(dǎo)赤散主之”的記載，認(rèn)為本病的發(fā)生與五臟皆有關(guān)系。其中以肝、脾為主，也與肺心腎密切相關(guān)。病機(jī)關(guān)鍵為土虛木旺，脾虛痰聚。肝腎陰虛，水不涵木；或外邪侵襲，肺失宣降，肺金無法制約肝木；或脾運失司，停津為痰，痰隨氣升，阻塞清竅；或心肝火旺，煉津為痰，痰火化風(fēng)上擾，皆可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)穢語、喉部發(fā)聲、不自主抽動的癥狀。根據(jù)臨床癥狀將運動性抽動分為風(fēng)邪犯肺，肝亢風(fēng)動，痰熱動風(fēng)，脾虛肝旺，腎精不足、陽亢風(fēng)動，瘀血內(nèi)阻，陰虛火旺等證型。將發(fā)聲性抽動分為風(fēng)邪犯肺，脾虛痰聚，痰熱風(fēng)動，脾虛肝旺，痰濁阻滯，肺腎陰虛、痰瘀互結(jié)等證型。用藥上使用龍骨、牡蠣平肝潛陽治其標(biāo)，配伍熟地黃、當(dāng)歸、白芍滋陰養(yǎng)血治其本，從而達(dá)到陰陽調(diào)和的目的。肝木太過，則會克犯脾土，故用藥上還需配伍具有
健脾益氣的炒白術(shù)、陳皮、清半夏、黨參等扶土抑木。此外當(dāng)眨眼為主要表現(xiàn)時，側(cè)重于使用具有清肝明目、平抑肝陽功效桑葉、菊花，配伍谷精草、夏枯草清瀉肝熱，明目退翳；當(dāng)主要表現(xiàn)為吸鼻、清嗓時，用藥上偏于使用具有宣通鼻竅，疏散風(fēng)邪的白芷、木筆花。

楊、江【3認(rèn)為五臟的異常都可以引發(fā)抽動的癥狀。本病的主證為風(fēng)、驚、動。病機(jī)變化以肝風(fēng)為主，同時也與心陰不足、心神被擾，脾土失運、四肢失常，肺金失宣、不克肝木，腎水不足、不涵肝木有關(guān)。用藥上兼顧五臟：從心則多用焦梔子、淡竹葉、車前子清瀉心火；從肝則多用天麻、鉤藤、熟地、山茱萸平肝陽、補(bǔ)腎陰，標(biāo)本兼治；從脾則多用太子參、炒白術(shù)、茯苓、柴胡培脾土，平肝木；從肺則多用麻黃、石膏、炒杏仁、白芍疏散風(fēng)邪，佐金平木；從腎則多用北沙參、阿膠、麥冬、熟地黃等固本培元。

賈慧等n3認(rèn)為本病的發(fā)生為五臟同病。本病最主要的病理變化為肝陽化風(fēng)，治療上以清瀉肝火、平息肝風(fēng)、滋陰潛陽為主要原則，同時還需兼顧清宣肺氣、抑木扶土、清瀉心火、滋腎涵肝。用藥上，當(dāng)以眨眼、擠眉等癥狀為主時，選用瀉青丸加減；出現(xiàn)鼻塞、清嗓、吸鼻等癥狀時，選用瀉白散合銀翹散加減，清宣肺氣；當(dāng)噘嘴、口角抽動時作時止，頻率不高時，選用建中湯合白術(shù)散加減培土抑木；當(dāng)以穢語、煩躁不安、抽搐次頻為表現(xiàn)時，選用黃連湯合導(dǎo)赤散清瀉心火；當(dāng)出現(xiàn)心神渙散、注意力不易集中、抽動動作僵硬時，選用八位地黃丸加阿膠、雞子黃等滋水涵木。

劉玉書¨1認(rèn)為本病的發(fā)病為先天不足，后天受邪誘發(fā)，痰邪蒙蔽清竅，神機(jī)不明。關(guān)鍵在于痰、火、風(fēng)，與五臟皆有關(guān)系。小兒先天不足，脾腎常虛，易聚津為痰，陽盛化風(fēng)，在受到情志或外邪的誘發(fā)下，引動體內(nèi)的風(fēng)、痰、火邪，合而上攻清竅，使得心神受擾，神機(jī)不運，進(jìn)而引發(fā)肢體四肢抽動。本病的治療當(dāng)以健腦開竅，寧心豁痰，暢運神機(jī)為原則。用藥上選用龜甲、龍骨、牡蠣平肝潛陽；天麻、鉤藤平抑肝陽；肝喜條達(dá)，故配伍郁金疏肝解郁，防止抑制太過；石菖蒲、遠(yuǎn)志豁痰開竅。

成肇仁¨3提出，本病的病位在心肝，病機(jī)與五臟相關(guān)。肺不足則易感受外邪，脾不足則易生痰，腎不足則易虛而生風(fēng)，心肝有余則易陽亢生風(fēng)，外風(fēng)來襲，引動內(nèi)風(fēng)，風(fēng)、痰、火相合，共同引發(fā)本病。治療上治肝為本，急則鎮(zhèn)肝，緩則柔肝，同時兼顧健脾。用藥上，急性期選用
牡蠣、龍骨等礦石類藥物息風(fēng)潛陽；緩解期選用龜板、鱉甲、白芍等滋腎陰抑肝陽；此外，在病程的整個階段均需配伍谷芽、山楂、陳皮等運脾消食的藥物。

馬融"1認(rèn)為本病的與五臟有關(guān)，但以肝為主。治療上，采用三焦分治的原則?；純阂灶^面部抽動為主要表現(xiàn)時，病位主要在上焦，治療以治肺為主，采用佐金平木，清宣疏散的方法。患兒抽動主要集中在四肢、腹部時，病位主要在中焦，治療以調(diào)脾為主，采用抑木扶土的方法。當(dāng)患兒同時出現(xiàn)運動和發(fā)聲抽動，并合并注意力缺陷時，病位主要在下焦，治療以治腎為主，采用滋水涵木的方法。用藥上，偏于上焦者，選用銀花、連翹、薄荷、紫蘇葉、菊花、辛夷、蒼耳子等藥物清宣發(fā)散，疏通肺竅；偏于中焦者，選用竹茹、桔梗、陳皮、清半夏、枳殼、天麻、鉤藤等藥物平肝陽，健脾土；偏于下焦者，選用熟地黃、當(dāng)歸、川芎、地龍、酒萸肉等藥物息肝風(fēng)，培腎元。

俞景茂¨1認(rèn)為本病的發(fā)病與先天體質(zhì)的異常和后天感受外邪、情志變化失常的共同作用有關(guān)。本病的病位在五臟，其中以肝為中心，與肺脾腎均有聯(lián)系。病理性質(zhì)為虛實夾雜。治療上以平肝止痙，調(diào)和陰陽為主，同時兼顧健運脾胃。用藥上喜用具有滋陰功效的熟地黃、制首烏、酒萸肉等補(bǔ)益肝腎陰血，同時配伍具有平肝潛陽功效的龍骨、石決明和具有平抑肝陽功效的天麻、鉤藤、刺蒺藜等抑制過度亢盛的肝陽，從而達(dá)到陰陽調(diào)和的作用。在治療本病時，大量滋陰藥物的使用，會加重脾胃運化負(fù)擔(dān)。故還需配伍使用如麩炒白術(shù)、茯苓、陳皮、山楂、雞內(nèi)金等健運脾胃，消食化積的藥物。

1．2從“風(fēng)”、“火”、“痰”論治

宣桂琪陽圳認(rèn)為本病與“食積痰滯”有關(guān)。小兒生理上具有脾常不足的特點，飲食不節(jié)，過食肥甘，致脾失健運，則水濕不運，停聚為痰，濕痰相搏上蒙心神，則表現(xiàn)出擠眼、皺眉、發(fā)聲等癥狀。治療上以消食化積、平肝息風(fēng)為原則。根據(jù)臨床癥狀的不同分為風(fēng)邪留戀、引動內(nèi)風(fēng)，肺腎陰虛、心肝火旺，心脾不足、肺脾生痰等證型。用藥上，伴有呼吸道感染癥狀時，選用平抑肝陽的白芍、石決明、天麻，配伍板藍(lán)根、金銀花、膽南星疏散外風(fēng)；偏于心肝火旺時，選用地龍、蜈蚣、全蝎息風(fēng)止痙，配伍阿膠、鱉甲、龜甲養(yǎng)血育陰；偏于脾虛痰盛時，選用石菖蒲、姜半夏、枳殼、葛根健脾、行氣、化痰、開竅。

閔偉福¨1 3認(rèn)為本病與風(fēng)火痰濕瘀有關(guān)，根據(jù)臨床癥狀的不同，將其分為肝陽上亢、心脾兩虛、陰虛風(fēng)動等證型。脾虛失運，津停為痰，或肝火化風(fēng)，灼津為痰，痰阻氣滯，氣阻血瘀，痰瘀互結(jié)，四肢肌肉失養(yǎng)，發(fā)為抽動。用藥上，偏于肝者，選用僵蠶、蜈蚣、地龍等蟲類藥通絡(luò)息風(fēng)，配伍合歡皮、當(dāng)歸、夜交藤養(yǎng)血安神；偏于脾者，選用陳皮、姜半夏、木香、砂仁、山藥、蓮子心行氣運脾。郭延昭等¨21根據(jù)《內(nèi)經(jīng)·素問》中“風(fēng)勝則動”，“傷于風(fēng)者，上先受之”，“火之精為神”的記載，認(rèn)為本病的病機(jī)關(guān)鍵為外風(fēng)侵襲，引動內(nèi)風(fēng)，或內(nèi)虛風(fēng)動，心火亢盛。lJxJL#b感風(fēng)邪，傷及肝木，則出現(xiàn)以眨眼、犟鼻等頭面部抽動為早期表現(xiàn)的癥狀。治療上以柔肝息風(fēng)，清瀉心火。用藥上選用龍膽草、刺蒺藜清瀉肝火，焦梔子清泄三焦，黃連、淡竹葉清心火，酸棗仁、茯神養(yǎng)心神，鉤藤、石決明平肝息風(fēng)，酒大黃以瀉代清、引熱下行，當(dāng)歸、熟地黃、白芍養(yǎng)血柔肝。張驃¨列認(rèn)為先天稟賦不足，后天五志太過化火是本病的關(guān)鍵病因。本病的病機(jī)為水不涵木，陽亢風(fēng)動。治療上以滋水涵木，豁痰息風(fēng)為原則。用藥上，選用滋陰涼血的生地黃配伍柔肝養(yǎng)血的白芍，肝腎同治，兼能清瀉肝熱；天麻、鉤藤配伍僵蠶、地龍等蟲類藥清熱瀉肝，搜風(fēng)通絡(luò)；配伍郁金入氣分疏肝解郁防止肝氣被過度抑制，人血分活血涼血、清心安神。

1．3從心、肝、脾論治

韓新民n¨5將本病分為虛證與實證治療。實證病位在肝，與心脾相關(guān)，病機(jī)為風(fēng)動痰擾。虛證以肝腎陰虛為本，風(fēng)痰上擾為標(biāo)。病機(jī)為陰虛陽盛。小兒肝常有余，失于疏泄，肝郁化火，灼津化痰；或外邪犯肺，失于治節(jié)，津停為痰；或脾運失司，水濕不化，聚津為痰；或腎陽受損，失于氣化，水?；?，風(fēng)動痰擾則發(fā)為本病。用藥上，選用石莒蒲化痰開竅，天竺黃、膽南星滌痰息風(fēng)，菊花、天麻、鉤藤平肝抑陽，制遠(yuǎn)志祛脾痰、寧心神、定腎志，蟬蛻、蜈蚣清肝熱、散肝風(fēng)，礞石鎮(zhèn)肝止痙、行氣豁痰。史正剛n61認(rèn)為本病多與心肝密切相關(guān)，病理變化以風(fēng)、火、痰為主。痰火引動肝風(fēng)，上擾心神為主要病機(jī)。治療上以清熱化痰、息風(fēng)止痙、安神定驚為原則，同時兼顧脾虛肝旺、氣虛痰聚等變化。用藥上，以菖蒲郁金湯加減，兼脾虛者，加麩炒白術(shù)、炒薏苡仁、炒山藥等健運脾胃；兼氣虛者，加生白術(shù)、浮小麥益氣斂汗；兼痰濁者，加瓜蔞、貝母、炒紫蘇子、姜半夏滌痰開竅；兼肝旺者，加代赭石鎮(zhèn)肝息風(fēng)，夏枯草、鉤藤涼肝息風(fēng)。張滌¨7 3將本病分為實證、虛實夾雜、虛證三種證型，實證以肝陽上亢為主要特點，虛實夾雜主要為脾虛肝旺，虛證為陰虛風(fēng)動。治療上，實證當(dāng)平肝潛陽，息風(fēng)止痙；虛實夾雜則健脾化痰，息風(fēng)止痙；虛證當(dāng)抑木扶土，滋水涵木，柔肝息風(fēng)。用藥上，偏于肝陽上亢者，選用牛膝、僵蠶、天麻平息內(nèi)風(fēng)，配伍蔓荊子、重樓、菊花疏散外風(fēng)；偏于脾虛肝旺者，選用炒薏苡仁、炒白術(shù)、木瓜、陳皮運脾扶脾，配伍牛膝、全蝎、刺蒺藜平肝抑肝；偏于陰虛者，選用白芍、百合、天冬等滋陰潛陽，配伍牡蠣、全蝎鎮(zhèn)肝息風(fēng)。

1.4從肺、肝、腎論治

張澍181根據(jù)抽動癥臨床主癥的不同，提出頭面部抽動肝肺同治，治肺為主，宜疏散外風(fēng)，平息內(nèi)風(fēng)。四肢抽動治肝為本，治宜滋腎養(yǎng)肝，平肝潛陽，以達(dá)到陰平陽秘。穢語應(yīng)清熱豁痰，治宜清化熱痰，平肝息風(fēng)。用藥上，偏于面部癥狀者，選用板藍(lán)根、玄參、山豆根、木瓜、
伸筋草等清熱利咽、瀉火解毒、舒筋活絡(luò)；偏于肢體抽動者，選用柴胡、黃芩、半夏和解少陽，龍膽草、焦梔子、夏枯草清肝瀉火，酒萸肉、白芍、龜甲、鱉甲育陰潛陽；偏于穢語多動者，選用半夏、陳皮健脾祛痰，瓜萎、枳實行氣化痰，黃連、黃芩、竹茹、膽南星清熱、息風(fēng)、豁痰。陳文霞等n"將抽動癥分為三期辯證治療。前期伴有表證，感受外邪，觸動內(nèi)風(fēng)，內(nèi)外合邪，病因在于風(fēng)，病位在肺衛(wèi)，治療上以治肺為主，同時兼顧治肝。中期病理變化主要為外風(fēng)內(nèi)伏，引動肝風(fēng)，病位在少陽膽木，也與心肝相關(guān)，治療上以治肝膽為重心，同時兼顧心臟。后期疾病由實轉(zhuǎn)虛，久病損及腎陰腎陽，病理變化以心脾腎虛，陰虛生風(fēng)為主，病位主要在腎，也與心脾相關(guān)。治療上以心腎同治，兼顧實脾。用藥上，初期治肺，選用辛夷、白芷宣通鼻竅，菊花、夏枯草清瀉肝熱，射干、虎杖祛痰利咽，膽南星、郁金、石莒蒲化痰、息風(fēng)、開竅；中期治肝，選用桑葉、菊花清肝明目，天麻、石決明鎮(zhèn)肝息風(fēng)，當(dāng)歸、川芎、白芍養(yǎng)血、柔筋、息風(fēng)、止痙；后期治腎，選用制遠(yuǎn)志、五味子寧心定志、養(yǎng)血安神，熟地黃、當(dāng)歸、白芍滋水涵木。

劉弼臣心們提出本病的發(fā)病規(guī)律為“外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)”。外邪侵犯，首先犯肺，患兒在抽動癥的發(fā)病期間常伴有咳嗽、流涕、鼻塞等肺衛(wèi)證的表現(xiàn)，同時抽動癥狀也因感受外邪而加重。患兒在發(fā)病過程中，臨床癥狀具有多變性，不斷的有新的抽動動作出現(xiàn)，這與“肝喜條達(dá)”、“風(fēng)
善行數(shù)變”的特點相符。治療上，常選用辛夷、蒼耳子、菊花、天麻、鉤藤、石菖蒲、郁金、半夏、全蝎、蜈蚣等藥物。

1．5從肝筋論治

高樹彬心¨認(rèn)為本病屬于“經(jīng)筋病”的范疇。氣血不通、筋脈失和是本病的基本病機(jī)。風(fēng)邪傷及筋脈，氣血運行不暢，筋脈失于柔和，出現(xiàn)牽引、拘攣、轉(zhuǎn)筋而引發(fā)眨眼、皺眉、點頭等抽動癥狀。治療以平肝息風(fēng)，養(yǎng)血柔筋為原則。用藥上，選用赤芍清瀉肝熱，配伍白芍柔肝止痙；當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血，配伍川芎行氣活血，補(bǔ)而不滯；久病人絡(luò)，配伍全蝎、僵蠶通絡(luò)搜風(fēng)；桂枝、烏梅、木瓜通經(jīng)脈、斂肝陰、舒肝筋。
王中琳心21認(rèn)為本病的病機(jī)為肝筋失養(yǎng)。肝經(jīng)熱盛，灼傷津液，耗傷陰血，筋脈失于充養(yǎng)，則其無法正常的收縮和舒張，患兒就表現(xiàn)出多種抽動癥狀。治療上以平肝息風(fēng)，養(yǎng)血柔筋為原則。用藥上選用羚羊角、鉤藤息風(fēng)止痙，蟬蛻、蚤休疏風(fēng)散熱，桑葉、菊花清肝瀉熱，麥冬、
石斛滋陰潛陽，生地黃、白芍養(yǎng)血柔筋，川I貝母、姜竹茹清肺化痰。

1．6從營衛(wèi)論治

王歡等n糾提出本病從營衛(wèi)論治。營衛(wèi)出于中焦，小兒脾常不足，運化匱乏，則脾營不足，肺衛(wèi)不固。邪氣外侵，乘虛而人，入里耗傷營氣，則氣血不和，筋脈失于潤養(yǎng)，隨即出現(xiàn)眨眼、皺眉、晃頭等癥狀。本病初期，兼有表證，治宜疏散外邪，調(diào)和營衛(wèi)。中期以和解為主，治宜
疏利樞機(jī)，和解營衛(wèi)。后期以肝。腎虧損為主要變化，治宜滋水涵木，平肝潛陽。用藥上，選用桂枝通陽祛風(fēng)，白芍?jǐn)筷幒蜖I，調(diào)和營衛(wèi)；白術(shù)健脾柔肝；配伍黃芩、黃連、焦梔子清瀉少陽；佐以甘草、大棗酸甘和營，辛甘實衛(wèi)。

1．7從氣郁論治

甘璐n41認(rèn)為本病的發(fā)生與患兒特殊的氣郁體質(zhì)相關(guān)。,'bJL形氣未充，體稟少陽，受到家庭或環(huán)境因素的影響，容易導(dǎo)致情志失于疏泄，進(jìn)而出現(xiàn)氣郁。氣郁久而化火，灼傷陰液，精血不足，不能濡養(yǎng)筋脈，則易化風(fēng)抽動，出現(xiàn)搖頭、皺鼻、擠眼等癥狀。本病的治療以疏肝行氣解郁為主，同時兼顧清熱豁痰、化瘀活血、祛濕導(dǎo)滯。用藥上，選用柴胡疏肝、行氣、解郁，白芍配當(dāng)歸養(yǎng)血、柔肝、止痙，炒白術(shù)、茯苓健運脾胃、培土抑木，薄荷配柴胡散邪解郁。

1．8從膽論治

馮海音等心5 1認(rèn)為本病的病位在少陽膽木，病理基礎(chǔ)為膽氣損傷。小兒體稟少陽，臟腑未全，容易受到驚嚇，損傷膽氣，出抽動癥狀加重的表現(xiàn)?！笆慌K取決于膽”，膽氣虛弱，傳及肝臟，則肝不安，引動內(nèi)風(fēng)；傳及于肺，則肺魄不寧，伴有穢語；傳及于心，及神明受擾，伴有夜驚、焦慮等癥狀；傳及于腎，則腎志受損，伴有多汗、遺尿等癥狀；傳及于脾，則脾意不足，伴有乏力、消瘦等癥狀。用藥上，選用姜竹茹、姜半夏化痰、止嘔、除煩；枳實行氣，氣化則痰消；陳皮配茯苓行氣、滲濕、健脾；鉤藤、僵蠶平抑肝陽；菊花、密蒙花清瀉肝熱；郁金、石菖蒲開竅滌痰；黃連、焦梔子、淡豆豉清心除煩。

2結(jié)語

綜上所述，兒童時期抽動癥的病因病機(jī)與先天因素和后天因素都有一定的關(guān)系。病機(jī)演變上與風(fēng)、火、痰、瘀、虛相關(guān)，病變臟腑與五臟相關(guān)，但以肝腎為中心。治療上，以治肝腎為主，同時兼顧心脾肺，并根據(jù)疾病所處的不同階段或臨床癥狀的偏重不同，分別使用疏風(fēng)散邪，清熱解痙，實脾化痰，平抑肝風(fēng)，滋水涵木的治療方法。本文通過整理醫(yī)家治療本病的臨床經(jīng)驗，為臨證治療兒童抽動癥提供了新的辨證與用藥思路，對臨床具有一定的指導(dǎo)意義。