?         東?？h人民醫(yī)院骨科    鮑宜周

        緩解型血清陰性對(duì)稱性滑膜炎伴凹陷水腫綜合征（RS3PE綜合征）是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特殊類型表現(xiàn)，臨床少見，易誤診，1985年首先由McCarty報(bào)道10例，以后報(bào)道逐漸增多。其特點(diǎn)為急性起病的對(duì)稱性、手背凹陷性水腫、腕關(guān)節(jié)滑膜炎及手指屈肌腱鞘炎，類風(fēng)濕因子陰性，基本病理改變?yōu)榛ぱ准笆种盖‰烨恃诪槠滹@著特點(diǎn)，被認(rèn)為是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特殊亞型。

     （一） 臨床特點(diǎn)：按照McCarty和大多數(shù)專家的描述，其臨床特點(diǎn)總結(jié)如下：

    ①老年起病，多見于50歲以上中老人，男：女比例為2-3：1；

    ②急性發(fā)作，起病急，癥狀在1小時(shí)至幾天內(nèi)達(dá)到高峰，患者甚至可準(zhǔn)確說出發(fā)作的日期和時(shí)間；

    ③典型表現(xiàn)為對(duì)稱性周圍關(guān)節(jié)的急性滑膜炎癥，尤其是腕關(guān)節(jié)、手掌屈肌腱鞘炎及手小關(guān)節(jié)炎癥，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的疼痛和僵硬，手足關(guān)節(jié)受累后，在指趾肌腱背側(cè)出現(xiàn)彌漫性凹陷性水腫，使雙手呈現(xiàn)“拳擊手套樣”外觀，雙側(cè)踝部及小腿也可出現(xiàn)彌漫性凹陷性水腫，可以上下肢同時(shí)出現(xiàn)，少數(shù)僅有下肢水腫；幾乎可累及所有外周關(guān)節(jié)，尤其是腕關(guān)節(jié)手掌屈肌腱鞘及手小關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)及肩胛帶也常受累，很少累及髖關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)受累頻率高低依次為掌指關(guān)節(jié)、近節(jié)指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)。疼痛一般以夜間為主，活動(dòng)后有所緩解，伴晨僵，偶有輕偏癱，部分患者雙手顯著的屈肌腱炎癥，因而產(chǎn)生腕管綜合征。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)偶有低熱、乏力、消瘦、食欲不振等非特異征象。

      ④屬持續(xù)性良性疾病，可自限性消失，無骨侵蝕、殘余畸形或其他形式的關(guān)節(jié)損害，關(guān)節(jié)炎伴肢端可凹性水腫在6～18個(gè)月內(nèi)緩解。

      ⑤多數(shù)患者RF和ANA陰性，血沉和C反應(yīng)蛋白明顯升高，59%HLA-7陽(yáng)性；絕大部分患者血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，部分血紅蛋白降低。關(guān)節(jié)穿刺液呈炎癥表現(xiàn)；X片檢查無骨質(zhì)炎癥或骨質(zhì)侵蝕改變；

      ⑥小劑量糖皮質(zhì)激素治療有良效；

      ⑦病情緩解后不再?gòu)?fù)發(fā)。

   （二）診斷：對(duì)于該病的診斷目前尚無嚴(yán)格、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。按照McCarty的描述和多數(shù)學(xué)者的看法有以下幾點(diǎn)：①老年起病；②急性發(fā)作；③對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎伴肢端可凹性水腫在6～18個(gè)月內(nèi)緩解；④屬持續(xù)性良性疾病，無侵蝕、殘余畸形或其他形式的關(guān)節(jié)損害。⑤RF和ANA陰性；⑥糖皮質(zhì)激素治療有良效；⑦病情緩解后不再?gòu)?fù)發(fā)。符合以上臨床特點(diǎn)即可診斷本病。

   （三）鑒別診斷

         血清陰性的多關(guān)節(jié)炎和血清陽(yáng)性的多關(guān)節(jié)炎在許多地方有所不同。血清陰性者關(guān)節(jié)損害和臨床表現(xiàn)均較少，HLA- DRl的相關(guān)性較大。血清陰性的多關(guān)節(jié)炎可以分成三組：①非對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎，以大關(guān)節(jié)如肩、髖關(guān)節(jié)受累為主，類似于少年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(JRA)；②侵蝕性的骨關(guān)節(jié)炎，累及腕骨、腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為廣泛的原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，有骨關(guān)節(jié)僵硬和顯著的骨贅形成，但這兩點(diǎn)也是血清陽(yáng)性的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的非特異性表現(xiàn)；③RS3PE，目前尚需詳盡的臨床和實(shí)驗(yàn)室分析。

      該病主要與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)、PMR鑒別。主要鑒別點(diǎn)如下。

      1、RA：起病緩；中青年女性多見；受累關(guān)節(jié)為對(duì)稱性腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)(MCP)、近端指間關(guān)節(jié)(PIP)、膝、跖趾關(guān)節(jié)(MTP)等；常有嚴(yán)重的滑膜炎；凹陷性水腫不常見；化驗(yàn)檢查大多數(shù)患者IgM型RF陽(yáng)性；受累關(guān)節(jié)常常殘留屈曲攣縮。

        60歲以上的老年人所患的RA(有人稱之為“老年人良性的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”)有時(shí)表現(xiàn)類似RS3PE綜合征，但它有自己的特點(diǎn)：起病急，主要見于男性，有較多的大關(guān)節(jié)累及，病情變化大，病程約為1年。IgM型RF多為陽(yáng)性。事實(shí)上，雙手可凹性水腫很少見于血清陽(yáng)性的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，即使出現(xiàn)，也往往是單側(cè)性的。

        2、PMR：起病突然；女性多見，發(fā)病年齡多在70歲左右；受累關(guān)節(jié)為肩、腕、髖和膝，手關(guān)節(jié)受累少見；滑膜炎癥輕微或無；無凹陷性水腫；化驗(yàn)檢查為非特異性炎癥表現(xiàn)，如果出現(xiàn)明顯滑膜炎和凹陷水腫基本上可排除本病可能。PMR的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)有6條：①發(fā)病年齡>50歲女性；②頸、肩胛帶及骨盆帶部位至少2處肌肉疼痛和晨僵時(shí)間≥1周；③ESR和（或）CRP升高；④小劑量激素（潑尼松≤15mg/天）有效；⑤無肌力減退或肌萎縮及肌肉紅腫熱；⑥排除其他類似PMR表現(xiàn)的病變?nèi)鏡A、肌炎腫瘤和感染等。

      PMR和RS3PE鑒別起來較為困難。Olive等報(bào)道，在245例PMR患者中，有19例(8%)表現(xiàn)明顯的四肢末梢腫大伴凹陷性水腫，并且其中11例符合RS3PE的診斷標(biāo)準(zhǔn)。RS3PE患者的癥狀與PMR十分類似，有的患者甚至達(dá)到PMR的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有作者報(bào)道了一個(gè)病人治療PMR和GCA停藥之后，又出現(xiàn)RS3PE表現(xiàn)伴有肩帶和頸的累及達(dá)1年半。有人甚至認(rèn)為，PMP、RS3PE和血清陰性的RA在某種程度上是相同良性滑膜炎的不同表現(xiàn)。

       3、遲發(fā)的未分化脊柱關(guān)節(jié)病(uSpA)：肢端水腫也可見于遲發(fā)的uSpA。這些病人以少關(guān)節(jié)炎起病，多有下肢的非對(duì)稱性可凹性水腫，B27陽(yáng)性。對(duì)于兒童、青年人和中年人患者，可凹性水腫并不總是存在。事實(shí)上，伴有可凹性水腫的滑膜炎可見于長(zhǎng)期患AS、年齡超過50歲的老年患者。通過脊柱關(guān)節(jié)病(SpA)的其他表現(xiàn)可以與RS3PE鑒別。

        4、其他：

         淀粉樣變性關(guān)節(jié)病會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，但病情是進(jìn)展性的和非緩解性的。

         反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，諸如瑞特綜合征(Reiter＇s syndrome)和銀屑病關(guān)節(jié)炎，因有腱鞘滑膜炎故可伴有“臘腸”趾或指，但為不對(duì)稱受累。

        混合性結(jié)締組織病伴有對(duì)稱的手腫脹，但是病人年齡較輕，往往伴有雷諾現(xiàn)象(Raynaud＇s phenomena)，ANA(斑點(diǎn)型)呈高滴度。

         伴有焦磷酸鈣二水化合物晶體沉淀的亞急性炎癥(晶體性關(guān)節(jié)炎)，可有單或雙側(cè)手的可凹性水腫，放射學(xué)檢查有軟骨鈣化，關(guān)節(jié)液檢查可發(fā)現(xiàn)晶體。

         凹陷性水腫也可見于其他風(fēng)濕病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化病、多發(fā)性肌炎和重疊綜合征等。

         手背水腫還可見于反射性交感神經(jīng)性營(yíng)養(yǎng)不良、硬皮病和結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。

  （四）治療：

   1、治療主要為對(duì)癥處理，用小劑量激素、非甾體抗炎藥和慢作用藥均有效。小劑量激素如潑泥松（強(qiáng)的松）每日10-15mg對(duì)消腫更為有效，起效快的24小時(shí)內(nèi)癥狀緩解，多數(shù)需數(shù)周。如果激素應(yīng)用2-4周緩解不明顯，則加用慢作用藥，一般選用副作用較少者，如氯喹、甲氨蝶呤或柳氮磺胺吡啶，有一定效果但不主張長(zhǎng)期應(yīng)用，一旦癥狀好轉(zhuǎn)即可停藥觀察。

   2、 常用處方方案：

     （1）甲潑尼龍8-12毫克或強(qiáng)的松10-15毫克，每日晨8時(shí)頓服；白芍總苷0.6，每日三次口服；骨化三醇0.25微克，每日兩次口服；碳酸鈣咀嚼片，1片，每日一次口服。

     （2）強(qiáng)的松10-15毫克或甲潑尼龍8 -12毫克，晨八時(shí)頓服；甲氨蝶呤10-15毫克，每周一次口服，或柳氮磺吡啶每日2.0克，分次口服或來氟米特20毫克，每日一次口服，同時(shí)服用骨化三醇和鈣劑。若服用甲氨蝶呤可同時(shí)服用葉酸5毫克，每周一次。

3、激素應(yīng)用療程及減量方案

      一般用強(qiáng)的松10-15毫克或等量其他激素，口服激素后一般可迅速緩解癥狀，緩解不明顯，可適當(dāng)加量，若效果不好，可加用慢作用藥物，并尋找可能原因如實(shí)體腫瘤引起的RS3PE綜合征。

      服用激素后癥狀消失2周開始減量，每個(gè)月減量1/4或半片，用一片或半片維持，一般總療程控制在3-6月停用。個(gè)別病人療程可能得延長(zhǎng)維持18個(gè)月或更長(zhǎng)。