張濤  河南省南陽市中醫(yī)院兒七科

小兒多發(fā)性抽動癥又稱抽動—穢語綜合征、Ｔｏｕｒｅｔｔｅ 綜合征，是兒科常見的一種精神行為障礙性疾病，其臨床表現(xiàn)為慢性、波動性、多發(fā)性運動肌快速抽搐，并伴有不自主發(fā)聲和語言障礙［１］ 。臨床表現(xiàn)多種多樣，常見頭部、軀干、四肢局部肌肉的小抽動，或喉部發(fā)出奇特的叫聲。本病患病率高達３％［２］ ，且近年來有上升趨勢，病因復(fù)雜，治療周期長且易反復(fù)。中醫(yī)臨證多從“肝”從“風(fēng)”論治［３，４］ 。其病因是多方面的，雖與“肝風(fēng)”密切相關(guān)，但與肺熱、痰火、心火、肝火、脾胃不和等亦有關(guān)系［５］ ，臨床表現(xiàn)各異。故筆者在平肝息風(fēng)的同時，又從不同主癥入手，審癥求因，審因知機，辨證論治，取得了較好的臨床療效，臨證心悟頗多。茲結(jié)合驗案總結(jié)如下。

1 面部癥狀，突出從肺論治

承劉弼臣老中醫(yī)“從肺論治”的學(xué)術(shù)思想［６］ 。小兒肺常不足，易為邪侵，肺金宣降不及，則肝木有余而亢動；且肝肺相通，有經(jīng)脈相連。故此雖屬“肝風(fēng)癥”，但治肝而不忘調(diào)肺，肝肺同治［７］ ，以肺為先。本法適應(yīng)證為頭面部抽動癥狀為主者，常見搖頭、擠眉、眨眼、聳鼻、吸鼻、咧嘴、噘嘴、嘴角抽動、伸舌、吹氣、聳肩、清嗓子、扭頭、點頭、搖頭等。常伴有感冒癥狀，如咽紅、咽癢、咽痛、咳嗽、鼻塞、流涕、噴嚏等。且平素易患感冒，感則癥狀加重或反復(fù)?；蛞谆歼^敏性鼻炎、咽炎、結(jié)膜炎等，且多按此類病而久治不愈。此以“風(fēng)邪犯
肺，引動肝風(fēng)”［６］ ，外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，宜疏外風(fēng)以息內(nèi)風(fēng)，自擬清肺息風(fēng)湯。藥用辛夷、蒼耳子、玄參、板藍根、山豆根、天麻、鉤藤、半夏、全蝎、白芍、木瓜、伸筋草。方中辛夷、蒼耳子宣肺通竅暢氣機，玄參、板藍根、山豆根清熱解毒利咽喉，防止外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)；天麻、鉤藤、白芍、半夏、全蝎以平肝息風(fēng)化痰之功；木瓜、伸筋草祛風(fēng)通絡(luò)、舒筋活血，共奏清肺平肝、息風(fēng)化痰。眉毛動，加蔓荊子，關(guān)節(jié)響動，加桂枝、姜黃、當歸。

病案１：患兒張某，男，８ 歲，２０１３ 年２ 月１０ 日初診。反復(fù)擠眼、吸鼻、咧嘴１ 年。１ 年前感冒后出現(xiàn)吸鼻癥狀明顯，并逐漸出現(xiàn)擠眼、咧嘴、清嗓，此間癥狀反復(fù)。平素易感，感則加重，久治不愈。近１ 月癥狀加重，抽動頻率增加，伴鼻塞、噴嚏、流清涕，查舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈浮數(shù)。辨證為風(fēng)邪犯肺、引動肝風(fēng)。治以疏風(fēng)清熱、平肝息風(fēng)，予清肺息風(fēng)湯加減。處方：辛夷１０ ｇ，蒼耳子１０ ｇ，玄參１０ ｇ，板藍根１０ ｇ，葛根１５ ｇ，黃芩１２ ｇ，菊花１５ ｇ，薄荷１０ ｇ，蟬蛻６ ｇ，炒白芍３０ ｇ，丹參１８ ｇ，炙甘草６ ｇ。７ 劑，水煎服，日１ 劑，分３ 次溫服之。２０１３ 年２ 月１７ 日復(fù)診，吸鼻及鼻塞、流涕、噴嚏消失，余癥亦減輕，擠眼、咧嘴仍有反復(fù)，原方去玄參、板蘭根，加天麻６ ｇ，木瓜１０ ｇ，伸筋草１０ ｇ。７ 劑，用法同前。再診守上方加減治療１ 月余癥狀消失，后上方
制成水丸，鞏固治療半年，隨訪１ 年，感冒后亦未再復(fù)發(fā)。

按：本例患兒平素易感，乃肺氣不足，易為邪侵。風(fēng)邪犯肺，肺失宣降，不能克制肝木，而引動肝風(fēng)所致，此乃外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，治當肝肺同治，疏風(fēng)清熱，平肝息風(fēng)，疏外風(fēng)以息內(nèi)風(fēng)；二診患兒感冒癥狀消失，外風(fēng)已去，故去玄參、板藍根，加天麻、木瓜、舒筋草以加強舒筋通絡(luò)之功，力專而效，守方治療而無復(fù)發(fā)。

2 肢體抽動，重視從肝論治

經(jīng)曰“風(fēng)勝則動”，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。錢乙枟小兒藥證直訣枠云：“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動則上干頭目，目屬肝，風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，兒不能任，故目連劄也?！北咀C表現(xiàn)為慢性、波動性、多發(fā)性不自主地肌肉抽動，伴有不自主地發(fā)聲抽動，此謂風(fēng)性主動的臨床表現(xiàn)；癥狀易反復(fù)，往往一組癥狀消失則另一癥狀出現(xiàn)，此起彼伏，此消彼長，符合風(fēng)邪“善行而數(shù)變”的病理特點［８］ 。肝風(fēng)為本病的病理基礎(chǔ)［９］ 。治療上運用“治病必求本”的原則，“從肝論治”，以平肝潛陽，滋補肝腎之陰，達到平衡陰陽。
本法適應(yīng)證為肢體抽動癥狀突出者。具體表現(xiàn)為聳肩、挺胸、甩手、鼓肚、腹肌抽動、彎腰、踢腿。治當疏肝解郁，平肝息風(fēng)。方用小柴胡湯合羚角鉤藤湯加減。藥用柴胡、當歸、炒白芍、炒枳殼、黃芩、菊花、桑葉、石決明、生龍骨、生牡蠣、天麻、鉤藤。伴煩躁易怒，面紅
目赤，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃，脈實有力，酌加龍膽草、梔子、夏枯草、荊芥、薄荷，加強清肝瀉火作用；抽動日久，陰血內(nèi)耗，形體憔悴，精神疲憊，五心煩熱，舌紅苔少，脈細數(shù)者，酌加生地黃、熟地黃、龜甲、鱉甲、生龍骨、生牡蠣、白芍、山萸肉、枸杞子等滋水涵木，育陰潛陽；聳肩加姜黃、葛根；伸頸，扭脖子，加葛根；肢體抽動重者，加蜈蚣１ ～２ 條、全蝎；腹肌抽動明顯者重用四逆散。

病案２：患者王某，男，１０ 歲。初診日期為２０１３ 年７ 月２ 日。四肢抽動伴點頭、聳肩２ 年余。診斷為多發(fā)性抽動癥，曾口服氟哌啶醇，效果不佳。時見四肢抽動明顯，幅度較大，有力，并腹肌抽動、點頭、聳肩，時有甩手，偶有擠眼，大便干，小便黃，舌質(zhì)紅，舌苔黃厚，脈弦數(shù)?；純浩綍r急躁易怒，任性。辨證為肝亢風(fēng)動。

治當清肝瀉火、息風(fēng)通絡(luò)。處方：柴胡１５ ｇ，炒白芍３０ ｇ，炒枳殼１５ ｇ，龍膽草１５ ｇ，黃芩１０ ｇ，菊花１０ ｇ，夏枯草１５ ｇ，生龍骨、生牡蠣各３０ ｇ，石決明２４ ｇ，天麻１０ ｇ，鉤藤１０ ｇ，蜈蚣２ 條，全蝎６ ｇ，伸筋草１５ ｇ，雞血藤１０ ｇ，甘草６ ｇ。１０ 劑，水煎服，日１ 劑，分３ 次溫服之。２０１３ 年７ 月１２ 日復(fù)診，服上藥后，煩躁癥狀明顯減輕，大便較通暢，肢體及腹肌抽動減輕，緊張時仍較顯，偶有點頭、聳肩，上方去蜈蚣、全蝎加葛根１５ ｇ，僵蠶１０ ｇ，蟬蛻１０ ｇ。１０ 劑繼服。后守上方加減２０ 余服，病情穩(wěn)定后制成水丸服３ 月余，始愈。１ 年后隨訪未再復(fù)發(fā)。

按：本例患兒平素急躁任性，性情固執(zhí)，久之肝失疏泄，郁而不展，化火生風(fēng)所致，以龍肝瀉肝湯清瀉肝膽之火，并羚角鉤藤湯息風(fēng)通絡(luò)而取勝；二診患兒抽動減輕，故去蜈蚣、全蝎，仍有聳肩、點頭等，加葛根、僵蠶、蟬蛻等息風(fēng)鎮(zhèn)痙，標本兼顧故病愈。

3 穢語、多動，注意清火滌痰

所謂“頑疾怪癥多由痰作祟”。痰既成，則易隨氣升降流行，內(nèi)而臟腑，外而筋骨皮肉；風(fēng)痰合邪橫竄經(jīng)絡(luò)，可使氣阻竅閉而發(fā)穢語；蒙蔽心竅，心神失主，或痰火擾神，則出現(xiàn)不自主抽動和不自主發(fā)聲等癥狀［１０］ 。“肺為貯痰之器”“脾為生痰之源”，枟活幼心書枠云：
“諸熱引肝風(fēng)，有風(fēng)則生痰”，風(fēng)痰相攜，化火生風(fēng)，故而治以清火滌痰。本法適應(yīng)證為發(fā)聲性抽動或多動明顯者。具體表現(xiàn)為吸鼻、清嗓子、咳嗽聲、咕嚕聲、干咳，或喉中痰鳴、吼叫或發(fā)出“吭吭”聲或穢語詈罵或隨地唾沫，或注意力缺陷多動障礙、煩躁口渴、急躁易怒、睡眠不安、納少、尿赤、大便秘結(jié)或溏而不爽，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈浮滑數(shù)［１１］ 。此異常發(fā)聲和行為，中醫(yī)認為屬于頑痰作祟，痰阻氣道梗塞喉間而成怪證［１２］ 。

治當清熱滌痰，息風(fēng)通絡(luò)，黃連溫膽湯合半夏白術(shù)天麻湯加減。半夏、陳皮、茯苓、瓜蔞、枳實、黃連、黃芩、竹茹、膽南星、石菖蒲、郁金、遠志。頑痰重者加滾痰丸；睡眠不安者，加夜交藤、酸棗仁；煩躁，狂躁不安，多動，加煅磁石、珍珠母；咽充血明顯者加連翹、薄荷；久病多瘀，病程長者加丹參、雞血藤活血化瘀；脾虛者加太子參、白術(shù)、山藥以健脾。

病案３：患者劉某，男，７ 歲。２０１３ 年１１ 月２０ 日初診。頻繁清嗓子、自覺有痰１８ 個月。伴擠眼及嘴角抽動，間斷有手足抽動，按“咽炎”予清熱解毒利咽之品及西藥消炎藥間斷治療，效果不顯。時見清嗓明顯，自訴嗓子有痰，手足抽動，偶擠眼，急躁多動，注意力不集中，大便偏干，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈滑數(shù)。辨證為痰火擾亂心神。治當清熱滌痰、息風(fēng)通絡(luò)。處方：清半夏１０ ｇ，陳皮１０ ｇ，云茯苓１０ ｇ，枳實１２ ｇ，竹茹１５ ｇ，黃芩
９ ｇ，黃連６ ｇ，瓜蔞皮１０ ｇ，膽南星１０ ｇ，石菖蒲１０ ｇ，遠志１５ ｇ，青礞石１０ ｇ，天麻１０ ｇ，炙甘草６ ｇ。７ 劑，水煎服，日１ 劑，分３ 次溫服之。服藥７ 劑后諸癥明顯減輕，上方去青礞石、瓜蔞，加僵蠶１０ ｇ。繼服７ 劑后癥狀消失，后又加減治療２ 月余痊愈。
按：本例患兒有痰，且熱象較顯，系痰熱互結(jié)，風(fēng)痰鼓動，橫竄經(jīng)絡(luò)，痰蒙心竅，痰火擾神所致，以黃連溫膽湯加味以收效；二診患兒諸癥減輕，頑痰已松，故去青礞石、瓜蔞等以防攻伐太過傷及脾胃，加僵蠶等以緩圖之。

4 討論

綜上，中醫(yī)認為小兒多發(fā)性抽動癥的病因是多方面的，在諸多因素中與“肝風(fēng)”最為密切，本病病位在肝，但病機關(guān)乎五臟， 非一臟之病， 而是“ 五臟同病”［５］ ，其病理因素可見風(fēng)、痰、火、虛等［１３］ 。由于小兒多發(fā)性抽動癥臨床表現(xiàn)多樣，不同患兒臨床癥狀側(cè)重
點不同，臨證處方要針對主癥，治療各有側(cè)重，故在治療上應(yīng)根據(jù)病情選擇或綜合應(yīng)用宣肺、清熱、化痰、息風(fēng)等法，而不可拘泥于一法?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦認為，此疾病的發(fā)生原因和環(huán)境、心理、神經(jīng)、遺傳等有一定關(guān)系［８］ ，比如情緒障礙或家庭學(xué)校教育方式不當、學(xué)習(xí)
緊張、看電視、玩電腦等，因此應(yīng)盡量去除這些影響因素，并在藥物治療的同時輔以心理治療，心身同治［１５］ ，才能取得良好效果。