近日，國(guó)家醫(yī)療保障局召開(kāi)DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作啟動(dòng)會(huì)，吉林省吉林市被列為DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市。吉林市快速響應(yīng)，按照國(guó)家的工作部署和要求，在原有項(xiàng)目基礎(chǔ)上，積極推進(jìn)DRG項(xiàng)目建設(shè)，制定完善了相關(guān)的DRG政策文件，密集啟動(dòng)了一系列DRG政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)活動(dòng)。

DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作啟動(dòng)會(huì)召開(kāi)以來(lái)，吉林市DRG項(xiàng)目組舉辦“病案質(zhì)控培訓(xùn)會(huì)”，邀請(qǐng)專家對(duì)市本級(jí)二級(jí)以上醫(yī)院的相關(guān)人員240多人，針對(duì)規(guī)范上傳病案數(shù)據(jù)，規(guī)范編碼等問(wèn)題進(jìn)行了專題培訓(xùn)。

針對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)人員對(duì)DRG相關(guān)知識(shí)不熟悉等問(wèn)題，局黨委面向醫(yī)療保障局120多人召開(kāi)“吉林市醫(yī)保如何實(shí)現(xiàn)DRG管理付費(fèi)”專題培訓(xùn)，達(dá)到了良好的預(yù)期效果。

6月12日，應(yīng)吉化總醫(yī)院的邀請(qǐng)，”吉林市國(guó)家DRG定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)培訓(xùn)會(huì)”在吉化總醫(yī)院順利舉行，吉化總醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人、分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人等200余人參加會(huì)議。會(huì)議由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)李慧杰主持，吉林市醫(yī)保局DRG項(xiàng)目組負(fù)責(zé)人陳威卿主任對(duì)與會(huì)人員進(jìn)行專題培訓(xùn)。

陳威卿主任就國(guó)家實(shí)施DRG管理付費(fèi)的背景，推行DRG管理付費(fèi)的目的和意義，吉林市開(kāi)展 DRG 管理付費(fèi)的目的和前期調(diào)研籌備工作，吉林市DRG管理付費(fèi)工作的進(jìn)展情況，開(kāi)展DRG支付制度改革過(guò)程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前存在的問(wèn)題，以及吉林市DRG項(xiàng)目下一步工作重點(diǎn)等六個(gè)方面做了詳實(shí)的介紹。

DRG試點(diǎn)正式開(kāi)始，醫(yī)院迎來(lái)轉(zhuǎn)型時(shí)刻

DRG是“按疾病診斷相關(guān)分組”的英文縮寫(xiě)，開(kāi)展DRG管理付費(fèi)，對(duì)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)、引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置、促進(jìn)分級(jí)診療具有重要意義，吉林市市本級(jí)每年住院病歷數(shù)超過(guò)25萬(wàn)例，近兩年吉林市醫(yī)保基金已經(jīng)逐漸出現(xiàn)入不敷出的現(xiàn)象，支付制度改革勢(shì)在必行。以DRG管理付費(fèi)為主的支付制度改革項(xiàng)目，被市政府列為2019年度重點(diǎn)工作。

據(jù)陳威卿主任介紹，DRG同傳統(tǒng)的付費(fèi)方式相比具有明顯優(yōu)勢(shì)，DRG管理付費(fèi)主要體現(xiàn)“以成本和服務(wù)質(zhì)量為中心”為主的質(zhì)量效益增長(zhǎng)模式。它的實(shí)施會(huì)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)新的發(fā)展機(jī)遇和更大的挑戰(zhàn)：如對(duì)醫(yī)務(wù)人員思想轉(zhuǎn)變、對(duì)醫(yī)療成本、對(duì)創(chuàng)收增效、對(duì)信息化建設(shè)、對(duì)病案質(zhì)量、對(duì)過(guò)度醫(yī)療等諸多的挑戰(zhàn)。是對(duì)傳統(tǒng)的經(jīng)營(yíng)模式的挑戰(zhàn)。

實(shí)施DRG管理付費(fèi)以后，醫(yī)院需更加關(guān)注精細(xì)化運(yùn)營(yíng)，以成本管控為主導(dǎo)，降低藥品耗材的硬性支出，提高醫(yī)事服務(wù)費(fèi)所占的比例，需要醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)生從根本思想、經(jīng)營(yíng)方式和服務(wù)理念上進(jìn)行轉(zhuǎn)變。

DRG付費(fèi)對(duì)病案質(zhì)量挑戰(zhàn)極大。陳威卿強(qiáng)調(diào)，病案是付費(fèi)的重要依據(jù)，如果不關(guān)注病案質(zhì)量，不熟悉主要診斷、次要診斷，以及并發(fā)癥等對(duì)于DRG管理付費(fèi)的影響，將會(huì)造成電子病歷填寫(xiě)不完整規(guī)范，直接影響到醫(yī)保的支付，進(jìn)而影響醫(yī)院的收入，這對(duì)醫(yī)院病案質(zhì)量管理及信息化建設(shè)都帶來(lái)較大的挑戰(zhàn)。

DRG付費(fèi)已來(lái)，醫(yī)院各科室需高度重視，認(rèn)真落實(shí)，促成合力

目前，在DRG付費(fèi)推進(jìn)過(guò)程中，吉林市部分醫(yī)院也暴露了“醫(yī)院不重視，醫(yī)生不同步、診斷不全面、編碼不嚴(yán)謹(jǐn)”等多個(gè)問(wèn)題。陳威卿主任指出，DRG付費(fèi)改革和吉林市試點(diǎn)工作如期完成的關(guān)鍵在于醫(yī)院的認(rèn)識(shí)水平和管理方式是否能統(tǒng)一到DRG上來(lái)。圍繞市本級(jí)首批試點(diǎn)醫(yī)院的配合意愿度，思想認(rèn)識(shí)程度，醫(yī)院DRG工作組的工作推進(jìn)情況，陳威卿主任做了如下總結(jié)：

一是部分醫(yī)院對(duì)支付制度改革重視程度不夠。尚未意識(shí)到DRG支付改革是黨中央、國(guó)務(wù)院為健全醫(yī)保支付機(jī)制，力促醫(yī)保、參保人、醫(yī)院三方共贏的重大決策，吉林市的試點(diǎn)任務(wù)不僅僅是市政府、醫(yī)療保障局、醫(yī)療保險(xiǎn)局和DRG工作組的任務(wù)，也是相關(guān)醫(yī)院的任務(wù)，而且必須保質(zhì)保量完成。醫(yī)院的DRG工作小組要充分發(fā)揮積極作用，組織好相關(guān)人員，按照下發(fā)的工作進(jìn)度要求，及時(shí)保質(zhì)保量地完成。

二是過(guò)度醫(yī)療行為仍然存在。推行DRG后，藥品和耗材均列入醫(yī)保支付額度內(nèi)，藥品和耗材占得比例越高，醫(yī)院的存利潤(rùn)會(huì)越少；相反，醫(yī)療水平越高且服務(wù)質(zhì)量越好、治療重患越多，醫(yī)院利潤(rùn)就越高。

三是病歷診斷不準(zhǔn)確。未按要求把當(dāng)次治療消耗醫(yī)療資源最多的疾病診斷列為第一診斷。較為普遍的現(xiàn)象是把入院時(shí)的印象診斷列為主診斷，造成低編；把患者既往病史寫(xiě)到臨床診斷中，造成高編高靠。實(shí)施DRG付費(fèi)后，低編和高編高靠都會(huì)給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失。

四是結(jié)算人員對(duì)DRG重視程度不夠。當(dāng)前較為普遍的做法是在患者結(jié)算時(shí)，結(jié)算人員給醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中隨意的傳一個(gè)診斷，等病歷到病案室，病案室編碼員會(huì)根據(jù)病歷進(jìn)行編碼，勢(shì)必造成給醫(yī)保系統(tǒng)上傳的診斷與病歷的主診斷不符。

五是病案室工作人員對(duì)DRG重視程度不夠。按照要求，患者出院結(jié)算后病歷需在3個(gè)工作日內(nèi)出科并到達(dá)病案室，病案室應(yīng)嚴(yán)格填報(bào)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)并在7日內(nèi)上傳到DRG綜合管理平臺(tái)中。而目前各醫(yī)院填報(bào)的質(zhì)量非常差，嚴(yán)重影響入組，沒(méi)有按照要求填報(bào)，也沒(méi)有把真實(shí)反映出本次治療消耗醫(yī)療資源最多的疾病診斷列為主診斷進(jìn)行編碼。

在現(xiàn)場(chǎng)答疑環(huán)節(jié)，陳主任就當(dāng)前醫(yī)務(wù)人員最關(guān)心的問(wèn)題進(jìn)行深入探討交流。

充分學(xué)習(xí)外市經(jīng)驗(yàn)，選擇頂級(jí)的技術(shù)開(kāi)發(fā)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行合作

據(jù)了解，從2018年6月份開(kāi)始，吉林市采取走出去，請(qǐng)進(jìn)來(lái)的做法。先后赴北京、沈陽(yáng)、三明、銅川、廈門(mén)等城市，進(jìn)行實(shí)地考察學(xué)習(xí)DRG管理付費(fèi)的先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)和做法，并先后多次邀請(qǐng)國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)展研究中心及DRG廠商專家來(lái)現(xiàn)場(chǎng)給予培訓(xùn)指導(dǎo)。通過(guò)考察調(diào)研結(jié)合實(shí)際情況，吉林市采用東軟生活空間公司研發(fā)的DRG管理付費(fèi)系統(tǒng)，并科學(xué)的進(jìn)行本地化實(shí)施來(lái)DRG管理付費(fèi)。

自今年1月3日吉林市DRG管理付費(fèi)項(xiàng)目啟動(dòng)會(huì)召開(kāi)以來(lái)，在短短不到半年的時(shí)間里，吉林市完成了市本級(jí)45家二級(jí)以上醫(yī)院的接口改造聯(lián)調(diào)、病案數(shù)據(jù)即時(shí)傳輸、歷史病案數(shù)據(jù)測(cè)算、病案質(zhì)控審核、分組器安裝部署等一系列大量基礎(chǔ)工作。目前進(jìn)入到分組、測(cè)算權(quán)重和費(fèi)率關(guān)鍵階段。

最后，陳威卿主任強(qiáng)調(diào)，DRG管理付費(fèi)是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，“先管理后付費(fèi)”是DRG醫(yī)保付費(fèi)的通用模式。實(shí)施DRG管理付費(fèi)，需要做好信息化建設(shè)、病案質(zhì)量、數(shù)據(jù)質(zhì)量和系統(tǒng)審核支撐的工作，設(shè)計(jì)合理的總體工作方案，組建核心技術(shù)團(tuán)隊(duì)和先進(jìn)的信息系統(tǒng)固然是推進(jìn)DRG管理付費(fèi)的支撐，但實(shí)施中更為重要的是所有臨床醫(yī)務(wù)工作者要從根本上轉(zhuǎn)變思想觀念。