經(jīng)皮腰椎間孔鏡手術(shù)（PELD）已成為治療腰椎間盤突出癥成熟可靠的方法

• 直視下摘除突出或脫出的髓核組織

• 直接解除神經(jīng)根的壓迫

• 基本不破壞脊柱的正常解剖結(jié)構(gòu)

但用于治療脫垂游離型的腰椎間盤突出癥仍存在問題

• 脫出游離髓核組織較遠(yuǎn)時不能完全切除，癥狀殘留，不能達到良好的臨床癥狀的緩解

• 脫垂游離的髓核再復(fù)發(fā)幾率較大

如何處理椎間隙和后縱韌帶能減少復(fù)發(fā)率？

• 椎間孔入路采用側(cè)臥位

• 椎板間入路采用俯臥位

遠(yuǎn)處脫垂游離型

病例一

• L4-5向下脫垂
  

• 呂某，男，58歲

• 右小腿外側(cè)疼痛半月

• 腰4-5右棘突間壓痛

• 右直腿抬高試驗40°（+）

• 診斷：L4-5椎間盤脫出

• CT：可看到脫出的髓核向遠(yuǎn)方的脫垂，甚至有些達到椎體2/3區(qū)域，橫斷面下可以看到脫出的髓核非常大。

如何通過椎間孔鏡完成手術(shù)？

• 孔道的置入要刻意向尾端傾斜，朝向脫出髓核游離的位置，從而達到取出的目的，可使用一些彈簧鉗等工具。

• 取出的多塊游離髓核

• 神經(jīng)的減壓的暴露范圍要廣

• 術(shù)后情況

病例二

• L5-S1向下脫垂

• 張某，女，49歲

• 左下肢后側(cè)疼痛麻木半月

• 腰5-骶1左椎旁壓痛

• 右直腿抬高試驗30°（+）

• 診斷：L5-S1椎間盤脫出

• 術(shù)前影像：可觀察到脫出的髓核向遠(yuǎn)端的壓迫，以及對椎管狹窄的影響都非常明顯。

• 放入通道：有意向遠(yuǎn)方置入

• 取出脫出的髓核

• 神經(jīng)的暴露和顯壓都非常明顯

病例三

• L5-S1向下脫垂

• 劉某，女，40歲

• 右下肢后側(cè)麻木2月余

• 右足跖屈肌力III級

• 右直腿抬高試驗40°（+）

• 診斷：L5-S1椎間盤脫出

• 從影像上看脫垂游離髓核的信號比較混雜，這種情況可能是比較松散的脫出髓核，而不是整塊，推薦使用椎板間入路

• 通過后路椎板間的顯露正好可以抵達脫出髓核的位置，而且可以更大范圍地暴露椎管，探查神經(jīng)，從而完成脫出髓核的徹底去除

• 剛顯露時，神經(jīng)根和硬膜囊之間的區(qū)域都是脫出的髓核

• 髓核去除之后更好地顯露出神經(jīng)和硬膜囊的形態(tài)

• 術(shù)后復(fù)查MRI：整個脫出區(qū)域的髓核被很好的去除，神經(jīng)根恢復(fù)為正常的位置和形態(tài)，神經(jīng)根減壓效果非常理想

術(shù)前

術(shù)后

病例四

• L5-S1向下脫垂

• 王某，男，36歲

• 右下肢后側(cè)疼痛麻木10天余

• 腰5-骶1右椎旁壓痛

• 右直腿抬高試驗40°（+）

• 診斷：L5-S1椎間盤突出

• 術(shù)前影像

• 采用后路椎板間入路：置入通道之后可以更好地探查整個壓迫的區(qū)域

病例五

• L4-5向上脫垂

• 竇某，女，38歲

• 右下肢疼痛麻木10天

• 腰4-5右椎旁壓痛

• 右直腿抬高試驗40°（+）

• 診斷：L4-5椎間盤脫出

• 對于椎間孔鏡，特別是走側(cè)路時，向上脫垂比較不容易操作

• 術(shù)前影像

• 手術(shù)影像

病例六

• L5-S1向上脫垂

• 王某，男，43歲

• 左下肢疼痛麻木20天

• 腰5-骶1左椎旁壓痛

• 左直腿抬高試驗30°（+）

• 診斷：L5-S1椎間盤脫出

• 術(shù)前影像

• 采用側(cè)方入路，比較大范圍地擴張了椎間孔之后，通道向頭側(cè)更大地傾斜。

• 術(shù)后4月復(fù)查MRI：髓核的去除比較徹底

病例七

• L5-S1向上脫垂

• 唐某，男，41歲

• 右小腿后側(cè)疼痛麻木10天

• 腰5-骶1右椎旁壓痛

• 右直腿抬高試驗45°（+）

• 診斷：L5-S1椎間盤脫出

• 術(shù)前影像

• 手術(shù)影像

術(shù)前直腿抬高試驗

術(shù)后直腿抬高試驗

• 根據(jù)髓核脫出游離的方向置放工作通道非常重要

• 側(cè)路：做比較大的椎間孔成形

• 后路：使用磨鉆或椎板咬骨鉗擴大椎板間隙可以更大范圍地探查脫出髓核的區(qū)域

• 向下方脫出采用椎間板入路較容易操作，特別是L5-S1節(jié)段，探查范圍更廣，神經(jīng)硬膜的顯露更徹底