近期，人民衛(wèi)生出版社《中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）》編輯部將陸續(xù)整理并在醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)頭條號發(fā)布《冠心病合理用藥指南（第2版）》中關(guān)于冠心病特殊合并癥的相關(guān)內(nèi)容，敬請關(guān)注！冠心病合并高血壓患者，降壓治療的目的是最大限度地降低長期心血管發(fā)病和死亡的總體風(fēng)險。流行病學(xué)研究證實(shí)，血壓水平與冠心病風(fēng)險在病因?qū)W方面關(guān)系密切，二者的相關(guān)呈連續(xù)性。研究證實(shí) ：對于50歲以下人群，舒張壓是缺血性心臟病的主要危險因素，而對于60歲以上人群，收縮壓更為重要 ；值得注意的是，在60歲以上人群中，舒張壓與冠心病發(fā)生風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)，而脈壓成為冠心病最主要的預(yù)測因素。 一項(xiàng)最新涵蓋42項(xiàng)研究、144 220例患者的薈萃分析結(jié)果顯示 ： 平均收縮壓與心血管疾病和死亡風(fēng)險之間呈線性關(guān)系，其中平均收縮壓為 120～124 mmHg 的風(fēng)險最小。另有數(shù)據(jù)顯示，在存在心血管病風(fēng)險的患者中，平均血壓降低至 130/80 mmHg，心血管并發(fā)癥發(fā)生率可降低 25%，全因死亡率可降低27%。多項(xiàng) RCT 與回顧性研究均已證實(shí) ：高血壓患者的降壓治療可以迅速降低心血管風(fēng)險，如收縮壓下降10 mmHg（或舒張壓下降 5 mmHg）與中年人群心源性死亡發(fā)生風(fēng)險降低 50%～60%相關(guān)，老年人群中也同樣存在此類獲益。 我國現(xiàn)有高血壓患者2.7億，高血壓防控總體形勢仍十分嚴(yán)峻。2010年中國因高血壓死亡共計(jì) 204.30 萬例，占全部死亡的24.60%。2013年高血壓直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占我國衛(wèi)生總費(fèi)用的 6.61%。作為迄今為止我國覆蓋最廣、規(guī)模最大的高血壓管理現(xiàn)況調(diào)查，2017年發(fā)表于Lancet上的 China PEACE 研究入選了來自中國31個省約170萬35～75歲成人，研究定義高血壓為收縮壓≥ 140 mmHg，或舒張壓≥ 90 mmHg，結(jié)果顯示，在進(jìn)行年齡、性別調(diào)整后，高血壓患病、知曉、治療及控制的標(biāo)化率分別為 37.2%、36.0%、22.9% 及 5.7%，可見，我國的高血壓防治工作仍任重道遠(yuǎn)。 2017年11月13日 ACC和 AHA 公布了新1版《美國成人高血壓預(yù)防、檢測、評估和管理指南》，針對高血壓有了新定義（表 7-1）、新的降壓目標(biāo)值和干預(yù)切點(diǎn)，針對血壓的管理更積極，給心血管病的一級預(yù)防帶來更大的挑戰(zhàn)。  7.1.2 降壓治療原則 治療冠心病合并高血壓的用藥原則為 ：在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，既要控制血壓以減少心臟負(fù)擔(dān)，又要擴(kuò)張冠狀動脈以改善心肌血液供應(yīng)，即“降壓又護(hù)心”。在劑量選擇方面，《中國高血壓防治指南（2017年修訂版）》指出一般高血壓患者應(yīng)從常規(guī)劑量開始，而老年人仍從低劑量開始用藥。具體藥物治療原則包括 ：（1）常規(guī)劑量開始（老年人小劑量開始）：不達(dá)標(biāo)者加量至足量。 （2）合理聯(lián)合用藥：不同作用機(jī)制的聯(lián)合處方、復(fù)方制劑。 （3）盡量用長效降壓藥 ：每天口服 1 次，維持24小時。 （4）個體化。 而 2017年《美國成人高血壓預(yù)防、檢測、評估和管理指南》進(jìn)一步以危險因素為分級細(xì)化的降壓原則，強(qiáng)化血壓管理，強(qiáng)調(diào)更早啟動治療、更低的血壓達(dá)標(biāo)水平改善臨床預(yù)后。 7.1.3 降壓治療的啟動 2017年《美國成人高血壓預(yù)防、檢測、評估和管理指南》指出 ：已發(fā)生心血管疾病的患者或 10 年心血管病風(fēng)險≥ 10% 的患者，平均血壓≥ 130/80 mmHg 即應(yīng)啟動藥物治療。 無心血管病且 10 年心血管病風(fēng)險＜ 10% 的患者，平均血壓≥140/90 mmHg即啟動藥物治療（表7-2）。 7.1.4 血壓目標(biāo)管理《中國高血壓防治指南（2017年修訂版）》推薦，高血壓合并冠心病患者目標(biāo)血壓＜ 140/90 mmHg。在 JNC 7 中，分別為無并發(fā)癥的高血壓患者（目標(biāo)血壓＜ 140/90 mmHg）與糖尿病和 CKD 等心血管病高危人群（目標(biāo)血壓＜ 130/80 mmHg）推薦了不同的目標(biāo)值。但JNC 8 認(rèn)為上述建議缺乏充分依據(jù)，為心血管風(fēng)險水平增高的高血壓患者進(jìn)行更為嚴(yán)格的血壓控制可能不會使患者更多獲益。因此，JNC 8 僅根據(jù)年齡對降壓目標(biāo)值進(jìn)行了區(qū)分 ：≥ 60 歲患者血壓目標(biāo)值為＜ 150/90 mmHg，＜ 60 歲患者（≥ 18 歲）血壓目標(biāo)值為＜ 140/90 mmHg。糖尿病和 CKD 患者的降壓目標(biāo)值同樣為＜ 140/90 mmHg。2015 年3 月 31 日，AHA/ACC/ 美國高血壓學(xué)會（American Society of Hypertension，ASH）聯(lián)合發(fā)布《冠心病患者高血壓治療聯(lián)合聲明》，對不同情況的患者進(jìn)行了具體推薦（表 7-3）。2017 年《美國成人高血壓預(yù)防、檢測、評估和管理指南》認(rèn)為，確診心血管病或 10 年心血管病風(fēng)險≥ 10% 的患者，血壓控制目標(biāo)為＜ 130/80 mmHg ；無心血管病或心血管病高危因素者，將血壓控制在＜ 130/80 mmHg也是合理的（表 7-4）。   7.1.5 藥物推薦（1）2014年 JNC 8 ：2014年JNC 8對于冠心病合并高血壓的降壓治療推薦 β受體阻滯劑和 ACEI/ARB作為首選，降壓同時可降低心肌氧耗，改善心肌重構(gòu)，鑒于 CCB具有抗心絞痛及抗動脈粥樣硬化的作用，推薦心絞痛患者聯(lián)用 β 受體阻滯劑和 CCB。不推薦聯(lián)用 ACEI和ARB。① β受體阻滯劑 ：主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性，抑制心肌收縮力，減慢心率而發(fā)揮降壓作用，降低心肌氧耗。其改善冠心病預(yù)后的大型 RCT證據(jù)包括 MAPHY研究、MERIT-HF 研究等。Olsson 等對 5項(xiàng)大型雙盲隨機(jī)研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，心肌梗死患者每天接受美托洛爾 200 mg，死亡風(fēng)險降低 42%。Freemantle等對 82 項(xiàng) RCT（其中 31項(xiàng)為長期隨訪）薈萃分析也發(fā)現(xiàn)，長期應(yīng)用 β 受體阻滯劑，心肌梗死后的再梗死率和死亡率均顯著降低 ：每年每百例患者可減少1.2例死亡，減少再梗死0.9次。 ② ACEI ：EUROPA/HOPE/PEACE 研究綜合分析顯示，ACEI 顯著降低動脈粥樣硬化患者死亡及心血管事件風(fēng)險。一項(xiàng)包括 EUORPA、ADVANCE、PROGRESS三項(xiàng)研究、納入 29 463例患者的薈萃分析顯示，以培哚普利為基礎(chǔ)的治療方案顯著降低全因死亡11%，降低心血管死亡和心肌梗死 18%，降低心血管死亡和心肌梗死和卒中 18%，降低非致死性心肌梗死 20%，降低心力衰竭住院率 16%?！堆芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管病中應(yīng)用中國專家共識》指出，對于 ACS 中 STEMI、NSTEMI 及 UA 應(yīng)用 ACEI 臨床效果良好，臨床上治療這幾類疾病推薦首選 ACEI ；對于冠心病二級預(yù)防及心血管病高危患者也推薦使用 ACEI。其中，研究證實(shí) ：卡托普利、依那普利、雷米普利、貝那普利及福辛普利等具有保護(hù)內(nèi)皮功能的作用。培哚普利 8 mg 使內(nèi)皮祖細(xì)胞（endothelial progenitor cell，EPC）數(shù)量顯著增加，證明了 ACEI 促進(jìn)EPC生成和促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞再生的作用。 ③ ARB ：VALIANT 研究（纈沙坦）與 PROTECTION研究（替米沙坦）等已證明 ARB可改善冠心病患者預(yù)后，被《中國高血壓防治指南2010》列入高血壓合并冠心病治療的適應(yīng)證，且推薦用于不能耐受 ACEI的患者。 ④ CCB：二氫吡啶類 CCB防治冠心病得到 RCT支持的用藥包括硝苯地平控釋片（ACTION研究、ENCOREII 研究、JMIC-B研究、INSIGHT研究）、氨氯地平（PREVENT研究、CAMELOT研究）、非洛地平及拉西地平 （ELSA研究），其抗動脈粥樣硬化作用明確，長期 使用安全性較好。研究表明馬來酸左旋氨氯地平具 有相似的降壓療效，治療高血壓伴心血管危險患者 效果顯著。JNC 8和《中國高血壓防治指南 2010》均推薦使用具有明確臨床研究證據(jù)的長效二氫吡啶 類 CCB，避免使用短效制劑。 （2）2015年《冠心病患者高血壓治療聯(lián)合聲明》：針對各類冠心病患者進(jìn)行了詳盡的推薦 ：① 穩(wěn)定型心絞痛和冠心病患者的血壓管理推薦（表 7-5）；② ACS患者的血壓管理推薦（表 7-6）。   （3）2017年《美國成人高血壓預(yù)防、檢測、 評估和管理指南》：對穩(wěn)定性冠心病患者的血壓管 理進(jìn)行了用藥推薦（表 7-7，圖 7-1）。   ACEI/ARB ：在對于高心血管病風(fēng)險患者進(jìn)行5年降壓隨機(jī)治療后發(fā)現(xiàn)，雷米普利與安慰劑相比， 可減少22%的心肌梗死、卒中或心血管病發(fā)生風(fēng)險，但在心血管病結(jié)局方面，與 CCB和利尿劑相比無明顯獲益。在對穩(wěn)定性冠心病患者進(jìn)行4.2年的隨機(jī)治療后發(fā)現(xiàn)，培哚普利降低了20%心血管死亡、心肌梗死和心搏驟停的發(fā)生風(fēng)險。 β受體阻滯劑 ：β受體阻滯劑可以有效預(yù)防心絞痛及冠狀動脈事件的發(fā)生，增加運(yùn)動耐量。因此 作為穩(wěn)定性冠心病合并高血壓患者的一線用藥，可有效控制血壓。指南推薦的β受體阻滯劑主要包括： 卡維地洛、阿羅洛爾、比索洛爾、美托洛爾、普 萘洛爾、噻嗎洛爾。αβ受體阻滯劑（如阿羅洛爾） 除具 β受體阻滯劑優(yōu)勢外，還具有擴(kuò)血管作用，可減少對冠狀動脈微循環(huán)的影響。 CCB ：CCB分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。 CCB可單獨(dú)使用，也可與β受體阻滯劑聯(lián)合使用。 二氫吡啶類 CCB是有效的抗心絞痛藥物。高血壓且存在持續(xù)性心絞痛患者聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑和 二氫吡啶類 CCB可以有效降低血壓，緩解心絞痛。研究表明馬來酸左旋氨氯地平聯(lián)用β受體阻滯劑治療穩(wěn)定型心絞痛可增加療效，并減少不良反應(yīng)。 7.1.6 藥物使用注意事項(xiàng)（1）二氫吡啶類 CCB：應(yīng)選用長效制劑，短效CCB雖然也能降低血壓，但常會加快心率，增 加心臟耗氧。常見不良反應(yīng)包括心悸、面紅、頭痛 及下肢水腫等，有時也會出現(xiàn)牙齦增生。非二氫吡 啶類 CCB在慢性穩(wěn)定型心絞痛患者中可作為首選 用藥，但由于其抑制心臟收縮和傳導(dǎo)功能，二至三度房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭患者禁用，且在使用前應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史，進(jìn)行心電圖檢查，并于用藥 2～6 周復(fù)查心電圖。 （2）β 受體阻滯劑 ：常見不良反應(yīng)包括疲乏、肢體冷、激動不安、胃腸不適等，還可能影響糖脂 代謝。二至三度房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘患者禁用。長期使用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，即撤藥綜合征。 （3）ACEI ：雖然各種 ACEI作用機(jī)制相同， 總體上可能具有類效應(yīng)。各種 ACEI與組織中血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）結(jié)合的親和力不同、藥代動力學(xué)特性也有差別，因此可能導(dǎo)致組織濃度的明顯差異和不同的臨床效果。ACEI最常見不良反應(yīng)為持續(xù)性干咳，多見于用藥初期，癥狀較輕者可堅(jiān)持服藥，不能耐受者可改用 ARB。其他不良反應(yīng)包括低血壓、皮疹，偶見血管神經(jīng)性水腫及味覺障礙。ACEI/ARB長期應(yīng)用可能導(dǎo)致血鉀水平升高，應(yīng)定期監(jiān)測血鉀和血肌酐水平。禁忌證為雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀血癥及妊娠期女性。 （4）利尿劑 ：應(yīng)用時應(yīng)監(jiān)測循環(huán)血量，避免利尿?qū)е卵萘坎蛔?，誘發(fā)或加重冠狀動脈灌注不足。 （5）單藥或聯(lián)合用藥的目的均是使血壓達(dá)標(biāo)， 當(dāng)血壓未達(dá)標(biāo)時應(yīng)由低強(qiáng)度變更至高強(qiáng)度降壓或聯(lián)合用藥使血壓達(dá)標(biāo)。 （本章節(jié)作者：趙迎新，申華，許曉晗，程宇婧，周玉杰） |
|
|
