ARNI類藥物正逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)經(jīng)典藥物ACEI/ARB，成為心衰患者的更優(yōu)治療選擇。

點(diǎn)評(píng)專家：

孔洪 主任醫(yī)師

孔洪，四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，四川省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師、心衰中心主任。參與多項(xiàng)科研課題，完成多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外GCP研究，曾獲四川省科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)。

擔(dān)任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專委會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)心力衰竭學(xué)組委員、中國(guó)心臟聯(lián)盟心血管疾病預(yù)防與心臟康復(fù)專委會(huì)委員、四川省醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理與起搏專業(yè)委員會(huì)委員、西部精神醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)中青年醫(yī)師心身醫(yī)學(xué)專委會(huì)委員、四川省精神醫(yī)師專委會(huì)委員、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腦心同治專委會(huì)心律組委員，《中華心力衰竭和心肌病雜志》編委、《中華老年心腦血管病雜志》編委等社會(huì)職務(wù)。

新型心衰藥物

已成為心梗后心衰治療的優(yōu)選

在慢性心力衰竭的合并癥中，心梗后心衰是不可忽視的一種。研究顯示，ST段抬高型心梗和非ST段抬高型心?；颊呷朐簳r(shí)存在心衰的比例分別為15.6%和15.7%，入院后分別有10.4%和7.3%的患者發(fā)展成心衰，且該類患者的生活質(zhì)量和長(zhǎng)期預(yù)后均不容樂觀。

對(duì)于這類患者，應(yīng)使用什么藥物更好地改善患者生活質(zhì)量與預(yù)后？全球首個(gè)血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）類藥物諾欣妥（沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片）或?yàn)橐粋€(gè)理想選擇。

沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片能夠同時(shí)作用于利鈉肽系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），發(fā)揮利鈉利尿、擴(kuò)張血管降低血壓、抑制交感神經(jīng)張力、降低醛固酮水平、抑制心肌纖維化，逆轉(zhuǎn)心肌重塑等作用。新版中國(guó)心衰指南指出，對(duì)于按照紐約心功能分級(jí)（NYHA）心功能Ⅱ~Ⅲ級(jí)、有癥狀的射血分?jǐn)?shù)下降的心衰（HFrEF）患者，若能夠耐受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑（ACEI/ARB），可使用ARNI替代以進(jìn)一步減少心衰的發(fā)病率及死亡率。ARNI正逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)經(jīng)典藥物ACEI/ARB，成為心衰患者的新型治療優(yōu)選。

真實(shí)病例分享：

新型治療策略，為心衰患者帶來(lái)新希望

病例

（本病例由浙江省立同德醫(yī)院張吉峰醫(yī)生提供）

★ 病例資料

患者男性，54歲，擬“持續(xù)胸痛半小時(shí)”為主訴于2018年3月7日來(lái)院就診。

現(xiàn)病史：患者在飲酒后出現(xiàn)突發(fā)胸痛，壓榨樣，位于胸骨后，未向他處放射，持續(xù)半小時(shí)不緩解，伴出汗，無(wú)嘔吐、無(wú)暈厥，速至我院急診處。

既往史：患者高血壓病史10余年，最高血壓170/120 mmHg，平素血壓控制在140/90 mmHg；有血糖、血脂偏高史；有吸煙史10余年，每天10支左右。

入院查體：

體溫 36.8℃，心律 102次/分，呼吸 17次/分，血壓 130/76 mmHg，神清，精神軟，兩肺呼吸音清，無(wú)干濕啰音，心界擴(kuò)大，律齊，未聞及病理性雜音，腹部無(wú)異常，雙下肢未見水腫。

★ 輔助檢查

急診心電圖：

圖1. 急診查心電圖示：V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，診斷考慮“急性ST段抬高型心肌梗死（廣泛前壁）”

實(shí)驗(yàn)室檢查：

檢查結(jié)果示：超敏肌鈣蛋白＜0.01 ug/L，肌酸激酶（CK） 114 u/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB） 19 u/L，乳酸脫氫酶（LDH） 155 u/L，隨機(jī)血糖 8.48 mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT） 27 u/L，肌酐（Cr） 94 umol/L，K⁺3.30 mmol/L。

急診處理：

考慮患者急性心梗，故予阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg、酒石酸美托洛爾25 mg口服，嗎啡、硝酸甘油注射止痛、擴(kuò)冠，普通肝素5000 u靜脈注射處理后行急診冠脈造影（CAG）+經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。

CAG+PCI示，左冠優(yōu)勢(shì)型，右冠、左主干未見明顯狹窄，前降支近中段病變，最重處90%狹窄伴血栓影，累及第三對(duì)角支開口90%狹窄；回旋支全程內(nèi)膜不光滑，多處20%~30%狹窄。故予以前降支植入Endeavor Resolute 3.5*30 mm支架1枚，術(shù)后前降支TIMI血流3級(jí)。

實(shí)驗(yàn)室檢查（術(shù)后）

超敏肌鈣蛋白＞30 ug/L，CK 2970 u/L，CK-MB 317 u/L，LDH 919 u/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT） 85 u/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST） 616 u/L，氨基末端腦鈉尿肽（NT-proBNP） 1082 pg/ml，K⁺3.76 mmol/L，血清總膽固醇（TC） 4.45 mmol/L ，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C） 2.88 mmol/L，甘油三酯（TG） 2.61 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C） 1.09 mmol/L，空腹血糖（FBS） 7.91 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA_1c） 5.7%。

★ 初步診斷

• 急性ST段抬高型心肌梗死（廣泛前壁），前降支PCI術(shù)后，Killip分級(jí)1級(jí)；

• 高血壓病3級(jí)（極高危）；

• 高脂血癥；

• 低鉀血癥。

★ 治療經(jīng)過

表1. 初始藥物治療方案

經(jīng)過治療，于2018.3.9復(fù)查 NT-ProBNP示1082 pg/ml，查體有胸悶氣促，兩下肺少許濕羅音，血壓101/69 mmHg，改坎地沙坦酯片4 mg qd，加呋塞米20 mg qd，螺內(nèi)酯20 mg qd。

2018.3.10復(fù)查ALT 85 u/L，改阿托伐他汀20 mg qn，加依折麥布10 mg qd。

2018.3.13查血壓82/55 mmHg，改坎地沙坦酯片2 mg qd，停用呋塞米。

復(fù)查心電圖

圖2. 術(shù)后復(fù)查心電圖

圖3. 超聲心動(dòng)圖檢查示：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF） 63%

出院診斷：

• 急性ST段抬高型心肌梗死（廣泛前壁），前降支PCI術(shù)后，Killip分級(jí)1級(jí)

• 高血壓病3級(jí)（極高危）

• 高脂血癥

2018.3.15患者胸痛癥狀緩解，且無(wú)明顯胸悶氣促情況，準(zhǔn)許出院。

表2. 出院帶藥

★隨訪情況及效果評(píng)估

患者出院后，遇勞累后有胸悶氣急癥狀，無(wú)夜間呼吸困難。曾至他院就診，查心超有提示室壁運(yùn)動(dòng)異常、有心尖部室壁瘤。暫無(wú)外科手術(shù)指證，予坎地沙坦酯片加至4 mg qd，恢復(fù)口服利尿劑呋塞米20 mg qd，螺內(nèi)酯20 mg qd。

心超檢查結(jié)果對(duì)比：

2018.5.29 LVEF：66%

2018.6.4 LVEF：43%

2018.7.2 LVEF：57%

2018.7.31LVEF：37%

2018年11月，患者仍有勞累后胸悶、氣促情況，門診隨訪時(shí)征得患者同意，予沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片50 mg/bid治療，同時(shí)停用坎地沙坦酯片，監(jiān)測(cè)血壓。

表3. 隨訪期間ARNI滴定過程

每2周增加沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片劑量1次，期間患者自覺胸悶、氣促癥狀明顯好轉(zhuǎn)，活動(dòng)耐量增加，予減少利尿劑劑量，停用呋塞米，螺內(nèi)酯10 mg qd，心率控制在60次/分左右，余治療方案不變。復(fù)查NT-proBNP 314.8 pg/ml，復(fù)查心超示LVEF提升至47%。

★ 專家點(diǎn)評(píng)

• 病史（現(xiàn)病史、既往史）：患者病史采集還需補(bǔ)充既往高血壓病史的用藥治療情況，以及對(duì)血糖和血脂升高是否有藥物干預(yù)？

• 輔助檢查（生化檢查、影像學(xué)檢查）：患者隨機(jī)血糖 8.48 mmol/L，應(yīng)進(jìn)一步完善口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）檢查，以明確糖尿病診斷；同時(shí)出院前應(yīng)復(fù)查血脂，了解他汀治療是否達(dá)標(biāo)。

• 疾病診斷：患者入院時(shí)初步診斷為Killip分級(jí) 1級(jí)，但在治療中出現(xiàn)典型心衰癥狀及體征，使用了利尿劑等治療，故出院診斷應(yīng)該為Killip分級(jí) 2級(jí)及以上。

• 治療方案：第一次心梗出院，給予了冠心病心梗后腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）阻斷劑聯(lián)合β受體阻滯劑的治療，但是劑量較小，此時(shí)建議根據(jù)血壓及心率調(diào)整。（靶劑量的RAS阻斷劑聯(lián)合β受體阻滯劑可以預(yù)防和延緩心臟重構(gòu)，避免心衰發(fā)生。）

• 治療結(jié)果及隨訪：患者隨訪期間逐步滴定沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片，同時(shí)心率也達(dá)到了靶心率，這一過程值得借鑒。但螺內(nèi)酯的使用應(yīng)密切關(guān)注電解質(zhì)指標(biāo)，建議隨訪時(shí)進(jìn)行復(fù)查。

• 其他：患者糖尿病的并發(fā)癥需要關(guān)注，如果有糖耐量異常，早期藥物干預(yù)，也能降低心衰患者的死亡率。