作者：張逸簫, 孔垂?jié)? 姜元軍

文章來源：國際外科學(xué)雜志,2019,46( 1 )

摘 要

腎上腺位于腹膜后膈腎之間，包于腎周筋膜和脂肪囊內(nèi)，后側(cè)及外側(cè)有肌肉保護(hù)，前面有各種結(jié)締組織保護(hù)。但腎上腺實質(zhì)較脆，同時血供極其豐富，每側(cè)有上、中、下3支動脈供應(yīng)，分別來自于膈下動脈、腹主動脈和腎動脈，且動脈進(jìn)入腺體之前又分成數(shù)十細(xì)支呈"梳齒狀"入腎上腺包膜，因此，當(dāng)腎上腺受周圍組織推擠或自身發(fā)生病理改變時，很容易出血。腎上腺出血是指單側(cè)或雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)或髓質(zhì)發(fā)生出血，可自發(fā)性出血，也可以繼發(fā)于外傷或全身性疾病。腎上腺出血的發(fā)病率很低，臨床上對腎上腺出血的診斷和治療還不夠重視，容易與腎上腺良惡性腫瘤混淆。本研究通過對腎上腺出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期提高對腎上腺出血的認(rèn)識，并明確其診斷和治療方法。

一、臨床資料

采用回顧性研究的方法，選取2006年10月—2017年10月中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的腎上腺出血患者共12例，其中男性5例，女性7例；平均年齡為(44.5±11.3)歲，范圍為23～70歲?；颊呔鶠閱蝹?cè)腎上腺出血。

其中8例表現(xiàn)為患側(cè)腰痛，2例為腹痛；另外2例無明顯癥狀，于體檢發(fā)現(xiàn)。有10例行B超檢查，其中5例B超報告為低回聲包塊，其內(nèi)回聲不均勻，未見彩色血流顯示；2例B超報告為混合性回聲，形態(tài)不規(guī)則，其內(nèi)未見血流；2例B超報告為囊性回聲，內(nèi)見分隔；1例B超未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

12例患者均行CT檢查，其中9例CT報告為混雜密度影，密度不均，可見高密度部分，增強(qiáng)掃描腫物未見明顯強(qiáng)化；3例報告為圓形或橢圓形腫塊影，密度低于腎實質(zhì)，增強(qiáng)掃描腫物強(qiáng)化不如周邊強(qiáng)化明顯。

CT值為31～77 HU。1例行MRI檢查，報告顯示腎上腺區(qū)類圓形腫塊影，信號不均，以等T₁等T₂為主。腎上腺功能測定均在正常范圍，血、尿?qū)嶒炇覚z查結(jié)果均無明顯異常。

僅4例患者在術(shù)前診斷為腎上腺出血，正確率僅為33.33%(4/12)。

二、結(jié)果

12例患者中，11例患者行手術(shù)治療，1例患者因身體狀態(tài)差，無法耐受手術(shù)行保守治療。其中6例行經(jīng)第11肋腎上腺及腫物切除術(shù)，3例行后腹腔鏡下腎上腺及腫物切除術(shù)，2例經(jīng)腹探查行腎上腺切除及血腫清除術(shù)。11例術(shù)后病理回報均為腎上腺出血。術(shù)后電話隨訪8個月～10年，均未出現(xiàn)精神萎靡、乏力、體重下降、低血糖、低血壓、低鈉血癥、高鉀血癥等腎上腺功能低下表現(xiàn)。

三、討論

3.1 腎上腺出血的發(fā)病機(jī)制

腎上腺出血臨床少見，其發(fā)病機(jī)制尚不十分明確。

從組織解剖學(xué)來看，腎上腺組織質(zhì)脆，易破裂出血，但其體積小且位于腹膜后并不易受外傷出血。從血供上來看，腎上腺3條動脈血供豐富，靜脈回流較為特殊，腎上腺皮質(zhì)不存在靜脈回流，髓質(zhì)的毛細(xì)血管匯成小靜脈，最后匯入中央靜脈，穿出皮質(zhì)稱為腎上腺靜脈。因此當(dāng)腎上腺靜脈壓或動脈灌注壓升高時可能導(dǎo)致脆弱的毛細(xì)血管壁破裂出血。而在低血壓的情況下，腎上腺皮髓質(zhì)交界處毛細(xì)血管可能缺血壞死，一旦血壓恢復(fù)正常也會導(dǎo)致腎上腺出血。

從內(nèi)分泌功能來看，腎上腺髓質(zhì)可生成兒茶酚胺，所以腎上腺靜脈是體內(nèi)兒茶酚胺濃度最高的地方，尤其在應(yīng)激狀態(tài)下可引起強(qiáng)烈的血管收縮和靜脈血管封閉，中央靜脈壓驟升，導(dǎo)致血管破裂出血。

3.2 腎上腺出血的病因

腎上腺出血可分為自發(fā)性和繼發(fā)性，自發(fā)性為腎上腺組織有或無誘因自發(fā)破裂出血，較為罕見，其病因和病理尚不完全明確；繼發(fā)性腎上腺出血常為腹部鈍器傷所致，早期不易發(fā)現(xiàn)，極易造成漏診，早期腹部CT檢出率不足2%，右側(cè)腎上腺出血多于左側(cè)，因為腎上腺中央靜脈匯入下腔靜脈，且長度僅約0.5 mm，易受損傷。

肝臟和右側(cè)腎臟損傷常合并右側(cè)腎上腺出血，然而，胰腺和脾臟損傷易導(dǎo)致左側(cè)腎上腺損傷。單側(cè)腎上腺出血多由局部鈍挫傷引起，當(dāng)腹部遭受劇烈沖擊時，可導(dǎo)致下腔靜脈壓力急劇增高并傳至腎上腺靜脈引起腎上腺損傷。雙側(cè)腎上腺出血的高危因素主要有高齡、凝血障礙、嚴(yán)重全身疾病、嚴(yán)重低血壓、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)后。本組研究中有1例患者為車禍外傷，1例患者為工地外傷后發(fā)現(xiàn)腎上腺出血，入院時均有休克表現(xiàn)。

另有2例患者入院血壓分別為170/100 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)和190/105 mmHg，可能為腎上腺出血的誘因，但也有可能由于出血后形成血腫擠壓腎上腺致兒茶酚胺分泌過多而引起血壓升高，其余未發(fā)現(xiàn)誘因。

3.3 腎上腺出血的臨床表現(xiàn)

腎上腺出血的臨床癥狀不典型，主要取決于兩側(cè)腎上腺是否同時受累、腎上腺功能受損程度及出血的范圍。雙側(cè)腎上腺出血時腎上腺組織破壞嚴(yán)重，可出現(xiàn)急性原發(fā)性腎上腺功能不全癥狀。單側(cè)自發(fā)性腎上腺出血的典型癥狀是急性腹痛、腰痛，出血破入腹膜后間隙，腰部、腹部可觸及包塊，出現(xiàn)貧血和高血壓等。本組患者主要癥狀表現(xiàn)為腰痛、腹痛。未見腫瘤。

3.4 腎上腺出血的診斷

腎上腺出血診斷主要依靠B超、CT、MRI檢查。根據(jù)病程進(jìn)展可將血腫分為急性期(<1周)、亞急性期(1周～1個月)和慢性期(>1個月)。

超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腎上腺區(qū)腫塊，急性期可表現(xiàn)為彌散性或不均勻性強(qiáng)回聲，隨著腫塊液化，則表現(xiàn)為異質(zhì)性，呈現(xiàn)中央低、周圍高的混合回聲團(tuán)塊，甚至是低回聲腫塊。本組5例B超報告低回聲腫物提示腎上腺腫瘤，由于腎上腺出血腫物內(nèi)表現(xiàn)為無血管，而彩色多普勒超聲檢查能確定腫物無血管性質(zhì)，因此B超有助于腎上腺出血與腎上腺腫瘤的鑒別。

CT表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腎上腺區(qū)域圓形或卵圓形增大影像，或伴有腎上腺周圍脂肪墊形態(tài)異常。急性期和亞急性期一般表現(xiàn)為CT值大于50 HU的腫塊影，有些腫塊內(nèi)可見鈣化及分隔(圖1)，隨著血腫液化，CT值逐漸下降，但CT值多大于30 HU，本組CT值最低者為31 HU，CT增強(qiáng)掃描腫塊無強(qiáng)化，或僅在腫塊邊緣部分出現(xiàn)比較規(guī)則的狹窄強(qiáng)化邊緣(圖2)，支持腎上腺血腫的診斷。

本組中有9例患者增強(qiáng)CT掃描均無明顯強(qiáng)化。由于腎上腺腫瘤CT增強(qiáng)掃描有增強(qiáng)效應(yīng)，對腎上腺出血診斷以及與腎上腺腫瘤的鑒別診斷具有重要意義。MRI是診斷自發(fā)性腎上腺出血比較準(zhǔn)確的方法，能更好地顯示病灶性質(zhì)，并能大致判斷出血時間，急性期血腫T1加權(quán)像表現(xiàn)為信號強(qiáng)度均勻或略低的影像，T2加權(quán)像表現(xiàn)為低強(qiáng)度信號。

亞急性期T1、T2加權(quán)像均表現(xiàn)為不均勻的高強(qiáng)度信號區(qū)。必要時行增強(qiáng)掃描，一般可作出正確診斷。

3.5 腎上腺出血的治療

文獻(xiàn)報道，腎上腺出血多數(shù)為單側(cè)，并且呈良性表現(xiàn)，其治療方案主要取決于患者的癥狀、血腫大小以及對腎上腺功能的影響。

國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為，對于那些急性出血、出血量大、血腫直徑>5 cm、癥狀明顯的患者需要積極行手術(shù)治療；血腫直徑<5 cm且癥狀不明顯的單側(cè)出血可保守治療，但懷疑腫瘤伴出血時，應(yīng)以手術(shù)探查切除為佳。對于外傷引起的出血，應(yīng)注意是否合并其他臟器損傷，開腹探查時應(yīng)注意有無腹膜后出血。本組中11例手術(shù)患者均為單側(cè)腎上腺出血，其中9例血腫直徑>5 cm，2例血腫直徑<5 cm，但腰痛明顯，故均行手術(shù)治療。

一般血腫越大，腰痛癥狀越明顯，因此，通常認(rèn)為腎上腺血腫直徑>5 cm，以及有明顯腰痛、腹痛者應(yīng)采取手術(shù)治療；血腫直徑<5 cm的單側(cè)腎上腺出血，無明顯腰痛、腹痛者可定期隨診觀察。當(dāng)診斷明確且患者體能狀態(tài)良好時，可選擇后腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療，相比開放手術(shù)而言，其可減輕患者術(shù)后疼痛感覺以及縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間。

無論采取何種手術(shù)方式，原則上術(shù)中應(yīng)盡可能保留正常腎上腺組織，以防術(shù)后出現(xiàn)腎上腺功能低下。

3.6 腎上腺出血的預(yù)后

腎上腺出血預(yù)后相對較好，本組12例患者中，1例失訪，11例患者術(shù)后電話隨訪8個月～10年，均未發(fā)生對側(cè)腎上腺出血，腎上腺激素系列均未見異常，未出現(xiàn)精神萎靡、乏力、體重下降、低血糖、低血壓、低鈉血癥、高鉀血癥等腎上腺功能低下表現(xiàn)。其中2例患者術(shù)后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)對側(cè)腎上腺增粗，但未發(fā)現(xiàn)明確腫瘤，可能為對側(cè)腎上腺代償性增生所致。

四、總結(jié)

腎上腺出血是一種較為罕見的疾病，其病因和病理尚未完全明確，臨床表現(xiàn)也不典型，僅僅通過臨床表現(xiàn)有時很難進(jìn)行診斷，但B超、CT及MRI檢查可有助于腎上腺出血的診斷，腎上腺出血的治療需根據(jù)患者的癥狀、血腫的大小及腎上腺功能進(jìn)行選擇，一般血腫直徑>5 cm并伴有明顯癥狀時，如患者可耐受手術(shù)，則應(yīng)積極手術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)【略】