前一段時(shí)間我和大學(xué)同學(xué)見面了，她剛結(jié)婚不久，正準(zhǔn)備要孩子，沒想到孕前體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能有問題，得了老百姓常說的“橋本”，她很著急，問我應(yīng)該怎么辦？今天我們就好好聊聊橋本甲狀腺炎的那些事兒。

首先，什么是甲狀腺？它在哪兒？

甲狀腺并不神秘，要找到它很簡單，我們要先請(qǐng)一個(gè)粗獷豪放的男士過來，你看到他的喉結(jié)了嗎？喉結(jié)這個(gè)地方就是甲狀軟骨的位置，甲狀軟骨下邊就是甲狀腺，像蝴蝶的翅膀一樣分為左右兩葉，中間連接的地方叫做峽部，看起來很像蝴蝶結(jié)。[1]

講真的，我覺得很可能蝴蝶結(jié)就是醫(yī)生發(fā)明的，他看到甲狀腺的形狀后覺得挺好看，就腦洞大開直接做了個(gè)“甲狀腺”系在脖子上，而且系的位置還很接近甲狀腺的人體位置，正如文章開頭的那張圖片一樣···

正常的甲狀腺是又軟又薄又小的，每個(gè)葉的體積大概是這樣：長4~5cm，寬1~2cm，厚2~3cm。成年人甲狀腺重量約為20~25g，有多重呢？我測(cè)了一下1元硬幣的重量是6g，所以我們的甲狀腺其實(shí)也就差不多3~4個(gè)1元硬幣那么重。[2]

有朋友就覺得奇怪了，甲狀腺這個(gè)東西就在脖子上嗎？我怎么從來沒有摸到過呢？其實(shí)健康的甲狀腺應(yīng)該就是沒感覺也摸不到的，如果你能摸到，能感覺到不舒服，很可能你的甲狀腺已經(jīng)病了。

甲狀腺這個(gè)東西是干嘛的？

別看甲狀腺就那么一點(diǎn)點(diǎn)大，它是大約300萬個(gè)叫“甲狀腺濾泡”的“小可愛”組成的，主要功能就是合成、儲(chǔ)存和分泌甲狀腺激素。這些濾泡很有趣，看起來像我們小時(shí)候吹的肥皂泡泡，不一樣的是每一個(gè)濾泡都是一圈濾泡上皮細(xì)胞組成，而泡泡里不是空氣，而是存著甲狀腺激素（簡稱TH），確切的說主要是T4。主要以和甲狀腺球蛋白（Tg）結(jié)合成膠質(zhì)的形式存在著。[2]

1.甲狀腺想要合成和儲(chǔ)存甲狀腺激素，碘是必需品。

其實(shí)很多人都不知道，甲狀腺激素和甲狀腺素不是一回事兒，甲狀腺激素（TH）分為兩種，一種叫做甲狀腺素（四碘甲腺原氨酸簡稱T4），另一種叫做三碘甲腺原氨酸（簡稱T3)。這T4大概占甲狀腺激素的93%，T3卻只有7%，顧名思義，我們的身體要合成甲狀腺激素（TH）就必須有足夠的碘， 如果碘不夠，分泌的甲狀腺激素（TH）也不夠。

碘和甲狀腺球蛋白（Tg）是合成甲狀腺激素必需的原料。而為了 要催化甲狀腺激素TH合成，濾泡細(xì)胞還會(huì)生產(chǎn)出一個(gè)關(guān)鍵的“人物”叫做甲狀腺過氧化物酶簡稱TPO，這很重要。[2]

甲狀腺的濾泡細(xì)胞每天吸收著我們從甲狀腺上那4條動(dòng)脈血管運(yùn)來的碘。這些碘大部分從食物中來，它們從人的嘴巴到達(dá)食管和胃，最后在小腸被消化吸收，通過腸粘膜進(jìn)入了血管，準(zhǔn)確的說是進(jìn)入了血管里的血液里，最后沿著人體密集的血管“交通大道”跑到全身各個(gè)地方去，比如會(huì)經(jīng)過心、 肝、大腦等等，但這些地方基本上不吸收碘。

碘只有在經(jīng)過甲狀腺的時(shí)候，才會(huì)被拼命“留下來”，被吸去碘的血液再從靜脈血管流走。就這樣甲狀腺里的含碘濃度能達(dá)到血里的30倍，這就是甲狀腺聚碘的特性，也是因?yàn)檫@樣，我們吃的碘太多太少都會(huì)導(dǎo)致甲狀腺疾病的發(fā)生，我們的甲狀腺對(duì)碘實(shí)在太敏感了。[2]

2.甲狀腺激素是怎么從甲狀腺跑出來的呢，它對(duì)人體有多重要？

話說這一天，我們大腦的總司令部做好了人體的“規(guī)劃藍(lán)圖”，馬上要開工了，就專門成立了管理甲狀腺的部門，叫做下丘腦-腺垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)系統(tǒng)，主要負(fù)責(zé)保證甲狀腺正常生長和維持血液中的甲狀腺激素水平。這個(gè)腺垂體就產(chǎn)生了促甲狀腺激素，簡稱TSH。[2]

在TSH的作用下，濾泡們就把存好的甲狀腺激素（TH）從泡泡里放出來，通過旁邊的毛細(xì)管最終匯入到我們的血管“交通大道”去，然后就坐上血漿蛋白這艘”船“(主要是甲狀腺結(jié)合蛋白TBG)，開始全身大“旅行”，從手指尖到大腦，甲狀腺激素（TH）可以無處不在。[2]

但是人體有些地方有”接待處“才會(huì)收留它利用它，沒有“接待處”的地方就住不下來，這些“接待處”就是“甲狀腺激素（TH）受體”，一到了”接待處“，一小部分TH就從船上下來，從T3、T4變成了游離的甲狀腺激素，即FT3、FT4。

然后這些有“接待處”的地方就發(fā)生變化：比如心跳變快，腸道運(yùn)動(dòng)增加，大腦發(fā)育等等，也就是說其實(shí)甲狀腺激素（TH）能給人體帶來多大作用，主要看的是游離出來多少甲狀腺激素。所以FT3、FT4的測(cè)定不受甲狀腺結(jié)合蛋白(TBG)的影響，是甲狀腺功能體外試驗(yàn)的靈敏指標(biāo)，醫(yī)生要評(píng)估甲狀腺功能，這個(gè)比檢測(cè)T3、T4的含量更靠譜。[2]

甲狀腺激素(TH)是胎兒和新生兒大腦發(fā)育的關(guān)鍵激素，TH和生長激素共同促進(jìn)幼兒的骨骼生長，TH會(huì)讓心臟跳動(dòng)變快，心肌收縮力變強(qiáng)，舒張壓下降，TH會(huì)讓腸道運(yùn)動(dòng)增加，增進(jìn)人的食欲，TH會(huì)增加人的基礎(chǔ)代謝率，增加脂肪分解·····胎兒在13周前自己都是不能產(chǎn)生甲狀腺激素的，這時(shí)候如果母親沒有足夠的甲狀腺激素通過胎盤血管輸送給孩子，就會(huì)導(dǎo)致胎兒的大腦和神經(jīng)發(fā)育異常，甚至發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)和死胎。[2]

總之，如果沒有甲狀腺激素的作用，這個(gè)世界上的所有人會(huì)變成智障。

什么是“甲減”，什么是“橋本”？它們有什么關(guān)系？

“甲狀腺功能減退”即甲狀腺功能低下，也就是老百姓熟悉的“甲減“，重要的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)就是甲狀腺激素分泌量的減少，比如我們抽血查甲狀腺功能的時(shí)候，就能看到甲狀腺素（T4）數(shù)值下降。其實(shí)嚴(yán)格來說甲減只是一種表現(xiàn)。導(dǎo)致甲減的病因很多，最常見的就是甲狀腺自身疾病導(dǎo)致的“甲減”，這種叫做原發(fā)性甲減。比如自身免疫性甲狀腺炎，主要是”橋本“。

說起“橋本”，我們就不得不提起一個(gè)日本學(xué)者了 ，他在1912年首次報(bào)道了一種甲狀腺疾病，主要表現(xiàn)為甲狀腺明顯腫大，同時(shí)還伴有甲減。因?yàn)樗娜照Z姓氏音譯為Hashimoto，中文翻譯過來叫“橋本”，所以我們就把這種病叫做橋本甲狀腺炎，簡寫為HT。[4]

其實(shí)很多人都不知道，橋本甲狀腺炎還有一個(gè)名字叫做慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。因?yàn)椴±韺W(xué)家發(fā)現(xiàn)“橋本”病人的甲狀腺和正常人不一樣，主要特點(diǎn)就是甲狀腺里發(fā)現(xiàn)了很多淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞，這讓本來很柔軟的甲狀腺，變的堅(jiān)硬腫大了，甚至可以比正常的甲狀腺大2-4倍。[3]病理學(xué)家還發(fā)現(xiàn)發(fā)生甲減的“橋本”患者，有90%的甲狀腺濾泡都被破壞了。[2]

為什么會(huì)這樣呢？我們都知道淋巴細(xì)胞是我們身體的免疫細(xì)胞，主要分為B淋巴細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞，B細(xì)胞負(fù)責(zé)體液免疫，主要分布在血液、鼻粘膜、口腔、胃腸道等有液體的地方。B細(xì)胞受到被人體免疫系統(tǒng)認(rèn)定是“入侵者”的壞東西刺激后，會(huì)變成漿細(xì)胞產(chǎn)生老百姓熟悉的“免疫球蛋白”，這些壞東西醫(yī)學(xué)上叫做抗原，比如細(xì)菌、病毒、寄生蟲等。

而能對(duì)付某一種抗原的免疫球蛋白就叫做這種抗原的抗體，所以抗體本質(zhì)上都是“免疫球蛋白”，這就叫體液免疫。而T淋巴細(xì)胞綽號(hào)“殺手T”，是看誰不順眼就殺誰的，這種針對(duì)某種抗原的殺手T細(xì)胞，就叫做細(xì)胞免疫。[5]

說道這里，可能大家就清楚了，這個(gè)“橋本”就屬于自身免疫性甲狀腺炎，它的發(fā)病就是因?yàn)槿梭w免疫細(xì)胞出問題，好壞不分了。于是本來對(duì)付”入侵者“的淋巴細(xì)胞，就來破壞人體自己的甲狀腺濾泡細(xì)胞了，產(chǎn)生了甲狀腺球蛋白（Tg）抗體。不少濾泡細(xì)胞就被這樣弄死了，細(xì)胞數(shù)量少了，產(chǎn)生的甲狀腺激素當(dāng)然就少了，導(dǎo)致了“甲減”。 [2]

如果懷疑“橋本”，我們要做什么檢查？

可以抽血查甲狀腺功能五項(xiàng)、甲狀腺自身抗體和甲狀腺超聲，還可以查甲狀腺核素掃描，甲狀腺活檢等，具體查什么還要結(jié)合病人的情況。

下面這張抽血化驗(yàn)結(jié)果的前5項(xiàng)，就是醫(yī)生們常說的“甲功五項(xiàng)”，主要有TSH、T3、T4、FT3、FT4，第6項(xiàng)是甲狀腺球蛋白（Tg)，第7和8就是甲狀腺球蛋白（Tg）抗體和過氧化物酶（TPO）抗體。

基本上這些項(xiàng)目的意義，我都已經(jīng)提到了，如果甲狀腺本身的疾病，血液里的甲狀腺激素（主要是T4）太高了，大腦分泌的促甲狀腺素（TSH）就會(huì)減少，如果血液里甲狀腺激素太低，大腦分泌的促甲狀腺素（TSH）就會(huì)增多。研究發(fā)現(xiàn)90%的橋本患者有TPO抗體陽性，60%的橋本患者Tg抗體陽性，這是幫助醫(yī)生診斷“橋本”的重要檢查項(xiàng)目。 [2]

為什么我會(huì)得“橋本”？病人有什么表現(xiàn)？

我國學(xué)者報(bào)道：橋本“的發(fā)病率在6.9/1000，女性發(fā)病率是男性的3~4倍，高發(fā)年齡是30~50歲。這還不算那些自己沒有感覺的隱性病例，如果算上的話，女性發(fā)病率高達(dá)1/30~1/10。[2]

主要臨床表現(xiàn)如下：[3]

1.甲狀腺腫大：一般來說當(dāng)病人出現(xiàn)甲狀腺腫大時(shí)，已經(jīng)是病了2-4年了。[3]

2.甲狀腺功能減退：很多“橋本”病人甲狀腺功能會(huì)正常一段時(shí)間，僅表現(xiàn)為TPO抗體陽性，到了后期才會(huì)表現(xiàn)出甲減的癥狀來，比如怕冷、乏力、嗜睡、關(guān)節(jié)痛、月經(jīng)過多、不孕等，病情輕的甚至可以什么癥狀都沒有。

3.甲狀腺功能亢進(jìn)：是的，你沒有看錯(cuò)，得了“橋本”的人還有可能甲亢。這和濾泡上皮細(xì)胞被破壞，甲狀腺激素跑出來太多有關(guān)，一般是一過性的。最終的甲狀腺功能會(huì)變成正?；蚣诇p。[3]

4.特殊表現(xiàn)：浸潤性突眼和橋本腦病。

就目前的醫(yī)學(xué)來看，“橋本”的發(fā)病是遺傳和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，現(xiàn)在已知的誘發(fā)因素可能是應(yīng)激和高碘。長期高碘會(huì)導(dǎo)致甲狀腺濾泡細(xì)胞發(fā)生免疫損傷，誘發(fā)”橋本“的發(fā)生，還會(huì)促進(jìn)甲減的發(fā)生。所以不管是亞臨床甲減（TSH升高、T4和FT4正常）還是甲減（TSH升高、T4和FT4減低）的患者，都應(yīng)該做甲狀腺自身抗體的檢查，排除“橋本”。

得了“橋本”我們應(yīng)該怎么辦？

目前來說，針對(duì)病因沒有什么治療方法。但是我們可以努力讓病情不那么糟糕。

1.對(duì)于甲狀腺功能異常：

甲減應(yīng)該服用左甲狀腺素（L-T4）來替代治療。主要目標(biāo)是把促甲狀腺激素（TSH）和甲狀腺激素（TH）恢復(fù)到正常范圍。根據(jù)TSH水平，亞臨床甲減又分為輕度（TSH<10mIU/L)和重度（TSH≥10mIU/L），重度患者主張用L-T4治療，治療目標(biāo)和方法和甲減一樣。輕度者如果有甲減癥狀、TPO抗體陽性、血脂異常或動(dòng)脈硬化性疾病，也應(yīng)該用L-T4治療。[6]

甲亢可以選擇抗甲狀腺藥物。心臟受影響大的可以相應(yīng)用藥。

2.對(duì)于甲狀腺腫大者：

限制碘的攝入量可能有助于控制“橋本”的甲狀腺腫大。說道這里有一項(xiàng)比較重要的檢查，可能不少甲狀腺有問題的朋友沒有做過，檢查的名字叫做尿碘測(cè)定。有研究發(fā)現(xiàn)尿碘保持在100-200ug/L可能有利于控制甲狀腺腫大的病情。 還可以用L-T4、糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑等。L-T4對(duì)改善甲狀腺腫大有效。[3]

3.得了“橋本”并不是不可逆轉(zhuǎn)。部分患者能自行緩解甚至痊愈，控制碘的攝入可以改善“橋本”的預(yù)后。[3]

遠(yuǎn)離甲狀腺疾病，我們每天應(yīng)該吃多少碘？

中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)建議：成人碘推薦攝入量為每天120ug，可耐受最高攝入量為每天600ug。[7]目前衛(wèi)生部規(guī)定，食用鹽產(chǎn)品(碘鹽)中碘含量的平均水平(以碘元素計(jì))為20-30mg/kg，也就是說1g食鹽里平均含有20-30ug的碘。

我們按每天吃6g鹽來算，每天攝入碘就有120-180ug，在加上食物中的碘，比如100g鮮海帶里有大概113ug的碘，100g海魚里就有大概295ug的碘。還有蝦米、豆腐干、雞肉、牛肉等都含有碘。很容易超過推薦攝入量。在第十二屆國際甲狀腺會(huì)議上，國際控制碘缺乏理事會(huì)提出，人類碘攝入的安全上限是尿碘濃度不超過300ug/L。[7]

昨天有朋友問我，缺碘真的會(huì)得甲狀腺結(jié)節(jié)嗎？其實(shí)碘太少和太多都會(huì)導(dǎo)致甲狀腺疾病，如果檢查發(fā)現(xiàn)了甲狀腺結(jié)節(jié)，千萬不要自己就隨便限制含碘食物，應(yīng)該做個(gè)尿碘的檢查，來判斷到底自己是缺碘還是高碘了，如果本來已經(jīng)是缺碘引起甲狀腺結(jié)節(jié)了，再拼命限碘，只會(huì)讓甲狀腺的病情越來越重。

往往超聲的結(jié)果提示甲狀腺結(jié)節(jié)，它只代表超聲顯示甲狀腺上長東西了，這是一種現(xiàn)象。其實(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)分為良性和惡性的，而良性甲狀腺結(jié)節(jié)中就包括橋本甲狀腺炎（HT）、多結(jié)節(jié)甲狀腺腫等等。惡性的一般就是甲狀腺癌了。

也就是說出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)是這些病引起的，這就需要醫(yī)生來判斷這種結(jié)節(jié)該怎么辦了？如果結(jié)節(jié)是因?yàn)闃虮炯谞钕傺祝℉T），醫(yī)生可能會(huì)讓你限碘。如果結(jié)節(jié)是因?yàn)槿钡?，醫(yī)生會(huì)讓你增加含碘食物。如果結(jié)節(jié)同時(shí)還伴有甲亢，醫(yī)生也會(huì)告訴你限碘，因?yàn)橄薜馐羌卓旱幕A(chǔ)治療之一。

最后，和大家說點(diǎn)心里話：

如果身體生病了，如果這病不能根治，不如嘗試著和平相處。想想看我們的身體里有大概40萬億~60萬億個(gè)細(xì)胞組成，要把它們都管理好真的很難，有一點(diǎn)點(diǎn)細(xì)胞出問題也是在情理之中的，任何人都不例外，我們要做的是盡量讓它們乖乖聽話，盡量不讓它們影響到我們的生活，我們才是生活的重心，不是疾病。

我曾經(jīng)遇到過不少病人，他們對(duì)自己檢查結(jié)果的哪怕是小數(shù)點(diǎn)后邊的一點(diǎn)點(diǎn)數(shù)值變化都擔(dān)心的不得了，甚至焦慮的整夜失眠，其實(shí)很多時(shí)候疾病沒有那么可怕，是我們把它們放大了，放大成了一個(gè)“巨大的怪物”仿佛隨時(shí)會(huì)吞沒我們的身體，積極的情緒很重要，有研究顯示，人的積極情緒會(huì)讓藥物有事半功倍的效果。

最好的治療從來不是來自醫(yī)院，應(yīng)該是來自你自己。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 丁文龍，劉學(xué)政，人民衛(wèi)生出版社.第9版《系統(tǒng)解剖學(xué)》,2018.

[2]王庭槐. 人民衛(wèi)生出版社.第9版《生理學(xué)》，2018.

[3]薛耀明，肖海鵬.廣東科技出版社《內(nèi)分泌與代謝病學(xué)》，2018.

[4]葛均波，徐永健,王辰.人民衛(wèi)生出版社.第9版《內(nèi)科學(xué)》，2018.

[5]曹雪濤，人民衛(wèi)生出版社.第7版《醫(yī)學(xué)免疫學(xué)》，2018.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)《2017成人甲狀腺功能減退癥指南》，2017.

[7]中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)，科學(xué)出版社.《2013版中國居民膳食碘參考攝入量》.2018

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