2019年5月16日匯通精英18班討論醫(yī)案

住院醫(yī)師甲擬從支原體肺炎論治，與五苓散加減；

實習醫(yī)師乙擬用三仁湯；

實習醫(yī)師丙擬用小柴胡加石膏湯，

如果你是呼吸科竇主任

帶教時應如何指導下級醫(yī)師

劉金艷

1、少陽三焦?jié)駸帷?、屬衛(wèi)氣同病。

3、整體病機為：患者素體脾虛，濕熱內(nèi)蘊，復感風寒。

4、住院醫(yī)師醫(yī)師甲因苔白膩，考慮寒飲，擬從支原體肺炎論治，與五苓散加減，沒有考慮濕熱的問題。實習醫(yī)師乙擬用三仁湯，但是表濕未解；實習醫(yī)師丙擬用小柴胡加石膏湯，用小柴胡通調(diào)三焦水道，石膏清熱，但祛濕熱力量不夠。

5、傷寒與濕熱的發(fā)病方式鑒別：傷寒始于太陽經(jīng)，由皮毛而入，濕熱多犯脾胃，彌漫三焦。

6、（濕熱病還沒開始學，沒百度到……先拋磚引玉。）

趙秀霞

1、太陰陽明少陽三焦。

2、從衛(wèi)氣營血辨證，屬于衛(wèi)氣分。

3、患者的整體病機素有脾虛濕盛，外感入里化熱，濕熱互結(jié)，阻遏三焦氣機。

4、濕熱初有寒，后但熱不寒，頭重，胸悶嘔呃，舌苔厚膩，痞，口膩，液濁。傷寒外感從太陽入，惡寒發(fā)熱內(nèi)傳少陽陽明等。

5、濕熱病有少陽厥陰，有太陰陽明。

龍城布醫(yī)

1：患者從六經(jīng)辨證屬于何病？

溫病濕熱病，少陽太陰

2：從衛(wèi)氣營血辨證，屬于何層次？

衛(wèi)氣分

3：患者的整體病機是什么？

外感風寒，經(jīng)少陽化熱，素為太陰濕甚，濕熱互結(jié)

首辨?zhèn)€是溫病，如為溫病，辨明溫熱還是濕熱，再加以選方用藥。此患者為濕熱病，故以三仁湯為妥

4：傷寒與濕熱的發(fā)病方式鑒別

臨床表現(xiàn)傷寒為:惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，口不渴，小便清長，脈浮緊，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，汗出熱退。

濕熱病表現(xiàn)為發(fā)熱重，微惡，口渴，有汗或者無汗，尿微黃，脈數(shù)，舌尖赤，苔薄黃膩，汗出熱不退。

傳變方式不同:傷寒多以六經(jīng)傳變；濕熱病為以衛(wèi)氣營血或者三焦傳變！

5：濕熱病的傳變規(guī)律

太陽太陰少陰厥陰

周莉蕙

1：患者從六經(jīng)辯證屬→濕熱病，太陽少陽太陰

2：從衛(wèi)氣營血辯證，屬于氣分。

3：患者外感寒濕→少陽化熱＋素體太陰脾虛→濕熱并重。 

→感冒有傷寒、中風和溫病，需區(qū)別。若溫病，還需辨溫熱或濕熱。五苓散是太陽蓄水，不會小便渾濁味重。小柴胡是少陽。濕溫并重，三仁湯較合適。 

4：傷寒與濕熱的發(fā)病方式鑒別

→傷寒是正常人普通人受寒。

濕熱是太陰脾虛的人，內(nèi)外感召受濕邪。 

5：濕熱病的傳變規(guī)律

→太陽→少陽→太陰→少陰→厥陰

陳國良

今日隨竇主任查房。竇主任詳細詢問病史及查體后分析病情指出:患者為中年女性，急性病程。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱，頭重，胃脘脹滿，進食甜食惡心。查體發(fā)現(xiàn)肢體初不熱，后灼熱。本例患者之癥為濕熱之邪阻滯，內(nèi)外三焦氣機不暢，表里同病，濕重熱輕之證。濕熱阻于外表，故頭重如裹；濕熱阻遏氣機，故胃納不佳。濕熱阻遏水道。小便渾濁。治療濕熱之癥關鍵要辨別濕與熱的輕重，以決定化濕與清熱的力量的大小。該案可用荊芥，豆豉透邪解表；與三仁湯清脾胃之濕熱；與蘆根，大腹皮，冬瓜皮的利水滲濕，使?jié)駸釓男”愣?。臨床上需注意鑒別傷寒與濕熱的致病及傳變特點。以上查房指導意見遵囑執(zhí)行。

張漢英

1：患者從六經(jīng)辨證屬于何??？

溫病濕熱病，太陰不及，但少陽太過、兼及陽明。初不甚熱，后感灼熱，為濕遏、熱不得越。脈數(shù)弦滑濡細，亦為濕熱脈象，因脈數(shù)，有濕郁化熱跡象，不可用達原飲，因達原飲證病機核心指征為脈緩。但苔白膩，不見薄黃苔，與濕熱化熱脈數(shù)病機不符，此乃素體脾虛、氣虛，氣化不足。頭暈脈弦，有少陽證跡象，三仁湯治在脾胃，沒有顧及肝膽，若有效，需加脾胃用藥。甘露消毒丹治在少陽，重在肝膽，亦能涵蓋脾胃。

擬用七加甘露消毒丹（茵陳、豆蔻、黃芩、藿香、瓜蔞、制半夏、枳實、菖蒲），加大劑量太子參，再加連翹、蘆根、豆豉。

Jenny

1、三焦?jié)駸帷Ｌ搫t太陰，實則陽明。本病濕重熱輕，為前者。

2：從衛(wèi)氣營血辨證，屬于氣分 

3：患者的整體病機是太陰脾虛之人外感，濕熱彌漫三焦，濕困上焦頭重如裏，濕阻中焦納呆欲嘔，濕蓄下焦尿濁便粘，身熱不揚為寒包火。

 患者濕重于熱，試用連樸飲加味，升清降濁，加藿香佩蘭解表祛濕，淡竹葉清心利尿。豆主任說：太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引。寒包火需要清透，只用利濕之法不足見效。

4：傷寒六經(jīng)傳變。濕熱虛則太陰 實則陽明

5：試答：太陰陽明一加重入厥陰，轉(zhuǎn)出一少陽一太陽  

竇主任

1：患者從六經(jīng)辨證屬于濕熱病，太陽，少陽，太陰

2：從衛(wèi)氣營血辨證，屬于何層次？

衛(wèi)氣層次

3：患者的整體病機是：素體脾虛濕盛，外感風寒，濕遏熱伏

五苓散主要是太陽蓄水，對于濕熱證的小便渾濁，味重，效果較弱，三仁湯以理氣化濕為主，對于外感和伏熱均不佳，小柴胡加石膏少陽劑加清熱，對濕邪效差，個人建議達原飲加柴胡，葛根。

4：傷寒：以六經(jīng)傳變?yōu)橐?guī)律，先外由太陽逐漸入少陽，陽明。

濕熱：先有內(nèi)傷生濕，后有外感合邪，本病發(fā)，始惡寒，多有頭重，如裹濕毛巾感及周身重痛。脈濡緩，苔白膩。后但熱不寒，脈轉(zhuǎn)滑數(shù)或濡數(shù)。

5：濕熱病的傳變規(guī)律：病變中心在脾胃，常引起少陽，厥陰變證