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第二節(jié) 痙證 復習點睛 痙證是以項背強直,四肢抽搐,甚至口噤、角弓反張為主要臨床表現的一種病證,考查重點為辨證論治,其中邪壅經絡之痙證尤為常考,應重點掌握,其他的應熟悉。 考點一:痙證的概念及歷史滑革 考點擊破 1.痙證的概念 痙證是以項背強直,四肢抽搐,甚至口噤角弓反張為主要臨床表現的一種病 證,古亦稱為“痙”。 2.痙證的歷史沿革 (1)《內經》對痙證的病因病機早有記載,如《素問·至真要大論》認為:“諸痙項強,皆屬于濕”,“諸暴強直,皆屬于風。”《靈樞·經筋》也說:“經筋之病寒則反折筋急。”《素問·骨空論》 又說:“督脈為病,脊強反折?！薄端貑枴庳收摗份d有柔痙之病名,由“肺移熱于腎,傳為柔痙”。 (2)《金匱要略》在繼承《內經》理論的基礎上,明確了外感表實無汗為剛痙,表虛有汗為柔痙，并提出失治誤治,津液受傷,筋脈失氧致痙的理論。 (3)清·吳鞠通在前人基礎上進一步將痙證概括為虛、實、寒、熱四大綱領。 考點二：痙證的辨證論治 考點擊破 辨證要點：首辨外感與內傷。次辨虛證與實證。 治療原則：痙證治療原則為急則舒筋解痙以治其標,緩則養(yǎng)血滋陰以治其本。津傷血少在痙證的發(fā)病中具有重要作用,所以滋養(yǎng)營陰是痙證的重要治療方法。 分證論治 記憶歌訣 證型口訣:風痰入絡邪壅絡,肝經陽明陰血虛。 方藥口訣:風痰入絡白丸子,羌活勝濕邪壅絡,羚角鉤藤肝熱盛,陽明熱盛白虎增,陰血虧虛四定風。 1.風痰入絡證 臨床表現:頭痛昏蒙,神識呆滯,項背強急,四肢抽搐,手足麻木,胸院滿悶,舌白膩，脈滑或弦滑。 治法:祛風化痰,通絡止痙。 代表方:真方白丸子加減。本方有化痰通絡作用,適用于風痰入客經絡證。 2.邪壅經絡證 臨床表現:頭痛,項背強直,惡寒發(fā)熱,無汗或汗出,肢體酸重,甚至口噤不能語,四肢抽搐。舌苔薄白或白膩,脈浮緊。 治法:祛風散寒,燥濕和營。 代表方:羌活勝濕湯加減。若寒邪較甚,項背強急,肢痛拘攣,無汗,以葛根湯為主方解肌發(fā)汗，和營止痙。若風邪偏盛,項背強急,發(fā)熱不惡寒,汗出,頭痛者,宜瓜蔞桂枝湯。 3.肝經熱盛證 臨床表現:高熱頭痛,口噤齘齒,手足躁動,甚則項背強急,四肢抽搐,角弓反張。舌質紅絳，舌苔薄黃或少苔,脈弦細而數。 治法:清肝潛陽,息風鎮(zhèn)痙。 代表方:羚角鉤藤湯加減。 4.陽明熱盛證 臨床表現:壯熱汗出,項背強急,手足攣急,甚則角弓反張,腹?jié)M便結,胸悶,煩躁,口渴喜冷飲。舌質紅,苔黃燥,脈弦數。 治法:清泄胃熱,增液止痙。 代表方:白虎湯合增液承氣湯加減。若熱邪傷津而無腑實證者,可用白虎加人參湯，清熱救痙。 5.陰血虧虛證 臨床表現:項背強急,四肢麻木,抽據或筋惕肉瞤,直視口噤,頭目昏眩，自汗，神疲氣短，或低熱。舌質淡或舌紅無苔,脈細數。 治法:滋陰養(yǎng)血,息風止痙 代表方:四物湯合大定風珠加減。 [提示：新世紀（第二版）全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)內科學》痙證：心營熱盛證，清心透營，開竅止痙——清營湯加減。痰濁阻滯證——豁痰開竅，息風止痙——導痰湯加減。] 考點三:痙證與癇證、顫證的鑒別診斷 考點擊破 1.痙證與癇證 癇證為發(fā)作性的神志異常的疾病,起病突然,可片刻緩解。其大發(fā)作的特點為突然仆倒,昏不知人,口吐涎沫,兩目上視,四肢抽搐,或口中如作豬羊叫聲,多有既往發(fā)作病史。 痙證的抽搐、痙攣發(fā)作多呈持續(xù)性,不經治療難以自行恢復,且多有發(fā)熱、頭痛等伴發(fā)癥狀。 2.痙證與顫證 顫證是一種慢性疾病過程,以頭頸、手足不自主顫動、振搖為主要癥狀，手足顫抖動作幅度小,頻率較快,多呈持續(xù)性,無發(fā)熱、神昏等癥狀。痙證肢體抽搐幅度大,抽搐多呈持續(xù)性,有時伴短陣性間歇,手足屈伸牽引,部分病人可有發(fā)熱、兩目上視、神昏等癥狀。 真槍實練 1.下列病癥中可出現昏迷的有 A.痙證 B.厥證 C.癇證 D.中風 點擊空白處查看答案 答案與解析:ABCD。厥證、病證一開始就可發(fā)生昏迷癥狀,中風中臟腑者,可出現突然昏仆，不省人事,而痙病嚴重者亦可出現發(fā)熱、兩目上視、神昏等癥狀。需要注意的是肺脹、厥證也可出現昏迷的癥狀 2.患者壯熱汗出,項背強直,手足攣急,口噤齘齒,甚則角弓反張,腹脹便秘，舌紅，苔黃燥,脈弦數。其辨證是 A.邪壅經絡 B.痰火內擾證 C心營熱盛證 D.陽明熱盛證 點擊空白處查看答案 答案與解折:D。此題旨在考查痙證的神證論治。從題于所示屬于痙證之陽明熱盛證。 3.患者項背強直,口不語,時作抽搐,伴有惡寒發(fā)熱,頭痛,無汗等表證，苔薄白,脈浮緊,病前無創(chuàng)傷史,治當選用何方 A.葛根湯 B.玉真數 C.五虎追風散 D.瓜蔞桂枝湯 E.防風湯 點擊空白處查看答案 答案與解析:A。從癥狀可看出是痙證之邪壅經絡,屬剛痙,由于悉寒發(fā)熱,苔薄白，脈浮緊是為寒邪較甚,宜選用葛根湯解肌發(fā)汗,和營止痙。 4.患者,男,15歲,發(fā)熱胸悶,口噤,頸背強直,甚則角弓反張,手足攣急，腹脹便秘，舌紅,苔黃厚膩,脈弦數,應屬痙證中哪一證候 A.邪壅經絡 B.熱甚發(fā)痙 C.濕熱入絡 D.痰瘀互阻 E.陰血虧虛 點擊空白處查看答案 答案與解析:B。發(fā)熱胸悶,便秘,舌紅,苔黃厚膩,脈弦數等癥狀可看出是一派熱象,為熱甚所導致的頸背強直,角弓反張。 5.婦女產后大出血,經治血止,刻下頭目昏眩,面色無華,四肢抽搐,項背強急，神疲乏力,舌淡紅,脈弦細,治療選用 A.當歸補血湯 B.四物湯 C.羚角鉤藤湯 D.大定風珠 點擊空白處查看答案 答案與解析:BD。產后大出血所致的陰血虧虛證,治療選用四物湯合大定風珠加減。前方以補血為主,用治血虛血滯,筋脈失養(yǎng)證;后方滋液育陰,柔肝息風,適用于熱灼真陰,陰血虧虛，虛風內動證。 6.邪壅經絡之痙證,如寒邪較甚,舌苔薄白,脈象浮緊,病屬剛痙者,其最佳治法是 A.祛風通絡,養(yǎng)血和營 B.解肌發(fā)汗,和營止痙 C.祛風通絡,豁痰開竅 D.息風通絡,散寒除濕 E.祛風散寒,化濕通絡 點擊空白處查看答案 答案與解析:B。邪壅經絡之痙證,如寒邪較甚,項背強急,肢痛拘率,無汗,病屬剛痙者，以葛根湯為生方解肌發(fā)汗,和營止痙。 7.痙證的主要病機是 A.陰虛血少津虧 B.筋脈不得濡養(yǎng) C.陽動而陰不濡 D.風痰挾火上逆 點擊空白處查看答案 答案與解折:ABC。此題雖超綱,但理解了,有助于掌握痙證的辨證論治。痙證的病理變化主要在于陰虛血少,筋脈失養(yǎng),總屬陰陽失調,陽動而陰不濡所致。外感因風寒濕邪壅阻經絡,氣血不運,陰血不得養(yǎng)筋脈;或熱盛傷津,陰血虧乏,筋脈失于養(yǎng)。內傷由亡血、過汗、誤治失治，或久病傷正,導致陰虧血少,筋脈失養(yǎng),發(fā)為痙證。 8.痙證的臨床表現是 A.突然昏仆 B.角弓反張 C.項背強急 D.四肢抽搐 點擊空白處查看答案 答案與解析：角弓反張、項背強急、四肢抽搐皆是痙證的臨床表現，注意A選項突然昏仆可見于厥證，癇病，中風的臨床表現。 編輯：什藍
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