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各論/第六章，溫里劑/溫中祛寒/小建中湯（溫中補(bǔ)虛，和里緩急） 小建中湯 （小建中湯《傷寒論》 【組成】 桂枝三兩（9克），去皮 甘草二兩（6克），炙 大棗十二枚（6枚），擘 芍藥六兩（18克） 生姜三兩（9克），切 膠詒一升（30克） 【用法】上六味，以水七升，煮取三升，去渣，內(nèi)膠詒，更上微火消解。溫服一升，日三服（現(xiàn)代用法：水煎服取汁，兌入飴糖，文火加熱融化，分兩次溫服）。 【功用】 溫中補(bǔ)虛，和里緩急。 【主治】 中焦虛寒，肝脾不和證。 腹中拘急疼痛，喜溫喜按，神疲乏力，虛怯少氣； 或心中悸動(dòng)，虛煩不寧，面色無華； 或伴四肢酸楚，手足煩熱，咽干口燥。 舌淡苔白，脈細(xì)弦。 筆記者摘自《方劑學(xué)》） 理中丸是個(gè)基礎(chǔ)方，后面這個(gè)小建中湯病機(jī)稍微復(fù)雜一點(diǎn)，它是個(gè)常用方。 小建中湯是出在《傷寒論》，也是個(gè)名方，這個(gè)方治療的病機(jī)，到目前討論的很多， & 總體共同特點(diǎn)考慮到中焦陽氣不足，中焦虛寒是主要的， & 肝脾不和這個(gè)問題，現(xiàn)在認(rèn)識(shí)并不統(tǒng)一，共同的是陽氣不足。 而且陽氣不足中焦虛寒有一定的時(shí)間，造成化源匱乏，脾胃屬于后天之本，氣血津液生化之源，化源匱乏以后，化生的陰血也會(huì)不足， & 既有陽氣不足，又化生陰血不足，產(chǎn)生一種陰陽兩虛， 陽虛寒凝就可以有類似小建中湯的 @ 腹痛，喜溫喜按， @ 陽虛，當(dāng)然它又加陰血不足了，舌淡，脈細(xì)，這是陽虛兼有陰血化生不足的表現(xiàn)。 & 陰血不足又繼發(fā)血不養(yǎng)心，一般都有一定的病程了，血不養(yǎng)心可以 @ 心悸以及面色無華，心主血脈，其華在面了，就是血虛失榮。 首先陽虛可以有內(nèi)寒，那陰血不足到一定階段又會(huì)繼發(fā)虛熱，所以 @ 手足煩熱，咽干口燥這一類，在臨床上雖說不是很突出，往往具有一種活動(dòng)以后一身有燥熱，手足煩熱，產(chǎn)生一種燥熱，這是認(rèn)為有陽氣不足，陰血又不足這樣造成的，所以陰陽兩虛，這表現(xiàn)的方面就比較多、比較復(fù)雜。 & 當(dāng)然還有一類看法， 這個(gè)人數(shù)也不少，認(rèn)為由于中焦虛寒，脾胃化生陰血也不足，所以作為肝來講，肝脾就有不和，其中包括有肝脾不和因素，所以才產(chǎn)生這種腹中疼痛， @ 一種，拘急疼痛，和理中丸就是吐、利，腹痛，喜溫喜按，這個(gè)比較標(biāo)準(zhǔn)、典型中焦虛寒式的腹痛，有一定區(qū)別。 所以用到小建中湯里，張仲景曾經(jīng)提到過，法當(dāng)腹中急痛，結(jié)合他用藥來講，它有這個(gè)拘急疼痛的特點(diǎn)，所以這個(gè)方它還要體現(xiàn)，柔肝緩急止痛這個(gè)治法，這是在小建中湯的病機(jī)分析里面，歷來有所認(rèn)識(shí)不同的方面。這個(gè)可以參考結(jié)合來理解它。 臨床上用小建中湯治療的腹痛，脘腹疼痛相比之下，這拘急疼痛多一些，疼痛程度要比理中類要重一些，所以這個(gè)說有中焦虛寒兼有肝脾不和，陰陽不足，陰陽不和，這個(gè)說法相比之下全面一些，所以很多教材還是提到了肝脾不和的問題，這是在病機(jī)分析、證候分析當(dāng)中要解釋的了。 它是由于根本是中焦虛寒，陽氣不足，化生陰血不足形成陰陽兩虛，中焦虛寒之后可以講土不榮木，造成肝脾不和，那疼痛當(dāng)中又有肝木克伐脾土的，這種拘急疼痛的這種疼痛特點(diǎn)，這是病機(jī)，我們結(jié)合醫(yī)家多方面看法，有這樣一種特點(diǎn)。 所以 * 談，中焦虛寒，肝脾不和作為一個(gè)病機(jī)，也有道理。 * 說，它陰陽不和也有道理，陰陽不和就是陰陽兩虛了。 這個(gè)方子的功用， 溫中補(bǔ)虛，和里緩急。 溫中補(bǔ)虛是中焦虛寒，溫補(bǔ)結(jié)合，和里緩急這里包涵有調(diào)和肝脾、緩急止痛的意思。 這個(gè)方用 * 飴糖作為君藥， 飴糖它既是溫的，能夠祛寒，又是甘潤能養(yǎng)血，它是陰陽雙向調(diào)節(jié)的，所以用它來建中氣，恢復(fù)這個(gè)化源。 * 臣藥運(yùn)用桂枝湯里的基本結(jié)構(gòu)，桂枝、芍藥， @ 桂枝溫里可以祛寒， @ 芍藥既能益陰養(yǎng)血，又能緩急止痛， 由于這個(gè)時(shí)候不僅僅是要養(yǎng)血，還要緩急止痛，芍藥和桂枝相配體現(xiàn)了陰陽雙補(bǔ)，又要緩急止痛，因此用量加倍。要照顧到要和里緩急止痛這樣的特點(diǎn)。 * 生姜、大棗呢，仍然體現(xiàn)了，兩個(gè)辛甘化陽、酸甘化陰一種結(jié)構(gòu)。 @ 就桂枝、生姜到飴糖之甘、甘草，形成一個(gè)辛甘化陽，那就溫補(bǔ)中焦陽氣了。 @ 從飴糖是甘味，到芍藥酸味，大棗、甘草這樣下來酸甘化陰，又是一個(gè)陰陽雙向調(diào)節(jié)的，陰陽并補(bǔ)的一個(gè)結(jié)構(gòu)，所以姜、棗在這里看作是佐藥。 * 甘草既能補(bǔ)氣，使全方也能體現(xiàn)一種溫補(bǔ)結(jié)合，這 @ 桂枝、甘草對(duì)于化生陽氣來說，溫陽、通陽是很好， @ 芍藥、甘草能夠益陰緩急。 所以這個(gè)方是只能說利用了桂枝湯這種陰陽雙向調(diào)節(jié)， * 在表和營衛(wèi)了，營衛(wèi)雙向調(diào)節(jié)， * 到內(nèi)調(diào)陰陽，陰陽雙向調(diào)節(jié)， 它不能看作是桂枝湯的加減方，是個(gè)新方。 但是組方結(jié)構(gòu)陰陽雙向調(diào)節(jié)上，是利用了那個(gè)思路。用質(zhì)保的調(diào)和營衛(wèi)方，成為治里的調(diào)和陰陽方，這是一個(gè)典型。所以正象徐彬講的， “桂枝湯， 外證得之，化氣和營衛(wèi)， 內(nèi)證得之，化氣和陰陽”，外證能解表和營衛(wèi)，內(nèi)證能化氣和陰陽，這是一個(gè)典型例子了。 小建中湯的配伍特點(diǎn)， 它陰陽并調(diào)，以溫中為主，也是陰陽雙向調(diào)節(jié)，但是還是溫中為主，針對(duì)它的病機(jī)是由中焦虛寒為主的。 而且用藥里面肝脾同治，以補(bǔ)脾為主，對(duì)肝是益陰、柔肝、緩急、以止痛，所以整個(gè)還是溫補(bǔ)中焦陽氣，這個(gè)溫補(bǔ)是以補(bǔ)脾為主的。 所以在臨床運(yùn)用特點(diǎn)， 腹痛，喜溫喜按，舌淡，苔白，脈細(xì)弦這個(gè)為主。 這里強(qiáng)調(diào)的腹痛，喜溫喜按，是由于這個(gè)方在臨床上用于脘腹疼痛，用得很多，特別是現(xiàn)在象用于潰瘍病這類，用得較多的，這是它的證治要點(diǎn)。 結(jié)合現(xiàn)在運(yùn)用較多的方面，在隨證加減方面， * 如果中焦虛寒，寒較重用干姜，畢竟溫中陽來說，這個(gè)靠桂枝和飴糖之溫，增減干姜以后溫中力量更強(qiáng)，要根據(jù)它中寒的情況。 * 從全方來講，小建中湯來講氣滯比較突出，脘腹疼痛、脹，這些氣滯呢，行氣力量不足可以加木香。 * 兼有大便溏瀉的要增加健脾的力量，加白術(shù)。 * 如果氣虛明顯，有一組基礎(chǔ)氣虛兼癥，人參黃、芪可以結(jié)合。 * 有那個(gè)黃芪建中湯，黃芪建中湯加強(qiáng)了補(bǔ)氣作用，溫補(bǔ)結(jié)合，加強(qiáng)補(bǔ)氣作用，所以用黃芪建中湯，反映了小建中湯基礎(chǔ)上的兩個(gè)特點(diǎn)。 @ 一個(gè)特點(diǎn)，它明顯有氣虛表現(xiàn)，有氣虛表現(xiàn)可以用它。 @ 另一個(gè)有這種氣虛失去固攝特點(diǎn)，比如有自汗，可以用黃芪建中湯，仲景治療虛寒證和后世運(yùn)用也是這個(gè)方面居多。 * 當(dāng)歸加了以后，當(dāng)歸建中湯，那是用于婦人產(chǎn)后氣血不和，腹痛，用當(dāng)歸既能養(yǎng)血又能活血止痛，這是常用的加減和常用的附方。 建中湯它以桂枝湯相當(dāng)于一個(gè)基礎(chǔ)，這種架構(gòu)偏于甘味，所以仲景在用桂枝湯囑咐， ！ 嘔家不能用了。胃氣上逆或者中滿，中焦阻滯用甘味，甘令人中滿，不宜使用。 ！脘腹疼痛屬于陰虛內(nèi)熱，盡管這個(gè)方有益陰養(yǎng)血，以溫陽為主，也是不適合的，這個(gè)使用當(dāng)中要注意的了。
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