大學(xué)畢業(yè)前夕,我被分配到北京同仁醫(yī)院進(jìn)行畢業(yè)實習(xí),帶教老師之一是北京四大名醫(yī)孔伯華先生的哲嗣孔嗣伯老師,我有幸忝列門墻,侍師襄診。先生承繼孔太老衣缽,專注解惑、授業(yè)、傳道,提攜后學(xué)的精神,使我終生難忘。1962年夏,我離院返校進(jìn)行畢業(yè)論文答辯前夕,先生將《四部備要》和孔太老手著《臟象發(fā)揮》一書中《命門辨》一章,親用毛筆抄錄,裝訂成冊,并題詞,贈送予我。瀟灑流暢的字體,精巧美化的裝幀,迄今,我仍以“珍本”保存在書櫥中,每遇同道摯友來借書,嘗以此“炫耀”。今日有緣與恩師相會,不揣淺陋,就記憶所及和相關(guān)資料,將孔門基于診病強調(diào)肝、脾(胃)相關(guān)的病理認(rèn)識和“脾濕肝熱”的特色用藥,結(jié)合我畢業(yè)后近半個世紀(jì)以來的工作和臨證體會,整理成文,以茲交流?！袄m(xù)貂”之處當(dāng)屬難免,祈恩師及諸位師兄姐妹、同道指正為禱。

一.脾濕肝熱說

先生再三講解孔太老臨證特別注意濕與熱,并征引其教言曰“數(shù)十年來臨證中,濕家兼熱致病者十有八九,此天地氣運使然也。蓋濕熱之來由,乃木旺土衰,木氣乘土敗而賊之所致者也。是以濕重則熱生,濕熱蒸騰,則邪為濕所困矣,當(dāng)今醫(yī)者不可不查……”。所以,孔門用藥多為清涼疏解之品,茯苓、豬苓、生石膏、黃連、黃芩、旋覆花、代赭石、梔子,以及諸生鮮藥———鮮藕、梨、鮮石斛、鮮石菖蒲根等,未見用附子、肉桂、干姜、黃芪、黨參之類,大概就是基于重視脾、胃、肝的病理生理學(xué)認(rèn)識,脾惡濕,而胃、肝易于積濕生熱,兩者相雜,則百病叢生矣。

孔門的此種認(rèn)識,在今天亦很有意義。近年來,隨著人們生活水平的提高,飲食上西化明顯,飲用酒類及高糖飲料已成為風(fēng)氣,動物性食物、油煎類食物習(xí)以為常,這些飲食必然影響脾胃運化功能而生濕,濕盛則生痰,郁而化熱,遂成孔太老指出的“脾濕肝熱證”。驗之于臨床,確知其言并不謬。觀今日大腹便便的“發(fā)?！闭?大街小巷處處有之,青壯年中的白領(lǐng)及某些特殊人群,患脂肪肝者頗多,蓋由膏粱厚味攝入過多,酒糵不節(jié)而聚濕生痰化熱所致。本孔師之意,診為脾濕肝熱。師其法而不拘其藥,投以防風(fēng)通圣丸。此方為表里雙解劑,功能發(fā)汗、清熱通利二便。

二.特色用藥

1.石膏藥性辨

石膏是中醫(yī)臨床常用藥,也是金石類藥物應(yīng)用最廣、最多的藥物之一。關(guān)于它的藥性一般教材中均稱其大寒,孔氏則認(rèn)為石膏是涼而微寒,是清涼退熱、解肌透表之專藥?？肌渡褶r(nóng)本草經(jīng)》石膏為中品,確非大寒而是味辛微寒,去中風(fēng)寒熱,心下逆氣等。張仲景《傷寒論》、《金匱要略》用石膏者計11方,孫思邈《千金要方》用石膏者計207方,而后世醫(yī)家用之更為廣泛,內(nèi)、外、婦、兒皆有,尤其明清以來,溫病學(xué)派興起,石膏成為清解退熱之上品?？组T熟諳“諸石膏之療能,其體重能瀉胃火,其氣輕能解表肌、生津液、除煩渴,退熱療斑,宣散外感溫邪之實熱,使從毛孔透出。其性之涼并不寒于其他涼藥,但其解熱之效,遠(yuǎn)較其他涼藥而過之”。

所以，孔師堅信,凡“遇熱證即放膽用之,起死回生,功同金液,可收意外之效,絕無僨事之虞”?？讕煯?dāng)年以善用石膏著稱,故有“石膏孔”之美譽。石膏的應(yīng)用,驗之于今日更為壯觀。如近代以善用大熱藥附子而享譽中醫(yī)界的祝味菊先生,用石膏與附子相配,治療某些熱病而獲良效。已故中國中醫(yī)科學(xué)院名老中醫(yī)岳美中先生,對于糖尿病日久,陰損及陽者,用六味地黃湯加石膏、附子治療,消除口渴有效。石膏與附子配伍而用,雖非臨床治療之常法,但在文獻(xiàn)及實際臨床上并非罕見。

2.善用鮮藥

孔門不僅以善用生石膏而聞名于海內(nèi)外,而且也最善用鮮藥。所謂鮮藥是指隨采隨用,鮮活的藥用植物或動物,不經(jīng)復(fù)雜的加工炮制,只要洗凈泥沙,除去非藥用部分,即入劑使用。這類藥物具有清升之氣,鮮活質(zhì)嫩,汁液充沛,香氣足,味純正,最能保持鮮品的天然性能,是治療熱病不可或缺的佳品,一般認(rèn)為它的療效高于其生品或干品。如孔門常用的鮮石菖蒲根,辟穢除痰,芳香開竅,非干品所能替代。肖龍友、汪逢春、施今墨三位京城名醫(yī),也和孔師一樣,喜用鮮藥,南方諸名醫(yī)大家亦同樣善用鮮藥,其理大概都基于鮮品的療效高于干品。據(jù)筆者統(tǒng)計《中國百年百名中醫(yī)臨床醫(yī)家叢書·孔伯華》一書的神志病中,共收29個病例,36張?zhí)幏?有17個處方使用鮮藥,品種有鮮藕、梨、鮮石斛等十幾個品種,由此可見一斑矣。

臨床應(yīng)用鮮藥治病,源遠(yuǎn)流長。傳說中的“神農(nóng)嘗百草,一日七十毒”,大概嘗的都是“鮮藥”、“鮮草”。最早的醫(yī)籍帛書《五十二病方》及醫(yī)圣張仲景的《傷寒論》、《金匱要略》,藥王孫思邈的《千金要方》和《千金翼方》,都有使用鮮藥的論述。至今仍常用的生姜就是“常見不怪”的鮮藥。明代李時珍《本草綱目》有附方1萬多條,而幾乎有1/10的方劑配用鮮藥。隨著溫病學(xué)派的興起,鮮藥的應(yīng)用更加廣泛。據(jù)謝海洲老師介紹,晚清至民國到解放前,乃至20世紀(jì)50年代,北京的中藥店供應(yīng)的鮮藥藥材約在40種以上,20世紀(jì)60年代以后逐漸減少。1981年北京市藥學(xué)會曾提出過恢復(fù)鮮藥供應(yīng)的問題,1987年中國中醫(yī)科學(xué)院西北旺藥圃可供鮮藥有13個品種。爾后,中國中醫(yī)科學(xué)院郝近大教授以鮮藥為專題于1984年進(jìn)行調(diào)查和研究,對鮮藥的歷史、現(xiàn)狀以及鮮藥的藥理、藥化和制劑做了大量的工作,更為難能可貴的是郝教授對動物源性鮮藥的研究,開發(fā)成功數(shù)種抗癌新藥,1995年編著了《鮮藥的研究與應(yīng)用》一書。

3.善用“對藥”

孔門對于中醫(yī)病機(jī)的認(rèn)識,多有獨到之處,而其用藥也極具特色,自成一格。僅就常用的三個“對藥”,并結(jié)合筆者的臨床體會,解析如下。

旋覆花與代赭石

此對藥孔門最善運用,幾乎方方都用,這是基于對肝脾(胃)關(guān)系最為密切的認(rèn)識,而脾惡濕,胃肝又易于積濕化熱,兩者相雜,百病叢生。先生在《孔伯華先生學(xué)術(shù)經(jīng)驗簡介》一文中,選取孔太老醫(yī)案20例,其中運用旋覆花、代赭石者就有14例。

中醫(yī)理論認(rèn)為,“脾為后天之本”,脾與胃相表里,故言脾則常包括胃,常以脾胃聯(lián)稱。用西醫(yī)學(xué)的觀點來看,脾胃屬于消化系統(tǒng),是人體消化吸收、供給營養(yǎng)的重要器官,從中醫(yī)病理生理的角度來說,影響脾胃消化吸收功能的因素不單在脾胃本身,還有肝的影響。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝主疏泄,肝喜條達(dá),若有拂郁,則橫逆克土,所以治療脾胃病,不能無視肝的影響,先生引證孔太老《脾胃病論》一文說“外因則恣貪口腹,飲食不節(jié),忽略衛(wèi)生,內(nèi)因則不自懲忿,激擾肝陽,動來乘土,遂致病態(tài)百出,此其大端也”。亦即孔太老“脾胃有病必系于肝,肝病必系于脾胃”之論也。

知母與黃柏

知母配黃柏也是孔門常用的一個對藥,知母性寒,歸胃腎兩經(jīng),清熱而潤燥養(yǎng)陰;黃柏苦寒,歸腎、膀胱和大腸經(jīng),作用偏于下,堅陰降火,清濕熱。二藥相伍,專入下焦瀉相火,退骨蒸,有滋陰降火燥濕之功,加肉桂即是滋腎通關(guān)丸,助膀胱氣化,治氣化不利的癃閉。因肉桂辛溫而燥性較大,孔門常去之,易以橘核,助氣化而無溫燥之弊。

筆者遵其意,再加山楂核、荔枝核,專入肝腎,以增強其散結(jié)定疝痛之力,用于慢性前列腺炎的少腹、睪丸或會陰部疼痛、小便不爽,頗有效驗。

黃連與吳茱萸

黃連與吳茱萸以6∶ 1的比例,即可組成左金丸,功能清瀉肝火,降逆止嘔,主治肝經(jīng)郁火犯胃的脅脘疼痛、嘔惡吞酸等癥,常用于濕熱中阻的多種病癥,均有效驗?？甲蠼鹜璩鲎浴兜は姆ā?其名稱則是根據(jù)中醫(yī)基本理論中五行生克之理命名,即以“金(肺)能制木(肝),按照實則瀉其子的原則,重用黃連以瀉心火,使火不刑金而能“金以制木”,則肝火乃清,諸癥自息;也可以簡單地理解為辛開苦降,寒熱同施,肝、胃同治,相反相成,使肝火得清,胃氣和降則諸癥自消而愈。左金丸加白芍,各等份制丸,名戊己丸,出自《和劑局方》,有清熱疏肝、柔肝止痛之功主治肝脾不和的腹痛泄瀉、胃脘疼痛、燒心吐酸等癥。筆者常再加甘草,即成戊己丸與芍藥甘草湯之合方,其柔肝定痛之力增強,用于潰瘍病的胃痛、吞酸嘈雜有效。

畢業(yè)后離京到太原,已近50載。遺憾的是我侍師襄診時間尚不足一年,更遺憾的是我生性愚魯,學(xué)而不敏,對恩師的學(xué)術(shù)和經(jīng)驗不能“盡得其傳”,甚至所知者百不逮一,頗感汗顏?？鬃釉?“往者不可諫,來者猶可追”，只好今后再與諸位共勉!

轉(zhuǎn)自世界中西醫(yī)結(jié)合雜志