Merkel細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤可原發(fā)于乳腺，也可轉(zhuǎn)移至乳腺。其實(shí)，就包括癌、肉瘤、淋巴造血系統(tǒng)腫瘤在內(nèi)的所有腫瘤類型來(lái)說(shuō)，轉(zhuǎn)移至乳腺者均屬罕見?！禨eminars in Diagnostic Pathology》雜志關(guān)于乳腺病理非上皮性病變的文章中，專門辟出一章對(duì)Merkel細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤及相關(guān)病變與鑒別問題進(jìn)行了講述。

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乳腺原發(fā)的Merkel細(xì)胞癌、原發(fā)惡性黑色素瘤，以及這類腫瘤和其他腫瘤轉(zhuǎn)移至乳腺者，相比乳腺原發(fā)的癌來(lái)說(shuō)要少見的多。也正是由于這類情況罕見，因此常導(dǎo)致診斷困難。本文將針對(duì)乳腺原發(fā)及轉(zhuǎn)移情況下的皮膚Merkel細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤進(jìn)行詳細(xì)介紹，同時(shí)介紹其他實(shí)體瘤轉(zhuǎn)移至乳腺的情況，并對(duì)診斷中的免疫組化問題進(jìn)行概述。與其他部位病理診斷一樣，此時(shí)仍需仔細(xì)評(píng)估形態(tài)學(xué)表現(xiàn)、謹(jǐn)慎而精當(dāng)?shù)倪x擇免疫組化指標(biāo)、結(jié)合臨床及影像學(xué)表現(xiàn)、了解病史等，方可避免診斷陷阱。

可發(fā)生于乳腺皮膚的上皮性腫瘤還有脂溢性角化病、基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌等，但這些腫瘤的特點(diǎn)與發(fā)生在其他部位時(shí)相似，一般不會(huì)導(dǎo)致診斷困難。皮膚附屬器腫瘤由于形態(tài)學(xué)表現(xiàn)、免疫組化特征和乳腺癌有所重疊，因此有時(shí)鑒別困難。本文對(duì)這兩類問題不做講述。

一．    Merkel細(xì)胞癌

Merkel細(xì)胞癌即皮膚原發(fā)的神經(jīng)內(nèi)分泌癌，其超微結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及生化特點(diǎn)與正常情況下位于真皮-表皮交界處及皮膚附屬器內(nèi)的Merkel細(xì)胞相同。該腫瘤比較罕見，主要發(fā)生于老年或免疫抑制患者的日光照射部位，乳腺M(fèi)erkel細(xì)胞癌僅有少數(shù)報(bào)道。近年來(lái)的研究表明，大部分Merkel細(xì)胞癌中均有Merkel細(xì)胞多瘤病毒。該病毒克隆性整合會(huì)產(chǎn)生致癌性、截短的大T蛋白（oncogenic truncated large T protein），這可通過PCR或免疫組化檢測(cè)出來(lái)，因此可用于證實(shí)這一腫瘤的診斷。

臨床上，Merkel細(xì)胞癌一般表現(xiàn)為完整皮膚下方的紅斑型小丘疹或結(jié)節(jié)，但皮膚也可出現(xiàn)潰瘍。腫瘤位于真皮內(nèi)、或皮下組織，有時(shí)位于毛囊周圍。組織學(xué)上，Merkel細(xì)胞癌特點(diǎn)與其他具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化的癌一致，其結(jié)構(gòu)有片狀、梁狀、器官樣，罕見情況下也可出現(xiàn)菊型團(tuán)，細(xì)胞學(xué)則為典型神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的“胡椒鹽樣”染色質(zhì)、胞質(zhì)相對(duì)稀少。細(xì)胞核大小可以有差異，一般很容易表現(xiàn)為類似小細(xì)胞癌的特征，具體如核鑄型樣。常見大量核分裂及壞死。

圖1.圖示復(fù)發(fā)性Merkel細(xì)胞癌；低倍鏡下腫瘤位于真皮，形態(tài)學(xué)為“小圓形藍(lán)細(xì)胞”呈片狀排列；高倍鏡下可見瘤細(xì)胞核漿比高、染色質(zhì)細(xì)膩、細(xì)胞核呈鑄型狀。右圖中央的漿細(xì)胞可供對(duì)比。本例為復(fù)發(fā)性病變，此前病灶免疫組化CK20呈細(xì)胞核旁逗點(diǎn)狀陽(yáng)性，同時(shí)表達(dá)CAM5.2、Syn、CgA，肺及淋巴造血的多種標(biāo)記均陰性。

根據(jù)上述結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)，Merkel細(xì)胞癌必須與轉(zhuǎn)移性小細(xì)胞癌（大部分來(lái)源于肺）、乳腺原發(fā)的低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌鑒別，某些情況下還應(yīng)鑒別惡性黑色素瘤、淋巴瘤、其他轉(zhuǎn)移性小藍(lán)圓細(xì)胞腫瘤。免疫組化有助于診斷，建議應(yīng)用一組指標(biāo)：Merkel細(xì)胞癌與其他神經(jīng)內(nèi)分泌癌一樣，表達(dá)CK（常為核旁逗點(diǎn)狀著色）、Syn、CgA、CD56、NSE；不過，CK20在高爾基體區(qū)、或核旁呈逗點(diǎn)狀著色是Merkel細(xì)胞癌的特征。免疫組化或PCR檢測(cè)出Merkel細(xì)胞多瘤病毒，實(shí)際即可證實(shí)該診斷；純粹的Merkel細(xì)胞癌中陽(yáng)性率為60-80%，因此陰性結(jié)果不能排除Merkel細(xì)胞癌：伴其他分化成分（如鱗狀分化、基底細(xì)胞分化、附屬器分化）、或轉(zhuǎn)移性病變時(shí)，該病毒相關(guān)檢測(cè)一般為陰性，澳大利亞的病例報(bào)道中該病毒陽(yáng)性率也較低。

需要注意的是，用CK20和TTF-1來(lái)鑒別不同部位Merkel細(xì)胞癌和肺小細(xì)胞癌時(shí)，有大規(guī)模綜述表明Merkel細(xì)胞癌中CK20陽(yáng)性率67%至100%（平均88%），肺小細(xì)胞癌中TTF-1陽(yáng)性率83%，二者之間有一定重疊。同時(shí)在分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌中，這些標(biāo)記物的特異性更差，比如前述綜述中指出，非肺、非Merkel細(xì)胞癌的低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌病例中有36%會(huì)表達(dá)TTF-1，其中10例乳腺來(lái)源病例中有2例陽(yáng)性。此外，其他小規(guī)模研究中發(fā)現(xiàn)乳腺原發(fā)小細(xì)胞癌中約40%會(huì)表達(dá)ER，且需要一種以上的標(biāo)記物才能證實(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌分化。結(jié)合影像學(xué)及臨床病史也非常關(guān)鍵。

乳腺轉(zhuǎn)移性小細(xì)胞癌偶見為肺小細(xì)胞癌的首發(fā)表現(xiàn)，也可能遠(yuǎn)隔部位、或“已被遺忘”的皮膚癌才是Merkel細(xì)胞癌或惡性黑色素瘤的原發(fā)部位。

另：Merkel細(xì)胞癌更多資料，可參閱本公眾號(hào)此前編譯文章