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各論/第四章，清熱劑/清臟腑熱/清胃散（清胃涼血） 后面還有一點時間，我們講清胃散開頭。 清胃散 （清胃散《脾胃論》 【組成】生地黃 當(dāng)歸身各三分（6克）牡丹皮半錢（9克） 黃連六分（6克）夏月倍之 升麻一錢（9克） 【用法】上藥為末，都作一服，水一盞半，煎至七分，去滓，放冷服之（現(xiàn)代用法：作湯劑，水煎服）。 【功用】清胃涼血。 【主治】胃火牙痛。牙痛牽引頭疼，面頰發(fā)熱，其齒喜冷惡熱，或牙宣出血，或牙齦紅腫潰爛，或唇舌腮頰腫痛，口氣熱臭，口干舌燥，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。 筆記者摘自《方劑學(xué)》） 清胃散是出自《脾胃論》是李東垣的方，它擅長用于胃火牙痛，那要了解胃火牙痛形成的原因，李東垣在他的《脾胃論》里，談到了他用治胃火牙痛，怎么產(chǎn)生的，他很有意思，形容了胃火牙痛產(chǎn)生的幾種情況： 第一種情況，他說體質(zhì)壯實的人， 原書它用這個治療什么，這有時候體現(xiàn)出原來產(chǎn)生這個方的意思。 體質(zhì)壯實之人應(yīng)該陽氣比較旺盛，他說這類人過食生冷之品，到宋到元這段時間，看來這些夏天吃冷飲的也多了，天氣溫暖了，就像現(xiàn)在，過分的吃，夏天一熱，青壯年過吃冰糕這一類，冰激凌，生冷之品，郁遏胃中陽氣，胃中陽氣郁而化火上攻，循經(jīng)上炎，化火上攻，作為手足陽明經(jīng)脈，環(huán)繞上牙齦、下牙齦，那胃中積熱化火上攻，它本身是涼，生冷之品郁遏陽氣化火上攻，導(dǎo)致了牙痛，以及牙齦腫痛，牙宣出血等等這些。 還有一類情況，過食生冷，煎炒，炙煿（筆記者注：煎炒或烤干食物）之品， 他提除了生冷，過吃煎炒的東西，瓜子、花生，炒的了，炸的肉這些，現(xiàn)在不是吃燒烤嗎，那個時代他認(rèn)為過食煎炒，炙烤煿之品，一定時間會形成胃中積熱，胃中積熱可以化火上攻，它反映第二種情況。 第三種情況，李東垣特別提出來，那些有錢人，王公貴族過服溫補(bǔ)之品， 那說起來有點像現(xiàn)在說的吃藥膳，沒毛病你也多吃點，用點溫?zé)釡匮a(bǔ)的藥物，逐漸造成體內(nèi)陰陽失衡，也造成胃中積熱，因為你吃下去直接是由胃承受的。胃中積熱到一定時候化火上攻，牙痛，牙齒出血、腫。 所以它用清胃散主治胃火牙痛，它那時候提出了三種情況，這三種情況都有現(xiàn)實意義。 牙痛分為 * 風(fēng)火牙痛、 * 胃火牙痛、 * 腎火或者腎虛牙痛，三大類， 這個清胃散就成為治療胃火牙痛的一張代表方。 我們先講了原書里邊，他認(rèn)為胃火牙痛是怎么造成的，這幾種情況，這個方就用來針對這幾種情況使用的，至于這個方子的具體證候的病機(jī)分析和它的功效、方解，我們下次再接著討論。 下課。==============上課， 上次，我們討論到清臟腑熱里面的清胃散。清臟腑熱這一節(jié)里面，清胃腸的涉及到清胃散，玉女煎、葛根芩連湯，以及清腸道濕熱、熱毒的芍藥湯、白頭翁湯。 清胃散上次我們談到，李東垣強(qiáng)調(diào)它胃中積熱，化火循經(jīng)上攻，從他討論到的幾種可能性，一般三類。 他特別強(qiáng)調(diào)了這種過服溫補(bǔ)藥物，造成胃中積熱化火上攻的，那從這個癥狀表現(xiàn)來看，集中在上部，以這種牙痛牽引頭腦， * 牙痛牽引到頭痛，這種牙痛比較劇烈， 那上部除了牙痛之外，由于陽明胃經(jīng)它向上環(huán)循口唇以后它要入牙齦，上牙齦，同時到頭面，因此集中在腮頰、牙齦、頭面，有一組癥狀，而且胃中郁熱化火上攻，涉及到血分，所以它表現(xiàn)出來除了牙痛牽引頭腦之外， * 局部面頰頭面可以發(fā)熱，當(dāng)然這個程度可以具體不同了。 那邪熱循經(jīng)上炎阻滯血絡(luò)，可以導(dǎo)致 * 熱傷血絡(luò)而牙宣出血， * 熱壅成毒也可以導(dǎo)致牙齦潰爛， 所以從腮頰紅腫、疼痛，牙齦潰爛，這反映出熱邪涉及血分，也有一定的熱毒。 所以從治療方面， * 一個是循經(jīng)上炎這個火要降， * 一個胃中積熱這個郁熱要散， 所以這個方藥味雖少，它體現(xiàn)了這種積熱要散，這種循經(jīng)上炎之火要降，這種升陽散火，苦寒降火的一種結(jié)合。 這是這個方組成當(dāng)中，針對病機(jī)的一個特點，當(dāng)然作為胃中有熱，要有一定的傷陰，會傷陰，所以這個方除了對于這種火熱的升散苦降相結(jié)合，也要涼血養(yǎng)陰。 從它功用來講， 整個是清胃，涼血，清胃熱是核心。同時涼血有助于解除血分熱毒。 這個方里 * 君藥是黃連和升麻， 在全方里黃連、升麻的配伍意義是方解的重點。 @ 黃連擅長于清胃火，它清降胃火，同時黃連可以燥濕，燥濕有助于象牙齦潰爛，唇舌腮頰腫痛這類消腫。 @ 升麻有升陽散火作用，使得胃中積熱能散，化火上炎，上炎之火得降。這是分工合作，相輔相成。 但是對胃中積熱，單用黃連降，加重這種積熱，胃熱循經(jīng)上炎，用升麻升陽散火，有可能助它的烈焰升騰之勢，而兩者配伍呢，又有相制相成，除了分工合作，相輔相成，還有相制相成的作用。 那黃連的苦降，得升麻之散，可以涼而不郁，不至于閉郁中焦氣機(jī)， 而升麻的散得黃連的降呢，不至于幫助它的化火的上攻，不至于幫助它烈焰升騰了。所以它又有相制想成的關(guān)系。 升麻入脾、胃的，所以它除了升陽散火，散郁熱之外，也能幫助黃連清熱解毒，還能引經(jīng)，走陽明經(jīng)。這個引經(jīng)我總認(rèn)為，在這個方子里意義不是太大，黃連本身就能入脾胃的。 這個方子， * 涼血部分是臣藥，生地和丹皮， @ 生地可以涼血，同時可以養(yǎng)陰。 @ 丹皮可以涼血，清血分的郁熱，同時可以散瘀，散瘀是防止寒涼造成這種，本身牙宣出血了，又加上寒涼容易冰伏，血行不暢。 丹皮結(jié)合后面的當(dāng)歸既能止痛，又能夠活血， 它養(yǎng)血能夠幫助生地補(bǔ)充陰血不足， 它活血能夠有助于止痛，又能夠使全方?jīng)龆挥簟?/div> 藥味雖少，體現(xiàn)出清胃，涼血，特別清胃熱，涼血這是它的主要作用，也兼顧到胃熱傷陰。 *（當(dāng)歸，養(yǎng)血活血，以助消腫止痛，為佐藥。筆記者摘自《方劑學(xué)》） 這個方在歷來 * 還有一個清胃散是有石膏的， 原書李東垣加減的時候加石膏，比如說，這面頰發(fā)熱重，這個熱象重可以加石膏，后來到了《醫(yī)方集解》呢，《醫(yī)方集解》他把很多藥，按照他的想法固定下來。所以《醫(yī)方集解》的清胃散就有石膏，它原方石膏不是放在里面，是一個變化運(yùn)用時候的。 在清胃散中體現(xiàn)的一種基本的配伍結(jié)構(gòu)， * 胃中積熱情況下相輔相成，黃連上炎之火要降，內(nèi)郁之火，胃中積熱要散，這是相輔相成。 * 黃連得到升麻瀉火不會涼遏，不會冰伏，升麻得到黃連呢，散火而不會升焰，升焰就是加重它的化火上炎，所以這個時候又是相反相成。 這個組合關(guān)系是全方方解中的重點。 那又是特別李東垣用這個，我們前面在普濟(jì)消毒飲中，也是遇到芩連升柴的這種關(guān)系了，他擅長的一種基本結(jié)構(gòu)，配伍結(jié)構(gòu)，這是要強(qiáng)調(diào)的了。 這張方運(yùn)用 主要用于胃火牙痛，胃火牙痛偏重于實證，所以它必然伴有一組，胃火牙痛的基本表現(xiàn)，比如這 * 牙痛牽引到頭痛， * 同時口氣熱臭， * 舌紅，苔黃，脈滑數(shù)，這一些是伴見的，作為辯證要點了。 當(dāng)然在臨床使用的時候， 現(xiàn)在偏于胃熱型，辯證屬于胃熱型，熱邪傷及血絡(luò)，各種牙宣出血，牙齦腫脹，牙痛，這種疼痛比較劇烈了，包括牙周炎，也包括象實熱證候的口腔潰瘍這一類，這個方是經(jīng)常用的，用得比較多了。 也就是說治牙痛的方中間，辯證胃火牙痛比例占的還是比較多的，這是辯證要點。 加減方面前面我們談到， * 胃熱加石膏、大黃，是歷來一個傳統(tǒng)用法， @ 有些就說你沒有大便秘結(jié)，一般胃熱容易引起兼有大便干燥，大便秘結(jié)了，沒有也可以用大黃，起到這個釜底抽薪作用。 @ 一般胃熱重，特別是局部發(fā)熱重，口渴引飲這個突出，用石膏。 * 象口氣熱臭那說明有穢濁，胃熱兼挾穢濁，加芳香化濕藥。 * 牙痛如果劇烈，遇冷、熱都痛，這些包括現(xiàn)在一些，有一種非常敏感了，那就涉及到在總體上雖胃熱基礎(chǔ)上用這個方，還可以加擅長止牙痛的一些藥象細(xì)辛、白芷，可以增加止痛作用。 * 牙齦潰爛，這個潰爛可以有一定膿血，這類還要結(jié)合，除了芳香化濕，因為胃腑的特點，還要滲濕，配伍當(dāng)中可以結(jié)合一些排膿的藥物，我們前面就象滲濕利水、排膿，這些冬瓜子、苡仁，因為從這個方里來講，象涼血散瘀這一類，丹皮可以起到這個作用，當(dāng)然也可以加一些活血之品。 牙痛常見的有 * 風(fēng)火牙痛、 * 胃火牙痛、 * 腎虛牙痛， * 風(fēng)寒也可以引動牙痛， 那這個方針對是胃火牙痛，而且胃火牙痛還是以實證為主，剛才說清胃散是個一類方，在臨床辯證這種牙痛一個比較劇烈，另一個往往伴隨牙宣出血，局部腫脹這個特點。 （2. 加減變化 若兼腸燥便秘者，可加大黃以導(dǎo)熱下行； 口渴引冷者，加重石膏用量，再加玄參、花粉以清熱生津； 胃火熾盛之牙衄，可加牛膝導(dǎo)血下行。 3. 現(xiàn)代運(yùn)用 本方常用于口腔炎、牙周炎、三叉神經(jīng)痛等屬胃火上攻者。 4. 使用注意 牙痛屬風(fēng)寒及腎虛火炎者不宜。 筆記者摘自《方劑學(xué)》）
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