案例簡(jiǎn)述

根管治療是治療牙髓病和根尖周病首選的有效方法。近年來(lái)，隨著牙髓病學(xué)理論知識(shí)和治療技術(shù)以及相關(guān)材料及設(shè)備的不斷發(fā)展，其成功率已經(jīng)明顯提高，但仍存在許多失敗的病例，即使經(jīng)過(guò)完善的根管治療，仍存在4%～15%的失敗率。那么大家就要明確了，即使是完善的根管治療都會(huì)失敗，更何況不完善的根管治療，例如干髓治療和塑化治療的失敗率就會(huì)更高了！

為什么會(huì)失敗呢？

一.微生物原因

（一）根管再感染 

由于根管系統(tǒng)解剖的復(fù)雜性和微生物種類(lèi)的多樣性，現(xiàn)有的機(jī)械和化學(xué)預(yù)備方法難以徹底消除根管內(nèi)的感染。研究表明，橢圓形根管的內(nèi)壁約有40%的區(qū)域是根管預(yù)備器械無(wú)法達(dá)到的盲區(qū)。一些特殊的解剖結(jié)構(gòu)，如峽區(qū)，根尖分歧，三角區(qū)，牙本質(zhì)小管和不規(guī)則區(qū)域也難以被徹底清理，根管消毒藥物很難滲入到這些盲區(qū)；另外，目前的根管充填技術(shù)也無(wú)法達(dá)到嚴(yán)密封閉而無(wú)滲漏的狀態(tài)。所以微生物在復(fù)雜的根管系統(tǒng)內(nèi)殘留，繁殖或再侵入，可造成根管內(nèi)微生物生態(tài)環(huán)境的改變，根管繼發(fā)感染導(dǎo)致治療失敗！

看到這，相信大家都能理解為什么之前我們那些沒(méi)有上橡皮障后使用高濃度次氯酸鈉治療的牙出現(xiàn)充填或修復(fù)后咬合不適，酸痛，甚至出現(xiàn)急性疼痛和腫脹的問(wèn)題了吧！

那是因?yàn)槲覀儐渭円揽繖C(jī)械預(yù)備甚至是手用器械預(yù)備，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到徹底去除根管內(nèi)感染的要求。由于清理不到位、預(yù)備不到位從而造成根管消毒藥物無(wú)法到位，又進(jìn)一步加重了復(fù)發(fā)的幾率！

也許您已經(jīng)用了橡皮障、次氯酸鈉等化學(xué)預(yù)備，同時(shí)也按規(guī)定使用了，為什么還是有一些問(wèn)題呢？那就應(yīng)該考慮您的充填技術(shù)和材料了。目前來(lái)說(shuō)，即使是熱牙膠充填尚有其缺陷和弊端，就更不用說(shuō)空管法、干髓術(shù)、塑化治療、單純糊劑充填法、非標(biāo)準(zhǔn)的單尖法和冷側(cè)壓充填了！

前篇的病例中術(shù)前就能夠發(fā)現(xiàn)初次治療的機(jī)械和化學(xué)預(yù)備不徹底、根管充填不嚴(yán)密造成繼發(fā)感染。而臨床上我們遇到的絕大多數(shù)再治療，也都是這個(gè)問(wèn)題。在拋開(kāi)根管系統(tǒng)本身的復(fù)雜性后，醫(yī)生更應(yīng)該重視的是在常規(guī)的初次治療中應(yīng)該按要求使用橡皮障，配合完善規(guī)范的化學(xué)預(yù)備，合理地選擇根管封藥并保障嚴(yán)密封閉，最后加以完善規(guī)范的根管充填，可以最大程度地降低根管治療的失敗率。

研究證實(shí)，與未治療的感染根管內(nèi)菌群相比，治療失敗根管內(nèi)的微生物種類(lèi)明顯減少，且菌群組成也有所不同。治療前根管內(nèi)的感染是以多種微生物的混合感染為主，而治療失敗的根管內(nèi)則以較為單一的優(yōu)勢(shì)微生物菌群感染為主。其中，糞腸球菌（Enterococcas faecalis）在治療失敗后根管內(nèi)的檢出率較高，因?yàn)楸煌茰y(cè)是持續(xù)性或繼發(fā)性根管內(nèi)感染的主要致病菌。目前更多學(xué)者認(rèn)為，根管治療失敗的再感染可能并非某一特異細(xì)菌的作用，而是多種細(xì)菌協(xié)同作用的結(jié)果。

糞腸球菌對(duì)根管消毒處理的抵抗性非常強(qiáng)，所以有針對(duì)性的使用2%洗必泰凝膠可以幫助解決這個(gè)問(wèn)題，但實(shí)際上我們臨床遇到的很多再治療病例，很多并沒(méi)有經(jīng)歷比較完善的治療，甚至可能是反復(fù)開(kāi)放過(guò)多次，或者一直開(kāi)放著，所以個(gè)人建議在再治療出診時(shí)同樣都應(yīng)使用橡皮障隔濕后去除原充填物，適當(dāng)預(yù)備后配合次氯酸鈉，edta等化學(xué)預(yù)備處理后，再行根管封藥更加有效。

（二）根管外感染 

致病菌通過(guò)超出根尖孔的牙本質(zhì)碎屑或根管預(yù)備器械直接擴(kuò)散至根尖周組織，成為根尖周感染的來(lái)源。另一種細(xì)菌入侵的通道通過(guò)牙周袋到達(dá)根尖區(qū)域，患牙常伴有嚴(yán)重的牙周疾患。

以上內(nèi)容給我們的提示，是在根管預(yù)備和充填的過(guò)程中，一定要有精確的工作長(zhǎng)度控制。不管是手用銼疏通、機(jī)用銼預(yù)備、沖洗、超聲蕩洗、再到充填時(shí)主尖的長(zhǎng)度、糊劑的控制、加壓的長(zhǎng)度等，都必須嚴(yán)格按照工作長(zhǎng)度加以控制，否則在這些過(guò)程中的一些細(xì)小的錯(cuò)誤，就會(huì)導(dǎo)致我們根管治療的一些診間疼痛和疑難雜癥。

Yuichiro等發(fā)現(xiàn)，在根管外感染造成的難治性根尖周炎的病例，細(xì)菌多以生物膜的形式存在于根尖外周區(qū)域。在這種情況下，根管再治療時(shí)，根管清理和封藥無(wú)法殺滅根尖孔外的細(xì)菌，感染持續(xù)存在，造成根管治療的失敗。

所有的再治療，相對(duì)于初次治療來(lái)說(shuō)成功率都更低，所以一定在術(shù)前與患者溝通好可能出現(xiàn)的問(wèn)題和選擇相應(yīng)的對(duì)策。

二.醫(yī)源性因素

醫(yī)源性因素主要表現(xiàn)在術(shù)前診斷錯(cuò)誤、病例選擇不當(dāng)、對(duì)預(yù)后的估計(jì)不足、術(shù)中無(wú)菌操作不嚴(yán)格、機(jī)械預(yù)備失誤、化學(xué)清理不徹底、根管充填不完善以及術(shù)后的冠部封閉不嚴(yán)密發(fā)生微滲漏。

雖然許多醫(yī)源性因素本身并不會(huì)直接導(dǎo)致根管治療失敗，但卻因?yàn)闊o(wú)法徹底清除根管內(nèi)的感染物，或由于根管內(nèi)發(fā)生再感染，從而增加根管治療失敗的概率。

所以說(shuō)根管治療術(shù)，每一個(gè)步驟都必須嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范，一招不慎全盤(pán)皆輸！

三.異物反應(yīng) 

在根管治療過(guò)程中，紙尖，棉捻，污染的牙膠尖及食物殘?jiān)赡軙?huì)落入根尖，引起異物反應(yīng)。根尖周在組織學(xué)上表現(xiàn)為大量多核巨噬細(xì)胞聚集的炎癥反應(yīng)，根尖周組織呈持續(xù)感染狀態(tài)而不能愈合。

如果你還在封fc,cp紙尖，你就不要再問(wèn)為什么你的治療容易出問(wèn)題。錯(cuò)誤的根管封藥，劣質(zhì)的紙尖，開(kāi)放的髓腔和沒(méi)有消毒的牙膠尖，都有可能導(dǎo)致異物反應(yīng)。細(xì)節(jié)決定成敗，根管治療就是這樣，哪怕一個(gè)小小的細(xì)節(jié)沒(méi)有做好，治療的質(zhì)量就會(huì)受到影響！

四.根尖周囊腫

Nair等人的研究結(jié)果顯示，15%的伴有暗影的根尖病變組織的病例表現(xiàn)為根尖周囊腫，其中包括9%的真性囊腫和6%的袋性囊腫。真性囊腫包含有連續(xù)的上皮空腔，具有自我供養(yǎng)功能，需輔以外科手術(shù)治療才能治愈。而袋狀囊腫的空腔與感染患牙的根管相通，根管治療有可能治愈！ 

綜上所述，根管充填或者說(shuō)治療后長(zhǎng)期存留在根管內(nèi)的壞死組織和微生物是根管治療失敗的主要原因。而臨床常見(jiàn)的再治療都是因?yàn)槌踉\治療時(shí)因?yàn)楦鞣N治療操作不規(guī)范，不嚴(yán)謹(jǐn)所導(dǎo)致的。好在對(duì)于初次根管治療不完善，或者是治療后出現(xiàn)癥狀的患牙，還可以通過(guò)根管再治療的方法，去除根管內(nèi)原有的充填材料，并再次對(duì)根管進(jìn)行徹底的清理，成型和嚴(yán)密充填，解決患者疼痛和問(wèn)題，達(dá)到保存患牙的目的！

參考文獻(xiàn)：

[1]彭彬.牙髓病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010