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啟用他汀越早越好，但多晚開始用都不算遲。 已有充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)他汀類藥物在降脂治療中作用，近年來(lái)，不少研究證實(shí)以他汀為基礎(chǔ)，聯(lián)合非他汀類藥物治療方案，可以降低主要心血管事件（MACE）發(fā)生率。然而，他汀類藥物在老年人群中的安全性和有效性，一直都存在爭(zhēng)議。 近日，發(fā)表在《柳葉刀》上的一項(xiàng)研究對(duì)他汀藥物相關(guān)的臨床試驗(yàn)進(jìn)行了薈萃分析，意在比較不同年齡患者使用他汀的安全性和療效。 該項(xiàng)薈萃分析對(duì)納入的臨床試驗(yàn)設(shè)置了嚴(yán)格限制，只納入受試者超過(guò)1000人且隨訪時(shí)間超過(guò)2年的臨床試驗(yàn)。 據(jù)此，有28項(xiàng)臨床試驗(yàn)被納入了此次研究，其中有23項(xiàng)對(duì)比了他汀與安慰劑治療的差異，有5項(xiàng)比較了高強(qiáng)度他汀與標(biāo)準(zhǔn)劑量他汀治療的差異。 根據(jù)受試者年齡不同，研究者將群體劃分為≤55歲、55-60歲、61-65歲、66-70歲、71-75歲以及＞75歲6個(gè)亞組，以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）每下降1.0 mmol/L為單位并計(jì)算發(fā)病密度比，以此估計(jì)LDL-C下降對(duì)MACE（主要的冠脈事件、卒中和冠脈血管重建）、特定原因死亡率和癌癥發(fā)病率的影響。 因高齡患者（尤以75歲以上者）參與臨床試驗(yàn)的比例較低，28項(xiàng)臨床試驗(yàn)中有4項(xiàng)的參與者需進(jìn)行透析治療或處于心衰狀態(tài)。 在基線狀態(tài)時(shí)，年長(zhǎng)者中女性占多數(shù)，≥75歲組中共患有高血壓或心衰比例較＜75歲更高，且不吸煙者比例更多。 圖1：受試者基線時(shí)特征： 隨機(jī)化時(shí)有14,483人年齡＞75歲， 中位隨訪時(shí)間為4.9年 對(duì)28項(xiàng)研究綜合分析后，研究發(fā)現(xiàn)他汀治療組與對(duì)照組相比，每使用他汀將LDL-C降低1.0 mmol/L，MACE發(fā)生率就會(huì)下降21%、血管性死亡率下降12%，但在不同年齡組中，他汀的心血管保護(hù)作用存在差異，對(duì)年紀(jì)更輕患者保護(hù)性更強(qiáng)。（見圖2） 圖2：A為不包括心衰和需要透析的樣本；B中包括基線數(shù)據(jù)缺失的樣本；LDL-C每降低1 mmol/dL對(duì)二尖瓣口血流速度（MVE）在不同年齡組間的作用。 圖3：A為不包括心衰和需要透析的樣本；B中包括基線數(shù)據(jù)缺失的樣本；LDL-C每降低1.0 mmol/L對(duì)血管性死亡在不同年齡組間的作用 雖然，LDL-C對(duì)降低MACE風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)性隨患者年齡增大而減弱，但宏觀來(lái)看依然可以減少M(fèi)ACE風(fēng)險(xiǎn)：在75歲以上人群中，他汀降低MACE風(fēng)險(xiǎn)13%；在75歲及以下人群中，他汀降低MACE風(fēng)險(xiǎn)22%。 圖4：LDL-C下降對(duì)降低MACE風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)性 隨患者年齡增大而減弱 綜合全年齡層來(lái)看，他汀治療可以降低24%的MACE風(fēng)險(xiǎn)和16%的卒中風(fēng)險(xiǎn)。
圖5：他汀使用可以增加心梗后冠脈再通率 并減少卒中發(fā)生 對(duì)于75歲以上人群而言，雖然他汀減少動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)有限，但基線LDL-C較高患者，他汀類藥物依然可以大顯身手。 這一結(jié)論被目前薈萃分析所驗(yàn)證：心血管風(fēng)險(xiǎn)較高的人群，在權(quán)衡收益風(fēng)險(xiǎn)之后，不論年齡大小都應(yīng)使用藥物來(lái)降低LDL-C。2018 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC）膽固醇管理指南也再次肯定了，他汀在ASCVD一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防中的基石地位。 但不少老年患者仍會(huì)因治療意向降低、依從性下降、需要服用的藥物種類繁多等原因，而中斷他汀類藥物治療。 因此，在選擇他汀類藥物時(shí)，應(yīng)充分考慮到亞裔的特殊體質(zhì)、堅(jiān)持個(gè)體化原則，既要考慮藥物降脂強(qiáng)度，也要考慮老年人群特殊的病理生理特點(diǎn)，盡可能選擇兼具降脂和不影響其他藥物代謝特點(diǎn)的他汀類藥物。 研究顯示，超過(guò)75歲的患者有近50%至少同時(shí)應(yīng)用5種藥物，且在所有處方藥物中，超過(guò)50％通過(guò)細(xì)胞色素P450 3A4通路代謝。 值得一提的是，普伐他汀在不經(jīng)過(guò)細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)代謝，發(fā)生這藥物間相互作用的可能性很小。此外，普伐他汀作為唯一一種水溶性他汀，對(duì)于靶器官具有高度選擇性，避免對(duì)肝外組織（如心臟、腎臟）的不利影響，防止相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。 專家點(diǎn)評(píng)
《柳葉刀》的這一研究支持使用他汀類藥物對(duì)≥75歲老年人進(jìn)行ASCVD預(yù)防，這是對(duì)他汀類藥物在ASCVD一級(jí)預(yù)防中的又一次肯定。 但老年人病理生理特點(diǎn)也更加突顯了安全降脂的重要性：老年人有不同程度的多器官功能衰退，對(duì)藥物的耐受性差；加之服用藥物種類多，易發(fā)生藥物相互反應(yīng)。 普伐他汀具有水溶性和不經(jīng)細(xì)胞色素P450酶代謝的特點(diǎn)，發(fā)生藥物間相互作用的可能性較小，最大限度地保證了合并用藥的安全性。同時(shí)它還是目前唯一經(jīng)大樣本臨床試驗(yàn)證實(shí)的70歲以上老年人應(yīng)用能獲益且安全性良好的降脂藥。
ASCVD是威脅人類健康主要的疾病，他汀類藥物通過(guò)其調(diào)脂作用，可降低人群心血管事件及死亡率。但真實(shí)世界中，對(duì)于老年患者（尤其是75歲以上高齡老年人群）獲益與安全性的擔(dān)憂導(dǎo)致老年人群中他汀藥物應(yīng)用不足。 本研究結(jié)果第一次證實(shí)了他汀類藥物在75歲以上老年人群中的安全性和有效性。但在選擇藥物時(shí)，需要考慮到老年人普遍存在共病以及器官機(jī)能衰退的情況。普伐他汀因不經(jīng)肝代謝，發(fā)生藥物相互反應(yīng)概率小，因此非常適合服用多種藥物控制慢病的老年患者。
該研究主要針對(duì)75歲以上老年人群使用他汀獲益與安全進(jìn)行分析，其結(jié)果表明對(duì)于任何年齡段的老年人，他汀類藥物的應(yīng)用均可減少M(fèi)ACE風(fēng)險(xiǎn)。 但基于老年人群用藥的安全性考慮，在應(yīng)用他汀藥物時(shí)應(yīng)堅(jiān)持中等強(qiáng)度他汀作為一級(jí)預(yù)防的指南意見，避免使用可能增加風(fēng)險(xiǎn)的其他藥物，并長(zhǎng)期維持治療。若必須同時(shí)服用其他藥物，應(yīng)選擇藥物相互作用概率較小的他汀類藥物，如普伐他汀。 參考文獻(xiàn)： [1] Armitage J, Baigent C, Barnes E,Betteridge DJ, Blackwell L, Blazing M, et al. Efficacy and safety of statintherapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28randomised controlled trials[J]. The Lancet, 2019,393(10170):407-15. [2] Cheung BMY,Lam KSL. Never too old for statin treatment?[J]. The Lancet,2019,393(10170):379-80. |
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