?《溫病條辨》中以透邪為治則的治法應(yīng)用,揭示書(shū)中透邪的含意已不僅僅局限于透發(fā)郁于衛(wèi)表的溫?zé)岵⌒?而是一種因勢(shì)利導(dǎo)使內(nèi)郁之溫?zé)岵⌒坝缮畛鰷\,由里向外透達(dá)的治療大法,給后人治療溫?zé)岵∫詥⒌稀?/p>

透,通也;通,達(dá)也。

《易·系辭》日:

“往

來(lái)不窮,謂之通。”由此可見(jiàn),

“透”即“通”之

意,乃排除中之阻礙也,而《簡(jiǎn)明中醫(yī)辭典》謂“透邪,也稱達(dá)邪,即透達(dá)表邪的治法,外感表證,須透邪外出,故稱”,

《中醫(yī)名詞術(shù)語(yǔ)選釋》也認(rèn)

為透邪是“熱性病初起,出現(xiàn)風(fēng)熱表證,采用辛涼解表一類治法,使病邪往外透達(dá)”。透邪的目的是使邪熱向上向外透達(dá)而不至于內(nèi)陷,透邪是防其內(nèi)陷的手段。在上焦,透邪主要原則是“治上焦如羽,非輕不舉”。其意旨在治療上焦溫病時(shí),只有輕如羽的藥力才能恰達(dá)上焦病所,二是指藥力應(yīng)持續(xù)作用于上焦,進(jìn)而才能達(dá)到雖藥力輕清,但亦能托舉上焦溫?zé)嶂T證的目的。他創(chuàng)制的銀翹散淋漓盡致地體現(xiàn)了上焦疾病的用藥原則。

1.銀翹散的解析

溫?zé)岵⌒霸诒?郁于肺衛(wèi),癥見(jiàn)身熱、微惡風(fēng)寒、頭痛、自汗、咳嗽或渴等,治以辛涼解表、宣開(kāi)肺氣以祛邪外出,故稱之為解表透邪法。因?yàn)椤皽夭〖珊?汗之不惟不解,反生它患”,但“溫病亦喜汗解,最忌發(fā)汗,只許辛涼解肌,辛溫又不可用。妙在導(dǎo)邪外出,俾?tīng)I(yíng)衛(wèi)氣血調(diào)和,自然得汗,不必強(qiáng)責(zé)其汗也”。吳鞠通的這兩段話很好地體現(xiàn)了解表透邪之意。銀翹散是該法的代表方之一。吳鞠通認(rèn)為此方“純?nèi)磺迕C上焦,不犯中下,無(wú)開(kāi)門(mén)揖盜之弊,有輕以去實(shí)之能”。筆者以為具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:

1.1選藥輕清

風(fēng)寒邪氣多從皮毛而人,犯人肌表而為病所。

溫?zé)嵝皻舛鄰目诒嵌?肺與口鼻相通,故“溫邪上受,首先犯肺。所以風(fēng)寒襲表,多選辛溫發(fā)散,入膀胱經(jīng)諸藥,溫?zé)岱阜蝿t選辛涼清宣,善于入肺諸品,故《溫病條辨》中論述銀翹散時(shí)曰:

“有輕

以祛實(shí)之能”,就是指因其制方本“肺為清虛之臟,微苦則降,辛涼則平”之意,銀翹散中的金銀花、連翹、薄荷、荊芥穗、竹葉等都是植物的花、葉、穗等質(zhì)輕上浮之品,性味辛涼上揚(yáng),具有揮發(fā)性。而桔梗更是有“諸藥舟楫,載之上浮”之功效,常用于治療上焦疾患,而有“純?nèi)磺迕C上焦”肺衛(wèi)之效。其選藥輕清之舉,亦可多在銀翹散化裁演變過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái)。即吳氏從東垣清心涼膈散中特意去黃芩,且云“病初起,且去入里之黃芩,勿犯中焦”此一理也。

1.2用量微小

吳氏為使藥力恰達(dá)病所,除從選藥上考慮外,尚著意從銀翹散的劑量上來(lái)控制藥力。原方劑量為:

“連翹一兩,銀花一兩,苦桔梗一兩,薄荷六錢(qián),竹葉四錢(qián),生甘草五錢(qián),芥穗四錢(qián),淡豆豉五錢(qián),牛蒡子六錢(qián)”。整方共計(jì)六十八錢(qián),看似劑量不輕,但該方為散劑,“上杵為散,每服六錢(qián)”,

其實(shí)平均算下來(lái)每味藥用量不足一錢(qián),劑量可謂輕

矣。因此吳瑭曾云:

“蓋肺位最高,藥過(guò)重則過(guò)病

所”,以防藥過(guò)病所。因得藥力恰達(dá)病位之益,則收“藥用三分,主挽沉疴”之效

1.3煎藥時(shí)短

吳瑭在銀翹散的煎法中囑云:

“鮮葦根煎,香

氣太出,即取服,勿過(guò)煮”,究其如此煎法之故,乃因肺藥取輕清,過(guò)煎則味厚而人中焦矣。進(jìn)而從煎法的角度示以治上焦溫病之時(shí),藥力應(yīng)恰達(dá)上焦病所之理,只有如此煎法,則“不犯中下,無(wú)開(kāi)門(mén)揖盜之弊,反之過(guò)煎藥物則致使方中輕清之藥力耗散,失于升達(dá)上焦之力,而失“純?nèi)磺迕C上焦”之機(jī),反被方中厚味之藥力墜入中焦,傷無(wú)邪之地而招致“開(kāi)門(mén)揖盜之弊”。

1.4頻服藥少

風(fēng)寒表證病位在表在外,治療必以辛溫之劑使藥證相符而取正汗,則勢(shì)必可一汗而順勢(shì)鼓邪從外而解,收縶縶汗出脈緩身涼之教。上焦溫病病位在肺,故非一汗而解之證。吳瑭對(duì)此明示:蓋病在手經(jīng),徒傷足太陽(yáng)無(wú)益,病自口鼻吸受而生,徒發(fā)其表亦無(wú)益也”,治療須不斷輕清宣透,順勢(shì)向上托舉,方能散邪外出,故對(duì)于服法,吳氏提出:病重者,約二時(shí)一服,日三服,夜一服;輕者三時(shí)一服,日二服,夜一服;病不解作再服”如此服法其意在于“從普濟(jì)消毒飲時(shí)時(shí)清揚(yáng)法”,以使藥力既恰達(dá)上焦,且又能使藥力源源不斷維持于上焦。只有這樣才能使輕清之劑雖僅具如羽”之力,但可托舉上焦溫?zé)嶂T證。吳瑭從臨證中深刻認(rèn)識(shí)到“時(shí)時(shí)清揚(yáng)法”是銀翹散取效之關(guān)鍵。是其有輕以去實(shí)之能的重要保證對(duì)此吳氏特意強(qiáng)調(diào):“今人亦間有用辛涼法者,多不見(jiàn)效,蓋病重藥輕之故,一不見(jiàn)效,遂改弦易轍,轉(zhuǎn)去轉(zhuǎn)遠(yuǎn),即不更張,緩緩延至數(shù)日后.必成中下焦證實(shí)”。此語(yǔ)指出了不得時(shí)時(shí)輕揚(yáng)之要領(lǐng),未守頻頻人藥之服法的遣患,即使病情遷延,轉(zhuǎn)入中下。

另外,應(yīng)該明確的是,治上焦如羽(非輕不舉)”,是特指邪在上焦肺衛(wèi)一類病證而言。而對(duì)于邪陷心包導(dǎo)致的舌蹇肢厥、神昏譫語(yǔ)諸證者,雖亦屬病在上焦,然病證有別,則非屬輕清托舉之治?？偠灾?綜觀整個(gè)銀翹散,無(wú)論是選藥,還是用藥劑量、煎煮方法、服藥方法,都著重了一個(gè)“輕”字,這是吳鞠通“治上焦如羽,非輕不舉”原則的具體運(yùn)用。

2.透邪尤重宣肺

《溫病條辨》云:“凡病溫者,始于上焦,在手太陰”?；诖?吳氏在治療上焦溫病時(shí)尤重宣肺透邪,如其常使用的辛涼輕清之品,即可起宣透肺衛(wèi)郁熱之功。值得指出的是,吳氏在治療暑溫、濕溫等中焦溫病時(shí)也重宣肺透邪,可謂其獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。如三仁湯“輕開(kāi)上焦肺氣,蓋肺主一身之氣,氣化則濕化也”;三香湯“用蔞皮、桔梗、枳殼微苦微辛開(kāi)上”,乃“邪從上焦來(lái),還使上焦去法也”;三石湯“此微苦辛寒兼芳法也”,“雖云三焦,以手太陰一經(jīng)為要領(lǐng),氣化則暑濕俱化”;杏仁滑石湯以杏仁、滑石、通草先宣肺氣,由肺而達(dá)膀胱以利濕;杏仁石膏湯以杏仁、石膏開(kāi)上焦。凡通宣三焦之方,皆扼重上焦,以上焦為病之始入,且為氣化之先。

3.透邪善用輕劑

《溫病條辨·治病法論》云:“治上焦如羽,非輕不舉?！眳鞘显谑褂猛感胺ㄖ委熒辖箿夭r(shí),用藥非常注意選擇輕清芳香流動(dòng)之品,如用金銀花、連翹、桑葉、菊花、淡竹葉、薄荷、淡豆豉、荷葉、香薷等,以輕透上焦之邪。此外,在藥量、煎煮等方面也處處體現(xiàn)其“輕透”思想,如桑菊飲取味薄質(zhì)輕之品,蓋“肺位最高,藥過(guò)重則過(guò)病所”、“恐病輕藥重,故另立輕劑方”;銀翹散“勿過(guò)煎,肺藥取輕清,過(guò)煎則味厚而入中焦矣”,玉女煎“去牛膝者,牛膝趨下,不合太陰證之用”,清營(yíng)湯“去黃連者,不欲其深入也”。其他許多方劑也均有類似論述,皆取上焦用輕之意。

4.透邪可用清法

溫?zé)岵⌒叭死?郁于氣分,邪正相爭(zhēng),里熱蒸騰,癥見(jiàn)脈浮洪、舌黃、渴甚、大汗、面赤、惡熱等,治以清氣泄熱、透邪外達(dá),故稱之為清熱透邪法。正如《溫病條辨》所言“惡熱,邪欲出而束遂也。溫?zé)嶂俺跞霘夥?猶有外透之勢(shì),熱未傷津,黃苔不甚厚而滑,猶可清熱透表,此時(shí)切忌使用苦寒之劑,否則藥過(guò)病所,必然造成邪伏不解。既使邪全入氣分,若無(wú)結(jié)實(shí),仍可清透,使溫?zé)岵⌒皬谋矶?。方用辛涼之重劑白虎?吳鞠通認(rèn)為“白虎率為達(dá)熱出表,可清泄氣分郁熱,透邪外達(dá)。方中重用石膏辛甘大寒,既可解肌熱透邪外出,又可生津止渴,制陽(yáng)明之熱,而重在謗泄肺胃、除煩,可謂一舉三得;輔以知母性味苦寒,但質(zhì)潤(rùn),清熱養(yǎng)陰。與石膏主輔相伍;還有粳米、甘草和胃

繼續(xù)教育園地

中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)研究雜志2013年第12卷2期10月!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

號(hào)

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)研究雜志2013/02 50

··

護(hù)津,以緩石膏、知母苦寒重降之性,防寒涼傷中之弊。

5.透邪為了轉(zhuǎn)外

溫?zé)岵⌒霸跉夥植坏猛附?則向血分進(jìn)一步發(fā)展。邪在營(yíng)分,癥見(jiàn)舌質(zhì)紅絳而干、脈細(xì)數(shù)或寸脈大、渴不甚,邪擾心營(yíng)則心煩躁擾、時(shí)有譫語(yǔ),治以清熱涼營(yíng)、透熱轉(zhuǎn)氣,故稱之為清營(yíng)透邪法。此時(shí)邪雖入營(yíng),但尚未完全脫離氣分,吳氏深得葉天士“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”之旨,在清熱涼營(yíng)的同時(shí),注意結(jié)合使用輕透泄熱之品,冀熱邪透出氣分而解。吳鞠通在葉天士提出用犀角、玄參、羚羊角等藥的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了清營(yíng)湯方中用犀角、黃連清心涼營(yíng)解毒,生地、玄參、麥冬、丹皮涼血養(yǎng)營(yíng),銀花、連翹、竹葉心清熱透營(yíng),因黃連苦燥傷陰,且藥性沉降,不利透熱轉(zhuǎn)氣,故常去之。正如吳氏所言:

“去黃連者,不欲其深入也。”但若心營(yíng)熱盛者,黃連仍可用之。邪入營(yíng)分要消耗血中津液,但比血分證尚屬輕淺,還有透解出氣分的可能。故一方面清營(yíng)養(yǎng)陰,一方面加入辛涼宣透之品,使邪熱從營(yíng)分透出氣分而解,在清營(yíng)熱方中加入一些暢調(diào)氣機(jī)的透達(dá)之品,給邪以出路。

溫毒極盛,深入血分,迫血妄行,癥見(jiàn)發(fā)熱,頭痛,或吐血、衄血、咳血,或便血、尿血,或肌膚斑疹,治以清熱解毒、涼血止血,故稱之為涼血透邪法。

《溫病條辨》中用犀角地黃湯合銀翹散加

減,意在以犀角地黃湯涼血止血,

“清血分伏熱而

救水”,以銀翹散去豆豉、荊芥穗、薄荷(即用銀花、連翹、竹葉等)宣肺透邪。斑疹是邪氣外露之象,熱邪深入營(yíng)血,總以泄熱外達(dá)為急,只有營(yíng)血熱毒得解,斑疹才易透出,只有斑疹外透,邪熱才有外泄之機(jī)。吳鞠通創(chuàng)制的化斑湯,不但含清氣泄熱、辛涼透邪的白虎湯,而且加元參、犀角以清營(yíng)血,”吳鞠通所制銀翹散去豆豉加細(xì)生地、丹皮、太青葉倍元參方用于“涼血培中病,故主以芳香透絡(luò),辛涼解肌,甘寒清熱也”,也體現(xiàn)了透邪這一思想。

其他對(duì)溫病初起邪郁表里,濕阻氣機(jī),而邪熱不甚,癥見(jiàn)頭痛惡寒、身重疼痛、苔白不渴、脈弦細(xì)而濡、面色淡黃、胸悶不饑、午后身熱,

《溫病

條辨》認(rèn)為此忌汗、下、潤(rùn)(滋陰)三法,指出:“汗之則神昏耳聾,甚則目暝不欲言,下之則洞泄,潤(rùn)之則病深不解。故創(chuàng)三仁湯。方中以杏仁宣肺利氣,氣化則濕亦化;以蔻仁、厚樸、半夏芳香行氣化濕;以薏仁、通草、滑石淡滲利濕;以氣清質(zhì)輕之竹葉透熱于外。三仁湯用藥芳香清輕,此可稱之為芳化透邪法。對(duì)燥熱上擾,清竅不利,引起耳鳴目赤、齦腫咽痛等癥,吳氏主張以輕清宣透上焦氣丹之燥熱為法,立翹荷湯,方中用薄荷、連翹輕清宣透,黑梔皮、綠豆皮清熱瀉火,生甘草、桔梗宣肺清解,載藥上行。故可稱之為清燥透邪法,對(duì)溫病熱傷陰液,余邪留伏陰分,癥見(jiàn)夜熱早涼、熱退無(wú)汗者,吳氏創(chuàng)青蒿鱉甲湯,養(yǎng)陰與涼營(yíng)透邪并舉,以避養(yǎng)陰則戀邪,壯火則助熱,苦燥更傷陰之弊。吳氏釋日:

“鱉甲既能養(yǎng)陰,又能入絡(luò)搜邪;

青蒿芳香透絡(luò)從少陽(yáng)領(lǐng)邪外出;細(xì)生地清陰絡(luò)之熱;丹皮瀉血中伏火;知母佐鱉甲、青蒿而成搜剔之功焉。再此方有先入后出之妙,青蒿不能直入陰分,有鱉甲領(lǐng)之入也。鱉甲不能獨(dú)出陽(yáng)分,有青蒿領(lǐng)之出也故此可稱之為養(yǎng)陰清透法。

在溫病學(xué)中,透邪的含意已不僅僅局限于透發(fā)郁于衛(wèi)表的溫?zé)岵⌒?而是一種因勢(shì)利導(dǎo)使內(nèi)郁之溫?zé)岵⌒坝缮畛鰷\,由里向外透達(dá)的治療方法。當(dāng)然,在透的同時(shí)要注意顧護(hù)人體的正氣,養(yǎng)陰護(hù)液。如里結(jié)陽(yáng)明,亦須用下法,對(duì)濕邪為患者,當(dāng)?shù)瓭B分利祛邪外出,不但要給邪以出路,而且方法要正確。透邪貫穿于衛(wèi)氣營(yíng)血辨治的各個(gè)階段。盡管前人有吳又可、葉天士等人的“戰(zhàn)汗透邪”、“透風(fēng)干熱外”、

“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”等論述,但

吳鞠通在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,根據(jù)自己大量臨證實(shí)踐著成的《溫病條辨》,其中的透邪思想及其具體運(yùn)用治法則更為完善,給后人治療溫?zé)岵∫詥⒌稀?/p>