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患者，女性，41 歲，某三甲醫(yī)院護士。因全身蕁麻疹就診于該院皮膚科，診斷為過敏性皮炎。 醫(yī)囑予 10% 葡萄糖酸鈣 10ml + 25% GS 20 ml，靜脈注射，用藥 3 日后無明顯效果。 遵口頭醫(yī)囑加用鹽酸腎上腺素 0. 2 mg 肌注，以緩解全身皮膚過敏癥狀。患者在門診藥房取 1 mg 鹽酸腎上腺素一支，請同事 A 護士幫忙注射。 A 護士抽取 0.2 mg 腎上腺素為其行臀部肌注，推藥過程中患者訴頭暈、胸悶、心慌，自認為可能與空腹有關，遂讓同事加快推注。 注射畢，患者訴頭暈加重伴全身乏力，從注射凳上下來時突然滑倒在地，神志喪失，面色死灰，四肢抽搐，隨即觸摸頸動脈搏動喪失。 A 護士立即實施心肺復蘇，并大聲呼救。按壓約 6 個回合后，患者神志逐漸恢復，頸動脈搏動觸及。 后患者被護送到急診科給予高級生命支持，留觀 2 日后癥狀緩解出院。 看了這個案例報道，筆者雖然覺得有些不可思議，但慘案確確實實就這樣發(fā)生了。不幸中的萬幸，A 護士及時實施心肺復蘇，為挽救患者的生命起到了至關重要的作用。 反思本案例，你是否也有如下疑問： · 腎上腺素用藥指征是否合適？ · 腎上腺素用量是否正確？ · 患者到底為什么險些猝死？ 今天，我們將從以下幾個方面，來展開介紹腎上腺素「到底應該怎么用」： 先來看看藥品說明書和指南怎么說： 用藥助手藥品說明書中提到的適應癥 歐洲變態(tài)反應與臨床免疫學會（EAACI）嚴重過敏反應指南建議，肌注腎上腺素仍然是作為嚴重過敏反應的一線治療： 可見，腎上腺素肌注是「嚴重過敏反應」的一線治療用藥，一旦發(fā)生嚴重過敏反應，應第一時間給予腎上腺素。一旦呼吸停止、心臟驟停，應立即進行心肺復蘇術。 那么，何謂「嚴重過敏反應」呢？ 指南指出，符合以下 3 條中的任何 1 條，即可診斷為嚴重過敏反應： 指南也明確了不同系統(tǒng)發(fā)生嚴重過敏反應和其他疾病的鑒別方式，指南的診斷標準可以幫助醫(yī)生鑒別可能出現(xiàn)的嚴重過敏反應。 對照標準可見，個案報道中的患者雖然有「全身性蕁麻疹」表現(xiàn)，但并未累及呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)，也非急性起病，因此，不符合「嚴重過敏反應」的診斷。 腎上腺素作為嚴重過敏反應的一線用藥，是皮下注射，還是肌內(nèi)注射？這也是令基層醫(yī)護人員較為困惑的一個問題。 「全身性過敏反應的緊急處理」中建議，在大多數(shù)情況下和所有年齡患者中，肌內(nèi)注射是初始應用腎上腺素治療全身性過敏反應的首選給藥途徑，而不是皮下注射或靜脈給藥。 其理由是：相比皮下注射更推薦肌內(nèi)注射，是因為后者能使腎上腺素血漿和組織濃度增加更快。 肌內(nèi)注射也優(yōu)于靜脈推注，是因為在許多情況下前者更快、更安全（即心血管并發(fā)癥風險更低）。 對于可抽取并給予準確劑量的情況，任何年齡患者的腎上腺素單次推薦劑量均為 0.01 mg/kg（最大劑量0.5 mg）。通過肌內(nèi)注射注入大腿中部外側（股外側肌），如下圖所示： 圖片由丁香園站友提供 在首選使用自動注射器或估算劑量有助于避免治療延遲的醫(yī)療背景下，可使用以下方法： 1）對于體重 < 7.5 kg 的嬰兒，應盡可能給予精確的基于體重的劑量，而非估計劑量。 如果是快速惡化的患者，抽取準確劑量可能導致顯著的治療延遲，則給予 0.15 mg 的劑量?？刹捎米詣幼⑸淦鹘o藥，也可通過抽取 0.15 mL 的 1 mg/mL 溶液來給藥。 2）對于體重為 7.5-25 kg 的嬰兒和兒童，可采用自動注射器或通過抽取0.15 mL 的 1 mg/mL 溶液來給藥 0.15 mg。 出于速度、可靠性和易用性方面的考量，傾向于在這些患者中使用自動注射器。 3）對于體重為 25-50 kg 的患者，可采用自動注射器或通過抽取 0.3 mL 的 1 mg/mL 溶液來給藥 0.3 mg 。 出于速度、可靠性和易用性方面的考量，傾向于在這些患者中使用自動注射器。 4）對于體重 > 50 kg 的患者，可給藥 0.5 mg（0.5 mL 的 1 mg/mL 溶液）。如果患者肥胖，可采用 1.5 英寸的針來穿透皮下脂肪給藥。 然而，在快速惡化的患者中，抽取準確劑量可能導致顯著的治療延遲，則可用自動注射器給予 0.3 mg 的劑量。 那么，案例中的患者究竟為何險些猝死呢？ 歡迎各位在留言區(qū)留下自己的觀點 |
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