首先我們來(lái)看下冠心病的發(fā)病機(jī)制：

1、心臟外膜的冠狀動(dòng)脈固定狹窄（冠狀動(dòng)脈造影至少一個(gè)主要血管狹窄≥50%）；冠狀動(dòng)脈造影或冠脈CT血管成像可以發(fā)現(xiàn)10-20%的大的冠狀動(dòng)脈，這種固定性的狹窄可以通過(guò)冠狀動(dòng)脈植入支架或冠脈搭橋來(lái)緩解病人的心絞痛。

2、冠狀動(dòng)脈局灶性或彌漫性痙攣收縮，具體參見我的文章：冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、猝死。

3、冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙，20%-30%典型心絞痛的患者無(wú)顯著的冠狀動(dòng)脈狹窄，而占80-90%的心肌微循環(huán)是主要的阻力血管床和代謝場(chǎng)所，所以冠狀動(dòng)脈微循環(huán)顯得更為重要，微循環(huán)障礙是導(dǎo)致心肌缺血的機(jī)制之一，也就是另一種很常見的心絞痛——“微血管心絞痛”。

微血管性心絞痛是穩(wěn)定性冠心病的一個(gè)特殊類型，也叫“心臟X綜合征”，廣義的“心臟X綜合征”的定義：是指有明顯心絞痛的癥狀，而冠狀動(dòng)脈造影正常。更為嚴(yán)格的“心臟X綜合征”的定義：

1、運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的心絞痛樣癥狀，但一般胸痛時(shí)間比較長(zhǎng)；

2、心絞痛發(fā)作時(shí)ST段壓低；

3、冠狀動(dòng)脈造影正常；

4、排除冠狀動(dòng)脈痙攣；

5、排除其他心臟或系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的心臟微血管的異常，比如肥厚性心肌病或糖尿病等。

微血管心絞痛多發(fā)生于女性，尤其是更年期及絕經(jīng)后的女性，表現(xiàn)為內(nèi)皮依賴及非內(nèi)皮依賴的心臟微血管的障礙。一般認(rèn)為心臟X綜合征預(yù)后良好，但最近的研究（WISE）表明女性微血管心絞痛的患者5年的心血管事件發(fā)生率明顯升高（16.0% 比 2.4%），而且容易出現(xiàn)心臟點(diǎn)狀壞死而發(fā)生心力衰竭。

微血管心絞痛的發(fā)生機(jī)制可能與以下因素有關(guān)，可能的因素太多，說(shuō)明最終的機(jī)制其實(shí)是不明確的。

1、冠狀動(dòng)脈微血管（血管直徑<500μm）舒縮功能異常;

2、心臟疼痛的敏感性異常和增高；

3、血管內(nèi)皮功能的異常；

4、精神心理障礙；

5、自主神經(jīng)功能失調(diào)；

6、雌激素水平下降等。

1、首先是改善生活方式

控制血壓、血糖和血脂，減肥、戒煙，避免緊張和焦慮的情緒非常重要。

2、藥物治療

一般的抗冠心病和心絞痛的藥物如硝酸酯類（硝酸甘油，5-單硝酸梨醇酯）對(duì)半數(shù)患者有效，如果癥狀持續(xù)，可聯(lián)合使用長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑（地爾硫草）或 β受體阻滯劑（如倍他樂(lè)克、比索洛爾等）。伴高脂血癥應(yīng)使用他汀類降脂藥物，患高血壓加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物（如苯那普利、培多普利等），有助于改善基礎(chǔ)內(nèi)皮功能障礙。

需要提及的是尼可地爾，尼可地爾具有雙重抗心絞痛機(jī)制：硝酸酯類作用擴(kuò)張靜脈及心外膜冠狀動(dòng)脈以及開放鉀-ATP通道引起外周動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈阻力血管擴(kuò)張，而冠脈的阻力主要來(lái)自微小動(dòng)脈，占總的冠脈阻力的80%，所以尼可地爾是作為擴(kuò)張微血管的藥物，對(duì)改善微血管心絞痛有良好的作用。

3、心理治療

到心理科評(píng)估是否需要抗焦慮和或抑郁治療，很多微血管心絞痛的病人合并有心理疾病，如果常規(guī)抗心絞痛藥物治療無(wú)效，且同時(shí)伴有失眠、焦慮和抑郁等一定要到正規(guī)心理科治療。

4、運(yùn)動(dòng)和心臟康復(fù)

在康復(fù)師指導(dǎo)下行心血管康復(fù)和運(yùn)動(dòng)治療。

5、體外反搏治療

治療缺血性疾病的無(wú)創(chuàng)性輔助循環(huán)，也有一定的作用。三副充氣氣囊：小腿、大腿及臀部在心電圖R波的觸發(fā)下，氣囊自小腿、大腿、臀部自下而上序貫充氣，擠壓下半身的動(dòng)脈系統(tǒng)，在心臟的舒張期將血流驅(qū)回至人體上半身，改善心、腦等重要臟器的血流灌注；同時(shí)因靜脈系統(tǒng)同步受壓，右心的靜脈回流增加，提高心臟的每搏出量和心輸出量；在心臟的收縮期，三級(jí)氣囊同時(shí)排氣，使心臟射血的阻力負(fù)荷降低。

微血管心絞痛是冠心病心絞痛的重要組成部分，尤其在更年期女性所占比例更高，所以認(rèn)識(shí)微血管心絞痛、正確對(duì)待和及時(shí)治療非常重要。■