編者按：此文為《陳老舌診心得》之延伸閱讀，主要為溫病舌診的內(nèi)容，因內(nèi)容較多，分為兩篇發(fā)送，上篇為辨舌苔中白、黃苔內(nèi)容點(diǎn)擊溫病舌診指南（上）[附圖]可查看。本篇為灰、黑苔以及舌質(zhì)，舌態(tài)內(nèi)容。

三、灰、黑苔：

《辨舌指南-灰色脾經(jīng)》說：“如以青黃和入黑中則為灰色也?！被姨?/span>淺黑苔，溫病過程中出現(xiàn)的黑苔，大多數(shù)由黃苔或灰苔轉(zhuǎn)化而來，標(biāo)志著病情已經(jīng)較危重。黑苔所反映的病變，以熱盛傷陰者居多。一般而言，凡灰、黑苔焦燥的多為熱邪極盛，或熱灼真陰的征象，灰、黑潤膩苔者的多兼挾痰濁內(nèi)伏。

溫病過程中多見如下灰黑苔：

1、 灰燥苔、黑燥苔

1.1灰燥苔

特征：苔灰而干燥

意義：熱結(jié)腸腑，陰液稍傷。

治療：通腑泄熱。

1.2黑燥苔

特征：舌苔干薄，色黑而燥，舌紅絳。

意義：多出現(xiàn)于溫病后期，邪入下焦，耗傷真陰，心火亢盛。

治療：育陰清熱。

如癥見身熱、心煩不得臥、脈細(xì)數(shù)等，可用黃連阿膠湯。 葉天士說；“舌黑而干，津枯火熾，急急瀉南補(bǔ)北。”章虛谷亦稱“若黑燥無苔，胃無濁邪（王孟英：非無苔也，但不厚耳）。故當(dāng)瀉南方之火，補(bǔ)北方之水，仲景黃連阿膠湯主之。

1.3黑苔焦燥起刺者

意義：熱結(jié)腸腑，腎陰耗竭，即所謂“土燥水竭”。

治療：急下存陰，如癥見潮熱譫語，腹脹滿，甚則硬痛拒按，大便秘結(jié)， 可選用大、小調(diào)胃承氣湯。葉天士說：“若燥而中心厚者，土燥水竭，急以咸苦下之?！?/span>

2、 灰膩苔：

意義：溫病兼夾濕、痰。

治療：清熱化濕、化痰。癥見身重、肢體酸楚、脘痞，心煩口渴，溲赤等，薄膩苔之濕熱內(nèi)郁氣分者可用銀翹散加三仁湯、厚膩苔之痰濕內(nèi)阻重者可用黃連溫膽湯治療。

3、灰滑苔：

意義：溫病過用寒涼，中陽受損。

治療：溫中散寒。如癥見腹?jié)M不食，自利不渴，嘔吐腹痛，可用理中丸加祛濕類藥。

4、黑苔如煙煤隱隱

特征：舌面無明顯黑色苔垢，僅見薄薄黑暈，有如煙煤隱隱。

意義：圖1為中陽不足，陰寒漸生，圖2兼有陰津耗傷。

治療：甘溫扶中。如圖2兼陰津耗傷者, 兼以甘寒濡潤。如葉天士說：“若燥者， 甘寒益胃；若潤者，甘溫扶中?！迸R床可予小建中湯之類加減。

5、舌苔干黑、舌質(zhì)淡白無華：

意義：濕熱化燥損傷腸絡(luò)，便血量多所致。

濕溫病深入營血，灼傷陰絡(luò)，大量下血，氣隨血脫時(shí)，每見此種黑苔。由于病變迅速發(fā)展,舌苔未及轉(zhuǎn)化，故苔色仍黑，但因陽氣隨血而耗，故舌質(zhì)變?yōu)榈谉o華。

治療：如癥見便血不止，面色蒼白，汗出肢冷，脈微細(xì)，氣隨血脫者可用獨(dú)參湯、參附湯等。

二、辨舌質(zhì)

辨舌質(zhì)由于舌為心之苗，而心為血之主，故通過對(duì)舌質(zhì)的色澤、形態(tài)等觀察，可以辨熱入營血的病候。溫病舌質(zhì)的變化，主要有紅舌、絳舌、紫舌等不同。

（1）紅舌：

多為邪漸入營分的標(biāo)志。這里所說的紅舌，比正常人舌色稍深，應(yīng)注意區(qū)別。溫熱病邪在衛(wèi)分、氣分，由于熱邪亢盛，舌質(zhì)亦可變紅，但多局限在舌的邊尖部位，且多罩有苔垢，與熱在營分全舌純紅而無苔者有所不同。

1、舌尖紅赤：

意義：熱入營分，心火上炎，氣分邪熱尚未凈解。

治療：清心涼營。如癥見發(fā)熱，日輕夜重，心煩不寐，口干，小便短赤熱痛，可用導(dǎo)赤清心湯。

2、舌紅中有紅點(diǎn)：

特征：舌質(zhì)紅，有散在紅點(diǎn)，罩有少許苔垢

意義：熱入營分，熱毒乘心。

治療：清心涼營解毒。如癥見全身高熱不退，神昏譫狂，肢厥，脈數(shù)，可用清營湯加牛黃等。

3、舌質(zhì)光紅柔嫩

特征：舌紅柔嫩，望之潤澤，捫之干燥無津。

意義：營分邪熱初退，津液未復(fù)。

治療：增液生津，方如增液湯。

4、舌色淡紅而干，其色不榮：

意義：心脾氣血不足，氣陰兩虛。主要見于溫病后期邪熱已退而氣陰未復(fù)之證。

治療：滋養(yǎng)陰血，補(bǔ)氣生津。

葉天士說：“舌淡紅無色者，或干而色不榮者, 當(dāng)是胃津傷而氣無化液也，當(dāng)用炙甘草湯，不可用寒涼藥。”臨床還可以歸脾丸、 八珍湯等加減。

5、舌紅上罩黏膩苔

特征：舌紅榮潤，上罩少許片狀黏膩苔垢。

意義：邪熱已入營分，衛(wèi)氣分之邪尚未盡解。

治療：泄衛(wèi)透營，清氣化濕。

可用銀翹散加生地、丹皮、赤芍、佩蘭等。 此多見于伏暑衛(wèi)（氣）營同病，因外有表邪，故用銀翹散辛涼透表；中夾穢濁，故加佩蘭芳香逐之；邪熱內(nèi)舍營分，故以生地、丹皮、赤芍涼營滋液。

6、舌紅中有裂紋如人字形，或舌中生有紅點(diǎn)：均系心營熱毒極盛。

圖略

溫病過程中的紅舌,其類型雖有多種不同，但所反映的病變性質(zhì)不外虛實(shí)兩端。實(shí)者多為熱在心營，舌色紅赤鮮明；虛者屬氣陰不足.舌色淡紅而不榮。 

（2）絳舌：

絳指深紅色。絳舌多由紅舌發(fā)展而來，絳舌與紅舌所候病變基本相同，只是反映的病變更深重。臨床所見絳舌主要有如下幾種：

1、純絳鮮澤：

意義：為熱入心包征象。

治療：清心涼營，可用清營湯，若兼昏譫，語謇，胸腹灼熱，四肢厥冷， 為熱閉心包，宜安宮牛黃丸、紫雪丹或至寶丹。

葉天士：“純絳鮮澤者，包絡(luò)受病也，宜犀角、鮮生地、連翹、郁金、石菖蒲等。延之?dāng)?shù)日，或平素心虛有痰，外熱一陷，里絡(luò)就閉，非菖蒲、郁金等所能開，須用牛黃丸、至寶丹之類以開其閉，恐其昏厥為痙也。”

吳坤安：“如見舌苔鮮紅絳舌，此疫邪入于營分及包絡(luò)之間，汗下兩禁，惟宜清營解毒，逐穢開閉，如犀角、銀花、菖蒲、 郁金、西黃、金汁、人中黃之類，與溫?zé)崾畎Y治法相通。”（按：西黃即牛黃之產(chǎn)于陜西、甘肅省，入藥最勝；今金汁、人中黃已不用；犀角用水牛角替）

2、絳而干燥：

意義：火邪劫營，營陰受損。

治療：涼血清火，滋養(yǎng)營陰。方如犀角地黃湯加玄參、花粉、紫草、 丹參、蓮子心、竹葉之類。葉天士說：“若舌絳而干燥者，火邪劫營，涼血清火為要。”

3、絳而兼有黃白苔：

意義：氣營（血）兩燔。邪熱初傳入營，而氣分之邪未盡。

治療：氣營（血）兩清。癥見壯熱、煩渴、斑疹，可用玉女煎去牛膝，熟地， 加細(xì)生地，玄參，或用化斑湯方；氣血兩燔證情嚴(yán)重者可用清瘟敗毒飲。

4、絳舌上罩粘膩苔垢：

4.1舌絳鮮澤上罩黏膩苔

意義：濕邪留戀氣分，邪熱由氣入營血，挾痰濕穢濁之氣，蒙蔽心包。

治療：化濕清氣，涼營清心，或兼以開竅。

可用水牛角、生地、丹皮、銀花露、 鮮菖蒲等，若兼神昏痙厥，可加至寶丹清心開竅，山羊角、鉤藤涼肝熄風(fēng)。

4.2舌絳不榮上罩黏膩苔

特征：舌絳不鮮，上罩厚膩苔垢

意義：熱人營分，兼夾痰濁中阻

治療：當(dāng)先化痰逐穢，如兼痰濁蒙蔽心包，兼以宣竅滌痰。

方如導(dǎo)痰湯加菖蒲、郁金、牛黃、天竺黃、蘇合香丸。

邵仙根稱：“舌絳黏膩上浮，暑濕釀?wù)?，痰濁蒙閉心包也，急用芳香逐穢，宣竅滌痰之法，痰多可用西黃、天竺黃之屬。”

5、絳舌光亮如鏡（鏡面舌）：

特征：舌質(zhì)光亮如鏡，舌面干燥無津

意義：胃陰衰亡。

治療：甘寒養(yǎng)胃。

如癥見口渴, 但欲飲不欲食者，可用益胃湯。

葉天士：“舌絳而光亮，胃陰亡也，急用甘涼濡潤之品。”

王孟英：“光絳而胃陰亡者，炙甘草湯去姜、桂，加石斛，以蔗漿易飴糖。”

吳坤安：“若舌色紅澤而光，其色鮮明者，屬胃陰干涸，猶可滋養(yǎng)胃陰，甘涼純靜之品主之，如鮮生地、鮮石斛、蔗漿汁之類。”

6、舌絳不鮮，干枯而痿:

意義：邪熱深入下焦，腎陰枯竭。病情多危重。

章虛谷說：“其舌絳不鮮，干枯而萎，腎陰將涸，亦為危證。”

治療：填補(bǔ)真陰

葉天士：“其有絳而不鮮，干枯而萎者，腎陰涸也，急以阿膠、雞子黃、地黃、天冬等救之，緩則恐涸極而無救也。”如癥見低熱難退，手足心熱甚于手足背，口干咽燥，神倦欲眠，或心中震震，脈虛細(xì)或結(jié)代可用加減復(fù)脈湯。

總之，絳舌所反映的病候有虛實(shí)之分，純絳鮮澤及絳而干燥，均為心營熱盛。光亮如鏡或干枯不榮則為胃腎陰津枯竭。同時(shí)，還需察其有苔或無苔，兼有黃苔者為邪熱人營而氣分之邪未盡，上罩有粘膩苔垢者，則為熱在營血而兼痰濕穢濁之氣。 

（3）紫舌

紫舌一般由絳舌發(fā)展而來，常為營血熱毒極甚的征象。

1、絳紫起刺（楊梅舌）：

特征：舌色絳紫，滿布棘刺，狀如楊梅。

意義：血分熱毒極盛，多見于爛喉痧。

治療：涼血解毒。如爛喉痧高熱不退，丹痧密布，或紫赤成片，口渴，煩躁，方用清瘟敗毒飲，或涼營清氣湯。

2、紫晦而干（豬肝舌）：

特征：舌色紫晦而干，狀如豬肝，口角出血。

意義：肝腎陰竭之危候，示預(yù)后不良。

葉天士說：“若紫而干晦者，腎肝色泛也，難治。” 章虛谷說：“其晦而干者，精血已枯，邪熱乘之，故為難治。腎色黑，肝色青, 青黑相合而現(xiàn)于舌，變成紫晦，故曰腎肝色泛也。”

治療：滋養(yǎng)肝腎。臨床治療頗為棘手，吳坤安稱：“舌形紫晦如豬肝色，絕無津液者為枯，舌形斂縮，伸不過齒為萎，此肝腎已敗，不治。”

3、紫而瘀黯，捫之潮濕：

特征：全舌紫而瘀暗；

意義：溫病兼夾瘀傷蓄血。

治療：當(dāng)于方中加入活血化瘀之品。正如葉天士說：“再有熱傳營血，其人素有瘀傷宿血在胸膈中，挾熱而搏，其舌色必紫而暗，捫之濕，當(dāng)加入散血之品，如琥珀、丹參、桃仁、丹皮等。”

此外，舌色淡紫而青滑為陰寒之征，有惡寒、肢冷、脈微等一系列虛寒征象，與溫病紫舌屬熱者截然不同。

總之，紫舌所反映的病候有虛實(shí)之別，焦紫起剌為熱毒極盛，紫而瘀暗為兼瘀血，屬實(shí)證。紫晦干枯為肝腎陰竭，屬虛證。至于紫而青滑多屬虛寒，溫病中較少見。

三、辨舌態(tài)

辨形態(tài)觀察舌體形態(tài)的變化，在辨證中具有一定的參考價(jià)值。簡(jiǎn)述如下：

① 舌體強(qiáng)硬：為氣液不足，絡(luò)脈失養(yǎng)，有動(dòng)風(fēng)趨勢(shì)。

② 舌體短縮：系內(nèi)風(fēng)擾動(dòng)，痰濁內(nèi)阻的征象。

③ 舌卷囊縮：指舌體卷曲，兼陰囊陷縮，是病入厥陰的危險(xiǎn)征象。

④ 舌體痿軟：指舌體痿弱乏力，不能伸縮或伸不過齒，為肝腎陰枯將竭的征象。

⑤ 舌斜舌顫：多為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之候。

⑥舌體脹大：兼黃膩苔垢滿布者，系濕熱蘊(yùn)毒上泛于舌的征象。