大家好，歡迎來到從頭學(xué)中醫(yī)。我是浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院的孫潔。今天呢，我們繼續(xù)來學(xué)習(xí)問診。一問寒熱二問汗，我們來學(xué)習(xí)問汗。

那么在講各種出汗異常之前呢，我們先來復(fù)習(xí)一下中醫(yī)是怎么認(rèn)識汗的。所謂“陽加之陰謂之汗”，汗液是陽氣蒸騰陰津所形成的。汗為心之液，所以汗液的產(chǎn)生也與心的關(guān)系非常密切。當(dāng)陽氣蒸騰陰津以后呢，汗液就從汗孔，中醫(yī)也叫玄府，透體而出。你看，因?yàn)楹挂旱漠a(chǎn)生與陽氣、陰津都有關(guān)系，所以我們出汗以后啊，就會覺得涼爽，汗出多了，還會感到口渴。汗孔是位于肌膚腠理的，所以出汗還和肌膚腠理的功能有關(guān)系。

好的，復(fù)習(xí)了這些關(guān)于汗的基本知識之后呢，我們來看看有哪些常見的異常汗出。一個(gè)是不出汗，我們稱做無汗；一個(gè)是有汗，但是出的時(shí)候不對，比如白天沒事就出汗，或者稍微動一下，就出汗，這個(gè)叫自汗；或者是睡著了以后就出汗，一醒過來這個(gè)汗就沒有，這個(gè)叫盜汗。盜就是偷的意思，盜汗，就是偷偷地出汗。或者是出汗的時(shí)候還伴有寒戰(zhàn)，一邊寒戰(zhàn)，一邊出汗，往往同時(shí)還伴有發(fā)熱，這個(gè)叫戰(zhàn)汗。最后一類呢，是局部的出汗。身上別的地方都不出汗，就這兒出汗。比如就頭上汗多，或者就半邊身子汗多，或者就是手上或腳上汗多，或者就是前胸、后背汗多，等等，等等。

我們先來看看無汗。無汗就是該出汗的時(shí)候沒汗出來。比如天特別熱的時(shí)候，或者劇烈運(yùn)動的時(shí)候，大家都要出汗了，可是他不出汗，這個(gè)叫無汗。平時(shí)咱們坐在這兒，也沒什么特殊情況，也不出汗，這個(gè)不叫無汗。那么我們想想，陽加之陰，由汗孔而出，是謂汗。那么現(xiàn)在不出汗了，可能有三種情況：一是陽氣不夠，不能蒸騰陰津；二是陰津太少，沒有多余的來出汗；三是汗孔有問題，開合不利了，汗出不來，所以沒汗。第一種情況，陽虛到不能蒸津液為汗了，這個(gè)不太會。為什么呢？因?yàn)殛枤獬苏趄v津液而為汗以外，還有很多其它的功能，比如固攝津液，防御外邪。如果真的陽氣大虛了，那就是不能加之于陰而為汗了，而是不能固攝津液，而表現(xiàn)為多汗了。所以后面我們會講，自汗的一個(gè)常見主病就是陽氣不足。那么第二種情況，陰津太少，沒有多余的陰津來出汗。這個(gè)是有的，我們稱之為汗出乏源，就是說沒錢出汗的意思。最常見的有兩種，一是溫病邪熱入營以后，灼傷陰液，結(jié)果陰液大傷，汗出乏源。表現(xiàn)為無汗，而且高熱不退，因?yàn)闇責(zé)嶂斑€在營分啊，所以高熱，而且煩燥失眠，舌絳而干。因?yàn)檫@種病人，他的熱是在營分的，所以雖然熱很甚，陰津也傷得很厲害，卻反而是不覺得特別渴。還有一種情況呢，就不是溫病了，而是各種原因引起的陰虛血少，其中最常見的當(dāng)然是久病之后了。病人的陰津大虧了，也會無津以化汗，表現(xiàn)為無汗。這種無汗就一定會伴有陰津虧少，不能濡潤的表現(xiàn)，比如皮膚干燥，毛發(fā)焦枯等等。因?yàn)殛幪搫t內(nèi)熱，所以病人往往也會有五心煩熱的表現(xiàn)。五心煩熱，就是手心、足心和心口，一共五個(gè)，所以叫五心煩熱。

第三種情況其實(shí)最常見，那就是邪氣阻滯肌腠了，汗孔開合不利，所以無汗。最常見的邪氣是寒邪。因?yàn)楹允找。院扒址溉梭w，留于肌腠以后呢，就會使得肌腠閉拒而不開，那汗當(dāng)然就出不來了。同時(shí)還有惡寒發(fā)熱的表證。這種病人就往往是惡寒比較重，而發(fā)熱比較輕。

我們再來看看有汗的汗出異常。前面說過，寒邪傷人肌表，則使人無汗，那如果不是寒邪，而是風(fēng)邪呢？風(fēng)性開泄，它反而能開泄腠理，那么汗孔就是開而不合，所以病人會出汗，有時(shí)候甚至出汗還比較多。同時(shí)也會有惡風(fēng)、發(fā)熱、脈浮的表證。但因?yàn)槭秋L(fēng)邪所中，所以惡寒就沒有那么厲害，只是表現(xiàn)為怕風(fēng)，也就是所謂的惡風(fēng)。

那如果不是風(fēng)，也不是寒，而是風(fēng)熱相合，侵犯人體呢？熱為陽邪，陽為開，所以熱邪也不會引起肌腠閉拒，所以也會是有汗的。但是呢，畢竟風(fēng)熱之邪也停留于肌腠，所以就表現(xiàn)為雖然有汗出，但是汗出不暢。同時(shí)伴有發(fā)熱重，惡寒輕，咽痛等等這樣一些風(fēng)熱表證的表現(xiàn)。

或者不是表熱，而是里熱，身體里面有熱了，而且是大熱。那么體內(nèi)的熱邪也能蒸騰陰津，迫其外出，而表現(xiàn)為汗出。這樣的汗出，就一定是大汗，就一定會伴有全身的壯熱。因?yàn)闊嵝皞帲冉蛲獬?，津液是傷上加傷，所以病人就會覺得口渴，非?？?，非常想喝水來補(bǔ)充體內(nèi)不足的津液。這個(gè)叫飲水自救。體內(nèi)熱邪熾盛，鼓動氣血，所以脈也是很洪大的。大家發(fā)現(xiàn)沒有，這個(gè)不就是我們之前講過的汗大出，身大熱，口大渴，脈洪大的四大證嗎？這往往見于陽明經(jīng)熱，或者溫病的氣分熱證，是典型的里實(shí)熱證。

或者體內(nèi)雖然有熱，但不是實(shí)熱，而是虛熱。最常見的虛熱是什么原因?qū)е碌哪?？陰虛則內(nèi)熱，是由陰虛不足以制陽而引起的。這種情況下，它的熱通常是不甚的，畢竟是虛熱嘛。所以白天的時(shí)候，還不足以蒸津外出而為汗。可是到了晚上睡覺的時(shí)候呢？我們知道，人一睡著啊，衛(wèi)氣就由足少陰腎經(jīng)而入于里了，游行于臟腑之里以溫養(yǎng)五臟。這個(gè)時(shí)候，原來力量不強(qiáng)的虛熱，得到衛(wèi)陽的幫助，就可以蒸騰津液，外出而為汗了。所以病人一睡著就出汗?？墒撬恍堰^來，衛(wèi)氣出表，這個(gè)汗就沒有了。因?yàn)檫@個(gè)汗一定是睡著了才會出，感覺有點(diǎn)偷偷摸摸的，所以就叫盜汗。因?yàn)殛幪摱鸬谋I汗是最常見的，這就是陰虛盜汗。

前面說過，陽氣有固密肌表的作用。所以陽氣旺盛，人體的陰津就乖乘地藏在身體里面，發(fā)揮它濡養(yǎng)滋潤的作用。如果陽氣不足了，就不能固護(hù)肌表，收攝津液，于是稍有點(diǎn)風(fēng)吹草動，津液就自已跑出來了，那么外在的表現(xiàn)就是出汗了。所以陽氣不足的時(shí)候，也會出汗，而且往往出汗還比較多。好，大家想想，什么情況下，這種出汗會更嚴(yán)重呢？勞則氣耗，所以勞累和運(yùn)動以后，它的出汗會更厲害，甚至稍微動一下，就嘩啦啦地出汗。這就是陽氣不足的自汗癥。

自汗癥是不是只有陽氣不足才會有呢？當(dāng)然不是，但是自汗最常見的原因就是陽虛和氣虛。而陽氣虧虛到極點(diǎn)的時(shí)候，還會出現(xiàn)所謂的脫汗。意思是說陰陽虛極，汗液亦隨之而脫。陽氣虧虛到極點(diǎn)，當(dāng)然是脫陽了，那就表現(xiàn)為冷汗淋漓，汗出清稀似水，面色蒼白，四肢厥冷，脈微欲絕。脫陰也會有脫汗，但那就是汗出如油，面紅而四肢溫，脈洪大燥疾無根。這些都是脫汗。

還有一種特殊的出汗，叫戰(zhàn)汗。戰(zhàn)汗是什么意思呢？所謂戰(zhàn)汗，就是病人先有惡寒戰(zhàn)粟，表情痛苦，在經(jīng)過痛苦的掙扎以后汗出者，稱為戰(zhàn)汗。戰(zhàn)汗反映的其它是體內(nèi)正邪激烈的交鋒。所以往往是疾病發(fā)展的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。如果正氣打贏了，那么戰(zhàn)汗之后，熱退脈緩，這是邪去正安，疾病好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)。如果正氣打輸了，那么戰(zhàn)汗以后仍然是高熱不退，或者稍退一點(diǎn)，馬上又熱回來，脈象仍有燥急。

很多時(shí)候，汗出異常并不是全身性的，而只是表現(xiàn)在身體的某一部位出汗。比如頭面部的汗出。頭為諸陽之會，所以頭部的汗出就往往與陽盛有關(guān)。有真的是陽氣亢盛的，比如上焦郁熱不解，邪熱上蒸而引起的頭面汗出，那就表現(xiàn)為頭面汗出的同時(shí)，心胸?zé)灢话?，因?yàn)樾男赜袩釘_動嘛，所以煩悶不安。還會有臉也是紅的，口也是渴的，舌尖也是紅的，苔也是黃的，這些都是熱的表現(xiàn)。

也有的人并不是真的有熱，而是中焦被痰、食、氣堵住了，陽氣下不去，只好郁結(jié)在上面，結(jié)果陽氣在上逼迫津液外出而為汗。所以他在頭汗的同時(shí)就一定有胃脘脹痛不適的表現(xiàn)。既然是中焦阻塞了，那他的胃口也往往不好，表現(xiàn)為納呆。

還有一種不算熱的熱，是什么呢？是小孩子。小兒為純陽之體，所以這個(gè)純陽之體有時(shí)也會蒸津外出，但是這個(gè)小孩他沒有其它的不舒服，就是頭上汗多。這個(gè)是不要緊的，注意不要著涼就好了。民間也把這種情況叫做蒸籠頭。如果確實(shí)汗出得比較多的，也可以用一些安神收汗的藥，比如龍骨、牡蠣、雞內(nèi)金、芡實(shí)之類的。

也有人它不是熱，而是正氣虛弱，不能收汗引起的。因?yàn)轭^的陽氣最甚，所以最易蒸津外出，而表現(xiàn)為頭汗。比如一些老人，或者剛生完孩子的產(chǎn)婦，以及一些長期患有慢性疾病的患者，都有可能有這種情況。

那么半身出汗說明什么問題呢？這里有個(gè)相對性的問題，到底是出汗的半身正常呢，還是沒出汗的半身正常呢？這個(gè)得根據(jù)具體情況判斷，出汗情況和正常人接近的那半邊兒就是正常的，一般來說是不出汗的半身不正常，這個(gè)往往是患側(cè)經(jīng)絡(luò)閉阻，結(jié)果氣血運(yùn)行不周而引起的，最常見于中風(fēng)先兆或是后遺癥，還有痿癥和偏癱也會出現(xiàn)這種情況。

如果光是手足心出汗呢？一個(gè)是熱證，四肢為諸陽之本，所以熱證逼迫津液外出，就往往是在手足心比較明顯?；蛘呤菍?shí)熱，比如陽明腑實(shí)證，就會手足心汗多，同時(shí)還有日晡潮熱，腹脹便秘；也可以是胃熱，這也是實(shí)熱，那就還會伴有口干啊，牙齦腫痛啊這樣的癥狀?；蛘呤翘摕幔热珀幪撘鸬奈逍臒幔舶橛惺肿阈暮?，甚至五心煩汗，連心口也會有汗出。

如果就是心胸出汗呢？就往往與心病有關(guān)系，要么是心脾兩虛，會有心胸出汗，食少神疲而多夢。心脾兩虛的心胸汗出還可能伴有手足心，尤其是手心汗出，因?yàn)槠⒅魉闹?，所以脾病則四肢之末端，也就是手心就會出汗。要么是心腎陰虛，那就同時(shí)還會伴有心腎陰虛，心腎不交的表現(xiàn)，比如虛煩失眠，心悸健忘等等。

最后簡單總結(jié)一下。無汗證，傷寒則寒束無汗，此為病在表；溫病則陰傷而無汗，此為病在營分。有汗證，最常見是自汗、盜汗和戰(zhàn)汗。自汗多陽氣虛；盜汗則多為陰虛；戰(zhàn)汗是傷寒正邪相爭，往往為病情轉(zhuǎn)機(jī)之時(shí)。亦有局部汗出者。頭汗或?yàn)殛柺?，如上焦郁熱或食積中焦；或者正虛不攝津液，甚至絕汗。還有一種小兒的蒸籠頭。半身汗則名為偏枯，多為患側(cè)經(jīng)絡(luò)閉阻，氣血運(yùn)行不周所致，比如中風(fēng)先兆或中風(fēng)后遺癥，還有痿病、截癱等等。手足出汗也是熱，實(shí)熱多在陽明，或者胃熱，或者陽明腑實(shí)；虛熱則是陰虛擾動。心胸出汗多病在心，或心脾兩虛，或心腎陰虛。好的，關(guān)于汗證，我們就講到這里。

謝謝各位的收聽，咱們下次再見。