一、病案首頁書寫規(guī)范要求

二、病案首頁質(zhì)量主要缺陷

常見缺陷： 

三、病案首頁填寫難點

A、身份證

除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號，未領(lǐng)取18位身份證的允許填寫15位身份證號碼。沒有身份證的軍官填寫軍官證，港澳臺居民填寫港澳臺居民通行證號碼，外籍人士填寫護照號碼。

B、現(xiàn)住地址

現(xiàn)在住址：指患者來院前半年內(nèi)的常住地址。

現(xiàn)住址代碼為衛(wèi)生部用于統(tǒng)計醫(yī)院輻射范圍能力的指標(biāo)，入院登記工作人員選擇現(xiàn)住址代碼時應(yīng)認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)。

      現(xiàn)地址格式不規(guī)范常見情況：

1、未按照“行政區(qū)劃代碼”+“地區(qū)名稱(省內(nèi)統(tǒng)一)”+“@詳細地址”格式上報；

2、代碼不在范圍內(nèi)；

3、錯誤使用“市轄區(qū)”；

4、前后地址不匹配；

C、空填項目：所有的漏填項目

 A、診斷要素構(gòu)成

多數(shù)診斷只包括：病因 + 部位 + 臨床表現(xiàn)三個部分，詳細正確的診斷，才有準(zhǔn)確的編碼。

例：

出院診斷：前壁急性透壁性心肌梗死 ，疾病ICD編碼：I21.0。“心肌梗死”這樣的診斷，缺少更詳細的描述，因為“急性”、“慢性”、“復(fù)發(fā)性”、“透壁性”、“心內(nèi)膜下”編碼不一樣。

B、主要診斷

指經(jīng)綜合考慮確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)的主要原因，該原因可以是：

也可以是其他影響健康狀態(tài)的因素。

 注意：患者一次住院只能有一個主要診斷

主要診斷的選擇原則：

B1、主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。

案例評析：

5月男童，以頭痛10天加重伴發(fā)熱嘔吐5天入院，既往有法洛氏四聯(lián)癥病史。查體頸項強直，克氏征可疑陽性，腦脊液檢查為無菌性炎性改變，考慮為病毒性腦膜炎。經(jīng)脫水降顱壓、抗病毒治療，2周后癥狀緩解治愈出院。本例具有病理性腦膜炎典型的臨床表現(xiàn)，診斷明確，治療有效，主要診斷選擇本次住院的理由。

B2、病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。

案例評析1：

本次入院前、入院后胃鏡檢查均明確為十二指腸球部潰瘍活動性出血，不應(yīng)將消化道出血作為主要診斷，應(yīng)選擇十二指腸球部潰瘍伴出血作為主要診斷。

案例評析2：

患兒因“發(fā)熱半天，抽搐10余分鐘”入院。入院后予“利福平”、“希舒美”抗感染，“干擾素”抗病毒及對癥治療，患兒病情漸好轉(zhuǎn)。主要診斷應(yīng)選擇“肺炎支原體感染”，但醫(yī)生選擇了“熱性驚厥” ,以主訴作為主要診斷，未明確指出住院治療的疾病。

注意病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。 

案例評析3：

患兒因“腹瀉、嘔吐、尿少1天。”入院，入院后予“干擾素”抗病毒及對癥治療。主要診斷應(yīng)選擇“輪狀病毒腸炎”，但醫(yī)生選擇了“脫水” 。

B3、以手術(shù)治療為住院目的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。

案例評析：

患者女性，22歲，主因鼻堵三年，以慢性鼻竇炎、鼻中隔偏曲收入院，入院后主因鼻中隔偏曲，行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)，根據(jù)主要診斷與主要手術(shù)一致的原則，選擇鼻中隔偏曲為主要診斷。

B4、以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。

案例評析：

患者女性，38歲，主因發(fā)熱伴皮疹2周收入院，既往有高血壓病史1年。入院后完善免疫學(xué)自身抗體檢測等相關(guān)檢查，任未能明確診斷，對癥治療后病情好轉(zhuǎn)出院。根據(jù)本患者病史、癥狀不能除外系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能，但相關(guān)特異性檢查不支持，故選擇系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能性大為主要診斷。

B5、因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。

案例評析：

患者女童，3歲，因發(fā)作性抽搐2小時急診入院，體溫正常。入院后給予對癥治療，癥狀緩解，轉(zhuǎn)入專科醫(yī)院進一步治療。患者因抽搐入院，入院時間短，原因不清，故選擇抽搐原因待查為主要診斷。

B6、疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。

案例評析：

該病例為心臟淀粉樣變性所致呼吸循環(huán)衰竭，應(yīng)以疾病本身為主要診斷；呼吸循環(huán)衰竭疾病為晚期并發(fā)癥，不應(yīng)作為主要診斷。

B7、本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時，則該并發(fā)癥作為主要診斷。

案例評析：

患者，男性，51歲，因嘔血1天住院，既往肝硬化病史10年，給予胃鏡下硬化劑治療后病情緩解出院。依據(jù)患者入院后主要治療肝硬化的并發(fā)癥--食管胃底靜脈曲張破裂出血，則選擇該并發(fā)癥為主要診斷。

B8、住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時，按以下原則選擇主要診斷：

1.手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。

2.非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按第一條選擇主要診斷。       

案例評析1：

患者女性，53歲，因B超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤2月入院。入院后子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)后第2天出現(xiàn)腹脹不緩解，CT檢查提示有腹壁疝伴小腸梗阻，考慮為手術(shù)并發(fā)癥，行腹壁切口修補術(shù)，術(shù)后患者病情平穩(wěn)出院。依據(jù)患者入院目的是擇期手術(shù)治療子宮肌瘤，術(shù)后雖然出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥并給予手術(shù)治療，仍應(yīng)選擇原發(fā)疾病作為主要診斷。

案例評析2：

80歲男性患者，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天以肺炎收入院。既往多種基礎(chǔ)疾病，入院后痰培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，血氣分析提示II型呼吸衰竭，給予抗感染、平喘等藥物，以及有創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療，病情無改善，并出現(xiàn)急性前壁心肌梗死，給予保守治療，后病情逐漸加重，治療無效死亡。

患者高齡，此次因肺炎入院，給予抗感染、呼吸機治療，住院期間明確診斷急性前壁心肌梗死，給予保守治療，按照主要診斷選擇原則，選擇金黃色葡萄球菌肺炎為主要診斷。

C、其他診斷

除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。

并發(fā)癥：指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。

合并癥：指一種疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。

其他診斷書寫順序：

--先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；

--先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾病；

--先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。

下列情況應(yīng)當(dāng)寫入其他診斷：

--入院前及住院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥；

--現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)；

--住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見；

--對本次住院診治及預(yù)后有影響的 既往疾病。

D、由于各種原因?qū)е略\療計劃未執(zhí)行且無其他治療出院的，原則上選擇以診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計劃執(zhí)行的原因（疾病或其他情況等，寫入其他診斷）。

案例評析：

患者膽囊結(jié)石，慢性膽囊炎急性發(fā)作住院，醫(yī)生計劃為病人行“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”，患者決定暫不接受手術(shù)。正確書寫診斷為：膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎；病人決定不進行手術(shù)。

手術(shù)及操作名稱一般由部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成。

多個術(shù)式時， 主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的手術(shù)。

主要手術(shù)選擇原則——與主要診斷相似

        --技術(shù)難度最大

        --過程最復(fù)雜

        --風(fēng)險最高的手術(shù)

填寫在首頁手術(shù)操作名稱欄中第一行；

首頁手術(shù)和操作填寫順序：

        --手術(shù)優(yōu)先

        --治療性操作（創(chuàng)傷性優(yōu)先）

        --診斷性操作（創(chuàng)傷性優(yōu)先）

案例評析：

患者手術(shù)操作欄中的“胃大部分切除術(shù)”應(yīng)放在第一位，醫(yī)生填寫時按時間順序放在第四位。

根據(jù)衛(wèi)生部規(guī)定，切口類別最新分為四類：

 Ⅰ類切口即無菌切口

手術(shù)未進入炎癥區(qū)，術(shù)中未違反無菌操作原則以及未進入呼吸、消化及泌尿、生殖道等的手術(shù)切口，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者。

如：顱腦、視覺器官、四肢軀干及不切開空腔臟器的胸、腹部手術(shù)切口。

Ⅱ類切口即可能污染的切口

手術(shù)進入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染。如手術(shù)中必須切開或離斷與體表相通連并有污染可能的空腔器療的手術(shù)切口。包括消化道、呼吸道、泌尿道、陰道等以及陰囊 、會陰部等不易徹底消毒皮膚的切口。    

Ⅲ類切口即污染切口

即在臨近感染區(qū)域組織及直接暴露于感染物的切口，術(shù)中無菌狀態(tài)遭受嚴(yán)重破壞。

如：各個系統(tǒng)或部位的膿腫切開引流，化膿性腹膜炎，開放性心臟按摩或胃腸手術(shù)其內(nèi)容物溢出至傷口等。

0類切口

指經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)。

如：經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。

甲級：愈合優(yōu)良，即沒有不良反應(yīng)的初級愈合，用“甲”字表示。

乙級：愈合欠佳，即愈合有缺點，但切口未化膿。為了反應(yīng)愈合欠佳具體情況，可備注說明，如血腫、積液、皮膚壞死、切口破裂等用“乙”字表示。

丙級：切口化膿，并因化膿需要敞開切口或切開引流者。用“丙”字表示。

A、入院途徑

      指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。

      --入院途徑可看出收治患者的構(gòu)成比：

      --急診：體現(xiàn)醫(yī)院處理急診患者的能力；急診科醫(yī)生或非正常上班時間收治的病人的入院途徑應(yīng)填急診。

      --其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入：體現(xiàn)醫(yī)院承接下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人的能力。凡是近期在其他醫(yī)療機構(gòu)就診過入住的入院途徑應(yīng)填其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入。

      -- 其他：主要用于在醫(yī)院產(chǎn)科分娩的新生兒入住新生兒病區(qū)。

B、搶救

      指對具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救，每一次搶救都有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時間、搶救經(jīng)過和參加搶救人）。無“搶救記錄”者不計算搶救次數(shù)。

      搶救次數(shù)按搶救記錄計算，有多少次搶救記錄算多少次。

      病案首頁搶救次數(shù)和成功次數(shù)是統(tǒng)計醫(yī)院搶救成功率的唯一數(shù)據(jù)源，醫(yī)生應(yīng)把住院期間進行了搶救的患者在首頁中如實填寫，為了提高搶救成功率，24小時內(nèi)進行多次搶救的按實際搶救次數(shù)填寫。

C、入院病情

--有：入院時已經(jīng)存在，診斷明確

--臨床未確定：出院診斷在入院時已存在，但診斷不明確或為可疑診斷

--情況未明：出院診斷在入院時已存在或可能存在，但處于窗口期或潛伏期或者根本未能檢測出來，新發(fā)現(xiàn)。

--無：入院時明確不存在的疾病診斷，新發(fā)生。（院內(nèi)感染、單胎活產(chǎn)）

D、病例分型

--A  一般：病種單純，診斷明確，病情較穩(wěn)定，不需緊急處理的一般住院病人。

--B  急：病種單純，病情較急而需緊急處理，但生命體征尚穩(wěn)定，不屬疑難危重病例。

--C  疑難：病情復(fù)雜，診斷不明或治療難度大，有較嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后較差的疑難病例。

--D  危重：病情危重復(fù)雜，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭，需做緊急處理的疑難危重病例。

E、離院方式

指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。

--醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后（按診療計劃完成），按照醫(yī)囑要求出院（經(jīng)醫(yī)生同意），回到住地進一步康復(fù)等情況。

--醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)進一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱（患者方主動提出轉(zhuǎn)院為4）。

--非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院。

如：患者疾病需要繼續(xù)住院治療，但患者或家屬出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院（應(yīng)有相應(yīng)記錄并簽知情書）。 又如：患者本人逃跑，屬于非醫(yī)囑離院（應(yīng)有相應(yīng)記錄）。

--死亡（代碼為5）： 指患者在住院期間死亡 ，包括已辦理住院手續(xù)后死亡、未辦理住院手續(xù)而實際上已收容入院的死亡患者。

--其他（代碼為9） ：  指上述5種之外的離院，具體指正常分娩和未產(chǎn)出院、未治和住院經(jīng)檢查無病出院、無并發(fā)癥的人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)出院者。

F、血型

指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病案資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。

如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照“6.未查”填寫。“Rh”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。

本次住院產(chǎn)生了血費，血型必須填寫。

小建議：醫(yī)生在填寫首頁血型時，務(wù)必查詢患者的驗單，如實填寫患者的血型。