|
（一）
中國人強調(diào)養(yǎng)生，保健品廣告中最常聽到的詞就是“提高免疫力”。在多年廣告的狂轟亂炸下，很多人認(rèn)為提高免疫力不僅能治百病，而且百利而無一害。 隨著2015年第一個PD-1抑制劑O藥在日本的上市，PD-1免疫治療近幾年呈現(xiàn)井噴之勢，國內(nèi)外都有多個此類藥物上市，成為很多晚期患者的重要選擇。很多人一聽是“免疫治療”，一聽是通過激活免疫系統(tǒng)起效，很多人自然而然地認(rèn)為它和保健品宣傳的一樣，沒有副作用，隨便買來用就行。 真的是這樣么？當(dāng)然不是。 '是藥三分毒'，PD-1抑制劑這類免疫治療也不例外，使用它的時候一定需要有經(jīng)驗的醫(yī)生配合。但好消息是它的副作用通常比較輕，只要正確認(rèn)識，做好監(jiān)控和管理，絕大多數(shù)都是非?？煽氐?。 PD-1抑制劑為什么有副作用呢？ 因為這類藥物激活免疫系統(tǒng)和保健品鼓吹的“提高免疫力“完全是兩回事。PD-1抑制劑之所以起效，是因為它能比較特異而且強烈地激活針對癌細(xì)胞地免疫反應(yīng)，從而達到殺滅癌細(xì)胞的效果。但這個過程中，難免也會激活一些不針對癌細(xì)胞的免疫反應(yīng)，對正常細(xì)胞造成一定傷害，這就產(chǎn)生了副作用。 大家可能都聽說過“自身免疫性疾病”，包括大家熟悉的紅斑狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，多發(fā)性硬化癥等，都屬于這一類。自身免疫性疾病的本質(zhì)，就是免疫系統(tǒng)被異常激活，開始攻擊正常的細(xì)胞和器官。 我們體內(nèi)的免疫細(xì)胞非常強大，它們不僅能殺死細(xì)菌，能殺死病毒，能殺死癌細(xì)胞，也能殺死正常細(xì)胞。 最好的免疫系統(tǒng)，不是最強的免疫系統(tǒng)，而是最平衡的免疫系統(tǒng)。平衡的免疫系統(tǒng)，能殺死壞的細(xì)菌病毒和癌細(xì)胞，但是不影響正常的細(xì)胞。 看到這里，你應(yīng)該明白了，由于腫瘤免疫療法的核心，通常都是短期內(nèi)猛烈激活免疫系統(tǒng)，因此或多或少會帶來一定的副作用。它的使用需要嚴(yán)格監(jiān)控和管理的。 （二） 要再次強調(diào)一下，相比化療，甚至相比多靶點的靶向藥物而言，PD-1類免疫療法的整體副作用是比較弱的，大家不用恐慌。 比如第一個上市的PD-1抑制劑O藥（Opdivo）在肺癌二線臨床試驗中，顯著副作用比例只有10%，而化療組呢？高達54%！ 但免疫療法的副作用管理需要科普和宣傳，因為這個療法很新，副作用和以往的藥物非常不一樣，比如患者并不會掉頭發(fā)，但很可能出現(xiàn)特殊的皮疹。 免疫治療帶來的一系列副作用有個統(tǒng)一名稱，叫“免疫相關(guān)不良事件”（immune-relatedadverse events，縮寫為irAE）。irAE剛剛開始被醫(yī)學(xué)界認(rèn)識，對于這些問題，大家經(jīng)驗都不太多，尤其是很多基層醫(yī)生是剛剛開始接觸，還需要學(xué)習(xí)和經(jīng)驗積累。 國際各大醫(yī)學(xué)專業(yè)組織，先后出臺了針對免疫治療副作用（irAE）管理的指南。中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）的專家組，最近也專門出臺了相關(guān)指南，為臨床實踐提供指導(dǎo)。 說了這么多，那PD-1療法相關(guān)的副作用到底有哪些呢？ 可以分為常見和罕見兩大類。 （三） 稍微擴展講講常見的副作用，以及需要注意的地方： 第一，皮膚毒性。這是最常見的免疫相關(guān)副作用，1/3患者都會遇到，但絕大多數(shù)都比較輕微，容易管理。其中斑丘疹和瘙癢較多，而苔蘚病、濕疹、牛皮癬之類也可能發(fā)生。不管什么程度，一旦出現(xiàn)，應(yīng)該找醫(yī)生治療。 第二，消化道毒性。這也是很常見的免疫治療副作用，20%左右患者會遇到，其中腹瀉最常見。一般比較輕微，但需要警惕結(jié)腸炎等并發(fā)癥，出現(xiàn)概率很低，但如果處理不當(dāng)可能致命。如果治療中，甚至治療結(jié)束一段時間后，出現(xiàn)劇烈腹痛、出血、粘液便和發(fā)熱的癥狀，一定要引起警惕，第一時間就醫(yī)。 第三，肝毒性。這個是比較經(jīng)典的免疫副作用，一般在治療開始后6-14周出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶顯著升高，大部分患者還會發(fā)燒。這個副作用在使用另一種免疫藥物CTLA4抑制劑的患者中比較多，有15%左右，PD-1抑制劑要好很多，發(fā)生率只有大約5%。 第四，肺毒性。最常見的是肺炎，單獨用PD-1藥物的時候，發(fā)生率不高，嚴(yán)重副作用比例不到1%。但隨著更復(fù)雜的治療，尤其是各種組合療法使用，肺炎發(fā)生率在逐步增加。 如果出現(xiàn)上面這些常見的免疫治療副作用，怎么辦呢？ 除了加強監(jiān)控和檢查之外，根據(jù)程度輕重，可能還需要對免疫治療暫時停藥，甚至永久停藥。如果比較嚴(yán)重，還通常需要配合使用免疫抑制劑，包括強的松等。 除了上面這些之外，還有一些更加罕見的副作用，它們發(fā)生率較低，但也需要相關(guān)的檢查和監(jiān)控，如果出現(xiàn)就及時處理。 用下面一張圖總結(jié)： （四） 今天講到了很多免疫相關(guān)的副作用，但大家大可不必談之色變。 前面說了，絕大多數(shù)免疫治療的副作用都是比較輕的，比如常見的有：輕度的疲勞感、食欲較差、輕度咳嗽、惡心等，這些在副反應(yīng)分級里都屬于1到2級，通常是在病人可以忍受的范圍內(nèi)，很多都是短暫的一過性副反應(yīng)。如果出現(xiàn)了這些反應(yīng)，多數(shù)并不需要進行特殊處理，即使需要處理的，經(jīng)過簡單對癥治療也可以較快恢復(fù)。更重要的是，出現(xiàn)這些副作用，并不會影響治療的效果。 事實上，免疫藥物做為抗癌藥物歷史上的第三次革命性突破（前兩次是化療藥物和靶向藥物），有很多讓人欣喜的特點，一方面是一旦起效，療效通常比較持續(xù)，甚至可能對晚期癌癥實現(xiàn)臨床治愈。另一方面，就是PD-1抑制劑這種免疫藥物整體比化療安全，患者生活質(zhì)量比較高。 希望大家能更好地了解免疫治療的真相，包括療效和副作用，理性對待，保護自己和家人，取得最大的受益！ 致敬生命！ 參考文獻： 1：Nivolumabversus Docetaxel in Advanced Nonsquamous Non–Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2015; 373:1627-1639 2：Immune-RelatedAdverse Events Associated with Immune Checkpoint Blockade. N Engl J Med 2018;378:158-168 *本文旨在科普癌癥新藥背后的科學(xué)，不是藥物宣傳資料，更不是治療方案推薦。如需獲得疾病治療方案指導(dǎo)，請前往正規(guī)醫(yī)院就診。 |
|
|
