第四章、太陰病

第一節(jié) 無(wú)方證條文

三、原厥陰篇條文

（二）、利

傷寒362：下利，手足厥冷，無(wú)脈者，灸之。不溫，若脈不還，反微喘者，死；少陰負(fù)跌陽(yáng)者為順也。

【注】：病人下利，若現(xiàn)四末厥冷、無(wú)脈之情狀，此是太陰里虛寒甚，或可急用溫灸之法，回陽(yáng)救逆。所灸之處，可能以神厥關(guān)元為主，急補(bǔ)先后天之氣，守中央以通四方也。若灸之而四末依然不溫，且脈依然不復(fù)，反而出現(xiàn)輕微喘促之象，此是陽(yáng)絕而欲上脫之象，針?biāo)幉患埃厮?。后一句恐為后人所加，用醫(yī)經(jīng)（內(nèi)經(jīng)）理論解釋?zhuān)訇幹改I水，趺陽(yáng)指脾土，少陰負(fù)趺陽(yáng)即脾土之氣來(lái)復(fù)能制化腎水，生機(jī)再現(xiàn)，此為順也。

跌陽(yáng)脈不是今天常見(jiàn)的寸口脈，是古代三部九候「遍診法」的切脈部位之一，屬足陽(yáng)明胃的經(jīng)脈，用于侯脾胃。該脈位于足背上踝關(guān)節(jié)前橫紋的兩筋間（解溪穴） 前一寸五分的脛前動(dòng)脈博動(dòng)處。今大多已不用。仲景也基本不用，書(shū)中偶爾出現(xiàn)，可能都是叔和修訂添加的，往脾胃上理解即是。此外，凡遇里寒，內(nèi)經(jīng)學(xué)派一般歸于「腎水」，經(jīng)絡(luò)中的腎經(jīng)又稱(chēng)足少陰，故里寒又和少陰扯上，此少陰非彼（仲景稱(chēng)為表）少陰也。讀書(shū)到這些地方不要困惑。

傷寒363：下利，寸脈反浮數(shù)，尺中自澀者，必清膿血。

【注】：病人下利，法當(dāng)脈沉遲，今反現(xiàn)寸脈浮數(shù)，浮主表或上焦，數(shù)主熱，寸脈浮數(shù)是表位或上焦有熱，尺脈自澀，尺主里或下焦，澀主血虛，尺脈自澀即裹位或下焦血虛，裹虛而表熱，則熱必趁其虛而下，故必便膿血也。

傷寒364：下利清谷，不可攻表，汗出必脹滿(mǎn)。

【注】：下利清谷指太陰寒利，當(dāng)溫里，不可攻表，本來(lái)里已虛寒，攻表一出汗，里就更虛弱了，津液血液不足，氣不暢，易生脹滿(mǎn)。

傷寒365：下利，脈沉弦者，下重也；脈大者，為未止；脈微弱數(shù)者，為欲自止，雖發(fā)熱，不死。

【注】：「發(fā)熱」是倒裝，可以讀成「下利，發(fā)熱，脈沉弦者，下重也；脈大者，為未止；脈微弱數(shù)者，為欲自止，雖發(fā)熱不死?！姑}沉主里，沉而見(jiàn)弦，里面郁滯，雖下利卻里重，是「濕熱」下注之故，據(jù)此確定為里急后重的熱利。此時(shí)，「脈大者，為未止」和「脈微弱數(shù)者，為欲自止」對(duì)照看?！该}大」是脈「變」大，病進(jìn)難愈，脈「微弱」是脈「變」弱，邪退，又「數(shù)」，有熱，與「雖發(fā)熱」對(duì)上號(hào)了，這是陽(yáng)復(fù)，也是下利欲愈的一個(gè)指征。

傷寒366：下利，脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴陽(yáng)，下虛故也。

【注】：下利脈沉而遲，可知陰寒在里，為虛寒下利，因此下利清谷，但是病人身有微熱，面現(xiàn)紅色，這是病由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，有表解之機(jī)。因此病人會(huì)出現(xiàn)頭暈、汗出、微厥等病解時(shí)的瞑眩狀態(tài)。為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的情況？是因?yàn)殛幒吕烟?，而?yáng)進(jìn)陰退，陽(yáng)熱怫郁于表（出現(xiàn)戴陽(yáng)）而欲戰(zhàn)汗自解。

【討論】：

1、「其人面少赤，身有微熱」，可以互參一下23條的「面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出微弱」，有何異同？

2、此條和317條互參，「少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤?；蚋雇?，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者。通脈四逆湯主之」，都有下利清谷、面色赤，但是366條屬于陽(yáng)復(fù)，而317條是陽(yáng)氣衰敗、格陽(yáng)于外，急當(dāng)用四逆湯的升級(jí)版通脈四逆湯救里。

傷寒367：下利，脈數(shù)而渴者，今自愈。設(shè)不瘥，必清膿血，以有熱故也。

【注】：脈數(shù)而渴有里熱，此為熱利，往往熱隨下利排出而解，謂「今自愈」。如果沒(méi)有好，接下來(lái)會(huì)便膿血，因?yàn)闊岱磦幯木壒省?/span>

本條前半段談的是，或者熱利的輕證自愈，或者虛寒下利發(fā)生陽(yáng)復(fù)自愈，后半段或者為熱利發(fā)展成便膿血的重證（痢疾），或者虛寒下利陽(yáng)復(fù)太過(guò)也發(fā)展成便膿血。這些都是經(jīng)常見(jiàn)到的病。下利自解的情況還可參考278條：「雖暴煩下利日十余行，必自止，以脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也」。

傷寒368：下利后脈絕，手足厥冷，晬時(shí)脈還，手足溫者生，脈不還者死。

【注】：虛寒下利后脈絕，手足也厥冷，這是津液枯竭、胃氣沉衰、心臟也沉衰了。卒時(shí)，指12個(gè)時(shí)辰（24小時(shí)），如果脈漸還、手足漸溫，就是津液慢慢自生、胃氣慢慢恢復(fù)、心臟也慢慢復(fù)蘇，有向好的希望。反之，脈絕不回、手足繼續(xù)厥冷，雖然下利停止了，卻屬于下無(wú)可下了，精氣怠盡，這是死證。

傷寒369：傷寒下利，日十余行，脈反實(shí)者，死。

【注】：有兩種意見(jiàn)，一種認(rèn)為下利見(jiàn)脈實(shí)是熱利，脈本應(yīng)虛反實(shí)，是邪氣實(shí)，為死證。另一種意見(jiàn)認(rèn)為這是虛寒下利，脈反實(shí)乃「真死藏之脈獨(dú)見(jiàn)」，也是死證。兩種意見(jiàn)雖然對(duì)熱利還是寒利判斷不一，但結(jié)論一致。兩種情況的脈實(shí)都預(yù)后不良，條文不指明，其實(shí)全都包括了。

（三）、嘔

傷寒376、嘔家，有癰膿者，不可治嘔，膿盡自愈。

【注】：內(nèi)臟生癰破潰的吐膿血是肌體給膿毒以出路?！覆豢芍螄I」，指不要降逆止嘔，止嘔不但無(wú)功，反倒使病機(jī)不能夠向外。但也不要用瓜蒂散助嘔。瓜蒂散是濕熱（包括宿食）互結(jié)于上，欲吐而吐不出，也是人體排邪反應(yīng)，用吐法助它吐出去。而本條吐膿血，已經(jīng)往外吐了，就不用再助力。

治病必求其本，本在癰膿，治就治癰膿，不要治嘔?！改摫M自愈」者，是說(shuō)膿盡就不嘔了，而不是病根就好了，還要解決內(nèi)臟生癰的問(wèn)題。

（四）、噦

傷寒380：傷寒大吐大下之，極虛，復(fù)極汗者，其人外氣怫郁，復(fù)與之水，以發(fā)其汗，因得噦。所以然者，胃中寒冷故也。

【注】：這條有倒裝結(jié)構(gòu)，可以讀成：「?jìng)笸麓笙轮?，極虛，其人外氣怫郁，復(fù)與之水，以發(fā)其汗，復(fù)極汗出者，因得噦。所以然者，寒冷故也」，「復(fù)極汗者」加一個(gè)「出」成為「復(fù)極汗者」，是「復(fù)與之水，以發(fā)其汗」的后果。

用吐下逆治，已經(jīng)極虛，醫(yī)生看到外氣怫郁，就去發(fā)汗，如果沒(méi)有極虛的證候，用小發(fā)汗法是行的（包括喝熱水發(fā)汗）是可以的，但是有極虛之候，非舍表救里不可?，F(xiàn)在一發(fā)汗，造成「復(fù)極汗出」，這是虛脫現(xiàn)象，同時(shí)「得噦」，這是「胃中寒冷故也」。進(jìn)入陰證了。

傷寒381：傷寒，噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之則愈。

【注】：噦者干嘔之類(lèi)，原因很多（但以胃虛寒時(shí)為多見(jiàn)）。遇到噦逆之病，如果大便不通而噦逆，這是氣不得下行緣故，一通大便噦逆也就好了。小便不利也可以致噦逆，利小便就可以好。所以片面看某一個(gè)證侯不行。回顧上條「外氣怫郁」，有表證無(wú)疑，但因極虛卻不能發(fā)汗，反而要救里。所以在臨床上片面定治療方法要犯錯(cuò)誤。

四、原霍亂篇條文

傷寒382：?jiǎn)栐?，病有霍亂者何？答曰：嘔吐而利，此名霍亂。

【注】：這是一個(gè)簡(jiǎn)要的概括，霍亂的基本特征就是同時(shí)發(fā)生上吐下瀉。這是一種烈性傳染病。

傷寒383：?jiǎn)栐唬翰“l(fā)熱，頭痛，身疼，惡寒，吐利者，此屬何病？答曰。此名霍亂?；魜y自吐下，又利止，復(fù)更發(fā)熱也。

【注】：進(jìn)一步對(duì)霍亂作補(bǔ)充說(shuō)明。霍亂初作，一種情況只有吐瀉，表現(xiàn)為太陰??；另一種情況象外感太陽(yáng)病那樣，也發(fā)熱頭痛身痛惡寒，但同時(shí)自吐利（自者，不是因誤治而吐利也），表里一起來(lái)，表現(xiàn)為太陽(yáng)太陰合病，但這是暴吐暴下，雖然有表證，也要舍表救里，不要誤會(huì)成太陽(yáng)陽(yáng)明合病的葛根湯證！

霍亂的吐瀉停止了，有兩種可能，一是精氣內(nèi)竭無(wú)物可利的利止，可參見(jiàn)368條，若手足厥冷或脈絕，這種情況比較危險(xiǎn)。胃氣漸復(fù)，里和而利止，二是胃氣漸復(fù)，里和而利止。至于剩下發(fā)熱頭痛身痛惡寒，是外邪未去，可以繼續(xù)按照太陽(yáng)病汗法處理。對(duì)于后一種情況，在下一條還會(huì)討論其后續(xù)發(fā)展。

傷寒384：傷寒，其脈微澀者，本是霍亂，今是傷寒，卻四五日，至陰經(jīng)上，轉(zhuǎn)入陰必利，本嘔下利者，不可治也。欲似大便，而反矢氣，仍不利者，此屬陽(yáng)明也，便必硬，十三日愈。所以然者，經(jīng)盡故也。下利后，當(dāng)便硬，硬則能食者愈。今反不能食，到后經(jīng)中，頗能食，復(fù)過(guò)一經(jīng)能食，過(guò)之一日當(dāng)愈，不愈者，不屬陽(yáng)明也。

【注】：這條繼續(xù)討論383條提出的霍亂利止后的發(fā)展。病人本來(lái)是霍亂，嘔吐下利雖然止住了，但津液已傷，故脈微澀，此時(shí)病人還有發(fā)熱惡寒身痛等癥狀，所以說(shuō)「今是傷寒」。

再過(guò)四五日，若又轉(zhuǎn)入太陰虛寒下利，因?yàn)榍懊婊魜y階段就已經(jīng)虛衰了，現(xiàn)在胃氣沒(méi)有回復(fù)，又轉(zhuǎn)到太陰下利，情景不妙，「不可治也」。

假如四五日時(shí)不下利，「欲似大便，而反矢氣」，「此屬陽(yáng)明也」，不是說(shuō)它是陽(yáng)明病，而是指屬于胃氣開(kāi)始恢復(fù)。因津虛而大便必硬，但不會(huì)是燥屎，只是津液傷了，故不要去用下法。如果能吃反映胃氣走向調(diào)和，到了一定的時(shí)間（大約六七天），津液一恢復(fù)，大便就下來(lái)了。如果「不能食」，則胃氣尚未和，再經(jīng)過(guò)六七天一個(gè)來(lái)復(fù)期（一經(jīng)約六七天），「到后經(jīng)中，頗能食」，胃氣這才恢復(fù)了，「過(guò)之一日，當(dāng)愈」，「一日」只是概數(shù)。這是說(shuō)津液恢復(fù)需要時(shí)間，也需要驗(yàn)之于飲食。十三，也是約略之詞。

如果「不愈者，不屬陽(yáng)明也」，指不屬于胃氣恢復(fù)了。

「所以然者，經(jīng)盡故也」，是解釋十三日愈。仲景既然不采納內(nèi)經(jīng)「一日一經(jīng)」之說(shuō)，為什么又有「經(jīng)盡、過(guò)經(jīng)、后經(jīng)」的提法？章太炎先生認(rèn)為：「此以六七日為一經(jīng)，猶女子月事以一月為經(jīng)，乃自期其候言，非自其形質(zhì)言矣。」