工作委員會就PAP治療OSA的臨床療效、各種通氣模式的比較，以及旨在提高PAP治療接受性和依從性的臨床策略等問題，進(jìn)行了系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧，總共有３３６篇文獻(xiàn)符合入選標(biāo)準(zhǔn)，納入其中１８４篇文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析。專家工作委員會就證據(jù)級別、風(fēng)險獲益比、患者評價和傾向性及醫(yī)療資源利用等四個方面，采用治療性實踐指南常用的GRADE評價系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評價及指南建議推薦強(qiáng)度評級。同時考慮采用并修訂既往指南中被證實具有良好臨床診療效果的指南建議。

? 良好實踐聲明：基于既往指南和工作委員會專家共識，被證實為恰當(dāng)有效的，臨床工作中須采納的診治原則。

? 強(qiáng)烈推薦：具有較高的證據(jù)級別，臨床醫(yī)生、患者和保險支付方在幾乎所有情況下應(yīng)遵循的診療路徑，是評價醫(yī)療質(zhì)量和規(guī)范化的重要依據(jù)。

? 建議：具有相對較低的證據(jù)級別，臨床醫(yī)生和患者在大多數(shù)情況下需遵照的臨床路徑，醫(yī)生可根據(jù)患者的風(fēng)險獲益、個人傾向性、醫(yī)療資源的可及性幫助患者決定其他適宜的診治選擇。

● PAP治療應(yīng)基于經(jīng)客觀睡眠監(jiān)測明確診斷的OSA（良好實踐聲明） 

對于新就診的OSA患者，需在PAP壓力滴定之前通過實驗室內(nèi)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）或者家庭便攜睡眠監(jiān)測明確診斷?；颊呒韧鞔_診斷OSA，PAP治療臨床癥狀控制良好，并且無明顯臨床狀況變化（如體重的大幅度波動、上氣道手術(shù)等）的患者，隨訪中無需重復(fù)睡眠監(jiān)測。

● 對于白日過度嗜睡的患者推薦PAP治療（強(qiáng)烈推薦）

系統(tǒng)回顧分析38項臨床隨機(jī)對照試驗（RCT），證實對于白日過度嗜睡的OSA患者其臨床獲益遠(yuǎn)超過PAP治療的副作用（口鼻干燥、與床伴親密度降低、呼吸機(jī)及隨訪時間花費等）。

● 對于存在睡眠相關(guān)生活質(zhì)量降低的成人OSA患者建議PAP治療（建議）

采用睡眠呼吸暫停相關(guān)生活質(zhì)量問卷(SAQLI)和功能影響睡眠問卷（FOSQ），系統(tǒng)回顧分析19 項RCTs，發(fā)現(xiàn)PAP治療與不治療相比，可改善包括打鼾、睡眠相關(guān)憋悶窒息、失眠、干擾床伴睡眠、夜尿、晨起頭痛、精力和社會功能受損以及日間疲勞等方面的睡眠相關(guān)生活質(zhì)量的降低，但對整體生活質(zhì)量評價（SF－36）無影響。

● 對于合并高血壓的成人OSA患者建議PAP治療（建議）

系統(tǒng)回顧分析５項RCT，發(fā)現(xiàn)PAP治療可降低合并高血壓的成人OSA患者的日間、夜間及24小時動態(tài)血壓，對夜間血壓降低程度更為顯著，亞組分析顯示PAP治療對難治性高血壓效果尤為明顯。需指出的是，上述臨床研究的入選對象多為中重度OSA患者（AHI指數(shù)≥15次/小時），因此尚無法依據(jù)OSA嚴(yán)重程度提出PAP治療建議。

● 對于無白日嗜睡的OSA患者是否需接受或撤除PAP治療，以降低心血管事件和死亡風(fēng)險（無指南建議）

系統(tǒng)回顧分析20項觀察性研究和10項RCTs，其中觀察性研究結(jié)果提示PAP治療可降低無日間嗜睡的ＯSA患者心血管事件和死亡風(fēng)險，而RCTs未證實PAP治療對以上臨床結(jié)局的顯著影響。鑒于目前尚無足夠的結(jié)論性證據(jù)，指南對這組人群未提出明確的治療建議。對于治療傾向性較高的個體，在充分告知PAP治療的可能臨床獲益和風(fēng)險后，可啟動PAP治療；對于治療傾向性較低個體，可以密切隨訪觀察。

● 對于無明顯合并癥的成人OSA患者，推薦家庭自動持續(xù)氣道正壓通氣（APAP）治療或者睡眠實驗室內(nèi)壓力滴定（強(qiáng)烈推薦）

對于初始家庭APAP治療的患者，其長期治療可繼續(xù)APAP治療或者根據(jù)最初的APAP滴定結(jié)果選擇固定水平的CPAP治療。對于實驗室進(jìn)行手工壓力滴定的患者，可選擇整夜或分夜壓力滴定。PAP初始治療滴定方式的選擇主要依據(jù)患者的傾向性、醫(yī)療資源的可及性、治療花費及臨床醫(yī)生的判斷。

由于APAP快速、便捷和較優(yōu)的成本效果比的特點，大多數(shù)無明顯并發(fā)癥的患者更傾向于接受睡眠室外APAP滴定治療。以上兩種滴定方式在治療的依從性、嗜睡癥狀和生活質(zhì)量改善方面無顯著差異。需指出的是，此項建議是基于在家庭APAP治療之前，在睡眠實驗室進(jìn)行包括面罩試配、患者教育、日間試戴及密切隨訪的基礎(chǔ)上。

此項推薦意見納入的臨床研究的入選人群不包括合并以下疾病的成人OSA患者：充血性心力衰竭、長期阿片類藥物應(yīng)用、明顯的肺部疾病如慢阻肺、神經(jīng)肌肉疾病、上氣道手術(shù)后、肥胖低通氣、中樞性睡眠呼吸暫停等其他睡眠低氧性疾病。

● 推薦APAP和CPAP作為成人OSA的長期治療（強(qiáng)烈推薦）

APAP 的潛在的優(yōu)點在于可以根據(jù)患者不同的生理狀況，如飲酒、體位變化及體重的波動，自動調(diào)整治療壓力。但兩種通氣模式在患者的依從性、主客觀嗜睡狀況、生活質(zhì)量的改善及風(fēng)險獲益方面上無顯著差異。通氣模式的選擇主要根據(jù)患者的耐受性和癥狀反應(yīng)采取個體化的策略。

● 對于成人OSA的常規(guī)治療，首選CPAP或者APAP，而不是雙水平氣道正壓通氣（BPAP）治療（建議）

BPAP與CPAP或APAP相比，在治療依從性、主觀嗜睡癥狀及生活質(zhì)量的改善及殘存OSA等方面，無顯著差異。BPAP模式較低的呼氣末正壓（EPAP）可提高治療的舒適性，但同時增加治療壓力不足的風(fēng)險；并且與CPAP或APAP相比，BPAP呼吸機(jī)的價格較高，同時隨著新的通氣技術(shù)進(jìn)步，如壓力釋放技術(shù)可提高CPAP治療的舒適性，因此不推薦BPAP作為OSA的常規(guī)治療。但是對于少數(shù)高治療壓力需求的患者（如壓力需求超過20cmH2O），以及因較高治療壓力需求，不耐受初始CPAP或APAP治療的OSA患者，可考慮切換到BPAP模式。

● OSA在啟動PAP治療開始直至整個過程中，均應(yīng)進(jìn)行密切隨訪，包括呼吸機(jī)治療相關(guān)問題的解決、治療數(shù)據(jù)的客觀監(jiān)測，以保證治療效果和依從性（良好實踐聲明）

OSA作為一種病理解剖部位定位在上氣道，但是有多種心腦血管、內(nèi)分泌代謝并發(fā)癥的慢性全身行疾病，其疾病的管理模式等同于其他慢病。PAP治療初始良好依從性的建立對長期依從性和療效至關(guān)重要，因此尤其強(qiáng)調(diào)啟動PAP治療早期的密切隨訪。在啟動PAP治療最初的數(shù)周到數(shù)月應(yīng)進(jìn)行隨訪，此后建議每年隨訪一次。對于接受ＰAP治療后仍存在睡眠相關(guān)不適主訴或存在PAP呼吸機(jī)使用問題的患者，應(yīng)進(jìn)行更密集的隨訪。此外由于患者通常高估PAP的使用時間，因此需強(qiáng)調(diào)治療數(shù)據(jù)的客觀監(jiān)測。

● 推薦在PAP治療啟動之前即開始OSA健康教育（強(qiáng)烈推薦）

● 建議在PAP治療初始即進(jìn)行行為干預(yù)和治療相關(guān)問題干預(yù)解決（建議）

● 建議在PAP治療初始即進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測干預(yù)，包括PAP使用情況、殘留OSA程度、非故意漏氣及PAP參數(shù)設(shè)置等（建議）

● 壓力修飾技術(shù)：也稱為壓力釋放技術(shù)，即在呼氣相適當(dāng)降低治療壓力水平以期提高治療的舒適性。Meta分析顯示與傳統(tǒng)CPAP相比，壓力修飾技術(shù)并不能顯著改善治療的依從性、白日嗜睡癥狀和生活質(zhì)量。但是對于依從性較差或者不能耐受較高水平CPAP治療壓力的患者可能會有獲益，有待于進(jìn)一步證實。

● 面罩的選擇：在OSA長期治療的依從性上，鼻罩和鼻內(nèi)罩優(yōu)于口鼻面罩和接口器。面罩的選擇應(yīng)采取個體化原則。

● 濕化裝置：推薦采用加溫濕化裝置。

與既往指南相比，此次更新修訂的臨床指南，對于OSA治療的適宜人群、壓力滴定方式、通氣模式的選擇及隨訪干預(yù)等方面進(jìn)行了更為明確、細(xì)致的界定，有助于清晰臨床路徑的制定和實施。

對于某些較為重要的臨床問題， 如不存在白日嗜睡，但同時合并心腦血管、代謝、認(rèn)知功能損害等并發(fā)癥的OSA患者，由于目前尚缺乏確切證據(jù)支持，尚未形成明確指南建議，需要臨床醫(yī)生依據(jù)可能的風(fēng)險獲益、患者治療的傾向性，醫(yī)療資源的可及性，制定治療方案，密切隨訪，這也是未來高質(zhì)量的臨床研究亟待回答的問題。

與既往指南不同，此次更新指南并未以O(shè)SA嚴(yán)重程度作為主要的PAP治療依據(jù)，一方面是由于大部分OSA的臨床干預(yù)研究來源于中重度OSA患者，缺乏不同嚴(yán)重程度患者的對比研究。更重要的是越來越多的證據(jù)表明臨床通常用于判斷OSA嚴(yán)重程度的睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）與白日嗜睡、認(rèn)知損傷、生活質(zhì)量及重要并發(fā)癥和預(yù)后的相關(guān)性較低，因此有待于尋找與疾病預(yù)后更為密切相關(guān)的的生物標(biāo)記物。

此指南建議的臨床實證數(shù)據(jù)均來源于PAP治療與無治療相比，并未對不同治療方式，如下頜前移裝置及手術(shù)進(jìn)行比較，鑒于OSA不同的病理生理機(jī)制及臨床表型，應(yīng)采取多學(xué)科聯(lián)合的個體化治療策略。

與臨床指南制定同樣重要的是指南的實施。與藥物治療不同，由于PAP呼吸機(jī)在中國的醫(yī)保支付方式及購買管理途徑與歐美存在較大差異，因此國人OSA的PAP治療管理必定與歐美存在某些不同。制定適合現(xiàn)有衛(wèi)生及醫(yī)保政策的國人OSA臨床管理路徑，為患者提供較為滿意的醫(yī)療照護(hù)，是亟需思考的問題。