第三章、陽明病

第二節(jié)陽明方證

六、陽明里熱夾瘀證

1、桃核承氣湯

【組方】：桃仁五十個(參考50克)，大黃四兩，桂枝二兩，炙甘草二兩，芒硝二兩。上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，內芒硝，更上火微沸，下火，先食溫服五合，日三服，當微利。

【方解】：里熱、血瘀證。此于調胃承氣湯加驅瘀血的桃仁、和治氣沖的桂枝，故治有氣上沖如狂，而有瘀血者。

歌曰：桃核承氣硝黃草，病在少腹上犯腦。調胃承氣來加味，桂枝降逆治沖好。

馮世倫先生將此方證歸屬太陽陽明并病，是出于有桂枝的考慮。但桂枝在此方主要不是解表，而是助通陽和降沖氣。

傷寒106：太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，當先解其外。外解已，但少腹急結者。乃可攻之，宜桃核承氣湯。

【注】：這個方子是調胃承氣湯為基礎攻里熱，加上桃仁下瘀血，相當有力量，其人如狂，晦惡之氣往上沖，桂枝降沖氣。實際是調胃承氣湯加桃仁、桂枝。桂枝并非解表，乃助血脈之行。

「太陽病不解」，指出病的來路。表邪入里化熱而「熱結膀胱」。首先要判別熱與水結還是與血結？條文并沒有說小便情況，關鍵在「如狂」的表現(xiàn)，因此，這一定是熱與血結。因為血中邪熱燔熾，侵犯腦絡而見如狂，故不是熱與水結。

進一步分析熱與血結于何處？胡希恕先生認為「熱結膀胱」并不是結在膀胱里，而是「小腹一帶」，所以緊接著有「少腹急結」。少腹包括膀胱、小腸、大腸、女子胞等空腔器官，而不是單指膀胱。有人將此說成「太陽腑證」，是局限于「太陽病」的「太陽膀胱經(jīng)」了，這就是內經(jīng)解釋的偏差、曲解表現(xiàn)。之所以熱與血結，按照「邪之所湊，其氣必虛」的道理，一定是患者原來就有瘀血，在沒有熱邪時還表現(xiàn)不出來。

熱與血結，是以熱盛為主，故用承氣湯去熱，并加桃仁、隨硝黃攻逐瘀血，以桂枝辛溫通經(jīng)。以炙甘草緩硝黃之猛峻而護正。

條文說「血自下，下者愈」，應當不是指癥狀。熱與血結，應當明確有小便利?！秆韵隆惯@是說這個病小便（或大便？）里有血了嗎？其實是進一步指出熱所結是血不是水，如果瘀血下了，病也就解了，是這個意思。所以要用下瘀血的桃核承氣湯。如果小便不利，一種可能是停水了。如果小便不利而帶血，則是蒲灰散、滑石白魚散、茯苓戎鹽湯、豬苓湯等證了。

「外解矣，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。」由此可知，桃核承氣湯證，雖然其來源可能是太陽病，但用其方時已不在太陽。所以，它不應當屬于太陽病，也不是太陽陽明合病，雖然發(fā)生問題的時候可以是太陽陽明合病，但用這個方證時已經(jīng)沒有表證了。至于它是不是少陽，少腹部位是不是半表里？或是不是少陽陽明？「熱」邪是里熱還是半表里熱？在講課中有不同意見，可以進一步探討。

「如狂」的程度較輕，如果「發(fā)狂」了，就得用抵擋湯了。

另外，條文談的是病由太陽而來，這也不一定，依然遵循「有是證用是方」原則這種證，就可以用這個方。《古方便覽》曾記一血瘀經(jīng)閉病案：「一婦人，經(jīng)水不通，已三月矣，小腹硬滿，結痛如刺，叫號動鄰，與此方五十余劑愈」。

【進一步討論】：熱與血結與婦人熱入血室，其基本原理相同，但是，癥狀有點不同，見143條婦人熱入血室，是「胸協(xié)下滿」、「如結胸狀」，而這條是「少腹?jié)M」，位置偏下，都說「血室」，反應有區(qū)別，婦人的熱入血室，更主要反應在半表里「氣滯」病機上，所以反而「滿」的位置偏上一些，是胸協(xié)。所以治法上，一個用少陽的柴胡，一個用陽明的桃核承氣及抵擋。它們本質上有共同點。所以胡老一般治婦人熱入血室，是柴胡劑與桃核承氣合用，他老人家說這樣治更好。

【病案】：患者因早產(chǎn)后小腹作痛，伴腰痛，繼見悲傷欲哭，時又大笑，不能自主。自訴胸中憋悶，小腹疼痛。脈沉實有力，舌苔白，舌質正常。證屬早產(chǎn)后下焦瘀血，其人如狂。投以桃核承氣湯加麥芽。三劑后如狂之癥消除，仍覺覺小腹微微作痛。再投桃核承氣湯加麥芽、香附、百合，又三劑而愈。（病案摘自網(wǎng)絡，供參考）

2、抵當湯

【組方】：水蛭，虻蟲各三十個（各約25克），桃仁二十個(約20克)，大黃三兩。上四味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升。不下，更服。

【方解】：里熱、血瘀證。水蛭、虻蟲均為有力的祛瘀藥，合于桃仁、大黃，故治較頑固的瘀血證而發(fā)狂兼大便難者。本方證的辨證要點：少腹硬滿，小便利，或喜忘，或狂躁不安者。

歌曰：抵當湯丸用大黃，水蛭虻蟲桃仁幫。祛瘀活血皆峻猛，頑固瘀血能除光。

傷寒第124：太陽病，六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當湯主之。

【注】：「表證仍在」后應有「而反下之」四字，前后文義始相屬。

這條被人稱為「太陽蓄血」，實際為太陽病不解，陷里熱與血結于下焦的瘀血證。由于人站立液體向下，所以瘀血常在少腹，并不是「熱結膀胱」或「太陽腑證」?；颊咴诎l(fā)生太陽病以前本來就夾瘀，從熱與血結角度，屬陽明，但若表證尚存在，需先解表，然后才能下瘀血。蓄血造成瘀惡之氣上犯頭腦，無狂者用抵當丸，如狂者用上面剛接觸過的桃核承氣，發(fā)狂者用抵當湯。本已有瘀者偶遇風寒外感，便肢節(jié)神經(jīng)麻痹，可與黃芪桂枝五物湯主之?？梢姡鲅阶C，使用覆蓋范圍較寬，不一定完全限于其歸屬在何經(jīng)。

這條「脈微而沉，反不結胸」指脈促。「寸浮、關以下沉」，稱為促脈。結胸的一個明確癥狀就是促脈（見128條）。

傷寒125：太陽病，身黃、脈沉結、少腹硬、小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當湯主之。

【注】：身黃，指遍身俱黃的黃疸證。病在里則脈沉。血受阻則脈結（脈有一止）。少腹硬為蓄水、蓄血的共有證。若小便不利者，當然為停水而非血也。若小便自利，則為蓄血，尤以其人如狂，更是蓄血的確證，因以抵當湯主之。本條是述蓄血性的黃疸證治，據(jù)脈沉結的說明，可見結脈亦有因瘀血所致者。

傷寒216、陽明病，下血譫語者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈。

【注】：凡是出血，十有八九瘀血。其實都是原來就素有瘀血，哪個地方虛，邪必湊之。人是站立動物，有瘀血常常在少腹。譫語是神志不清、胡言亂語，表明陽明里熱盛這時候身上不出汗，僅僅有頭汗，熱都往少腹來。對這種情況，可以針刺期門穴，瀉其實與熱，通身汗出，病就好了。

這條案例男女皆有。針對女性的熱入血室，可參看傷寒143條「婦人中風，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水這來，得之七八日，熱除而脈遲身涼。胸脅下滿，如結胸狀，譫語者，此為熱入血室也，當刺期門，隨其實而瀉之?！宫F(xiàn)代「熱入血室」多認為屬于盆腔炎性疾病(包括子宮體炎、輸卵管卵巢炎、盆腔結締組織炎、盆腔腹膜炎)和產(chǎn)褥感染的范疇，常發(fā)生在宮腔操作術后和產(chǎn)后?？磥戆l(fā)生在女性身上的概率更大。

傷寒237：陽明證，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之。

傷寒257：病人無表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者，可下之。假令已下，脈數(shù)不解，合熱則消谷善饑，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵當湯。

【注】：237條題首用陽明證，而不是陽明病，特指胃家實之大便干燥，有里熱。「喜忘」是神志異常的一種表現(xiàn)，屬于腦系疾病，多為素有瘀血，熱與血結，引起血液循環(huán)不暢，大腦供血不足?，F(xiàn)在大便雖然干硬，但是排便卻容易，而且便色發(fā)黑，這是因為大便夾有瘀血，血潤便的緣故。這種情況宜用抵當湯攻瘀，除陳致新，滌蕩邪熱。237條講了1、陽明出血在下焦，故大便色黑，瘀血有潤滑作用，所以大便雖硬反易；2、氣血趨于下，腦供血不足而「喜忘」。

257條繼續(xù)講這個問題，本來這兩條應當連在一起，王叔和給分開了。257條既「無表里證」，怎么又「發(fā)熱」、「脈浮數(shù)」？應該是「無表證」之錯簡。257條接著說3、因有瘀血而損耗氣血，故「消谷喜饑」；4、因是瘀血，用承氣不對路而「已下」不解，改用抵擋。

傷寒258、若脈數(shù)不解，而下不止，必協(xié)熱便膿血也。

【注】：這一條應該跟257是同一條，上條說病人無表證發(fā)熱七八日又脈浮數(shù)者，浮主里熱而不在表，可下之。這條不是接上條末，而是接上條「可下之」之后。下后可以發(fā)生兩種問題。一種，是上條「假令已下，脈數(shù)不解，合熱則消谷善饑，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵當湯」了。另一種是這條下之后「脈數(shù)不解，而下不止」，成協(xié)熱痢、便膿血了。中醫(yī)處處講辯證，如果消谷善饑，瘀血和熱結合不大便，用抵當湯。如果協(xié)熱痢，沒出方證，當然用白頭翁之類了。

金匱·婦人雜病14：婦人經(jīng)水不利下者，抵當湯主之。

【注】：這條談婦人經(jīng)閉，服其他通經(jīng)藥而仍經(jīng)水不利下者，則考慮蓄血，以抵當湯主之。前面的桃核承氣湯也遇到過閉經(jīng)情況。因此陽證的閉經(jīng)可考慮在桃核承氣湯、抵擋湯、丸中求之。如果寒熱錯雜的閉經(jīng)呢？則可考慮與溫經(jīng)湯合方。