作者：邵志敏

單位：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

保乳手術(shù)問(wèn)世已經(jīng)30余年，其目標(biāo)是通過(guò)保乳手術(shù)及放療使乳腺癌患者達(dá)到與根治性手術(shù)相同的生存率，同時(shí)要求患側(cè)乳房復(fù)發(fā)率低，并且有良好的美容效果。早期多項(xiàng)大樣本的臨床隨機(jī)研究均把乳腺癌保乳治療與根治性手術(shù)進(jìn)行比較，均發(fā)現(xiàn)兩種治療方法生存率相似，譬如EORTC-10801研究對(duì)968例患者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)22.1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)保乳術(shù)和全乳切除術(shù)在總生存和無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。保乳治療可以取得很高的局部控制率及令人鼓舞的美容效果，長(zhǎng)期的隨訪有助于人們了解保乳治療后局部復(fù)發(fā)的方式、病程，局部復(fù)發(fā)相關(guān)的因素及影響乳房外形的因素。近期一項(xiàng)回顧研究對(duì)T1-2N0-1M0原發(fā)性乳腺癌患者經(jīng)過(guò)11.3年的隨訪發(fā)現(xiàn)，保乳患者的總生存更好、有更低的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和區(qū)域復(fù)發(fā)率。這些結(jié)果為明確保乳手術(shù)、放療的方式、及保乳治療指征提供了有效的依據(jù)，保乳手術(shù)聯(lián)合全乳放療的療效等同于全乳切除手術(shù)，對(duì)合適的患者給予保乳治療是安全有效的。

隨著人們癌癥防范意識(shí)的不斷增強(qiáng)、鉬靶篩查的普及以及影像技術(shù)的提高，越來(lái)越多的乳腺癌得以被早期診斷，因此保乳治療的實(shí)施率越來(lái)越高，在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家60%～70%的早期乳腺癌患者接受了保乳手術(shù)。然而近期研究對(duì)美國(guó)早期乳腺癌手術(shù)構(gòu)成比的觀察中發(fā)現(xiàn)全乳切除的比例有所上升，從30%提高至40%左右，相應(yīng)的保乳率從最高的近70%下降了10個(gè)百分點(diǎn)。保乳率的下降，一方面可以解釋為通過(guò)30余年的臨床研究數(shù)據(jù)的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和理解，臨床醫(yī)師及患者的選擇更為理性，另一方面也可能源于對(duì)術(shù)后放療費(fèi)用或并發(fā)癥、以及后續(xù)局部復(fù)發(fā)的顧慮而選擇全乳切除，更為重要的原因則可能來(lái)自于對(duì)乳腺癌易感基因的認(rèn)識(shí)和其檢測(cè)的普及。越來(lái)越多的患者通過(guò)遺傳咨詢檢測(cè)BRCA1或BRCA2基因，在獲知自身以后罹患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)后，會(huì)選擇全乳切除、對(duì)側(cè)預(yù)防性切除以及同期的雙側(cè)乳房重建手術(shù)，以期最大程度的降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。然而我們需要全面的認(rèn)識(shí)到，中國(guó)目前還沒(méi)有可供市場(chǎng)使用的成熟的BRCA基因檢測(cè)產(chǎn)品，也沒(méi)有制定相應(yīng)的指南明確預(yù)防性乳房切除手術(shù)的適應(yīng)證，同時(shí)前面已經(jīng)指出早期多項(xiàng)研究均證實(shí)了保留乳房手術(shù)聯(lián)合后續(xù)放療的生存率等同于或至少不低于全乳切除手術(shù)，因此我們需要正視保留乳房手術(shù)的安全性，切不可盲目選擇不必要的全乳切除或預(yù)防性乳腺切除手術(shù)，造成過(guò)度治療。因此在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代，我們提出了“選擇合適的早期乳腺癌患者給予保乳治療是安全可行并推薦的治療策略”的口號(hào)。

2.1　保乳手術(shù)的指征

在我國(guó)開(kāi)展保留乳房手術(shù)，通常建議參考由中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)編寫的《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱《指南與規(guī)范》）。

2.1.1　保乳手術(shù)適應(yīng)證

主要針對(duì)具有保乳意愿且無(wú)保乳禁忌證的乳腺癌患者。腫瘤大小屬于T1和T2分期；乳房有適當(dāng)體積，腫瘤與乳房體積比例適當(dāng)；術(shù)后能夠保持良好乳房外形的早期乳腺癌患者；對(duì)于多灶性乳腺癌（同一個(gè)象限的多個(gè)病灶，假定是來(lái)源于同一個(gè)腫瘤），也可以進(jìn)行保乳手術(shù)；Ⅲ期患者（炎性乳腺癌除外）經(jīng)術(shù)前化療或術(shù)前內(nèi)分泌治療降期后達(dá)到保乳手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)也可以慎重考慮。

2.1.2　保乳手術(shù)絕對(duì)禁忌證

妊娠期間放療。然而對(duì)于妊娠婦女，可以采取在妊娠期進(jìn)行保乳手術(shù)，分娩后再行放療。

病變廣泛或確認(rèn)為多中心病灶，廣泛或彌漫分布的惡性特征鈣化灶，且難以達(dá)到切緣陰性或理想外形。

腫瘤經(jīng)局部廣泛切除后切緣陽(yáng)性，再次切除后仍不能保證病理切緣陰性者。

患者拒絕行保留乳房手術(shù)。

炎性乳腺癌。

2.1.3　保乳手術(shù)相對(duì)禁忌證

活動(dòng)性結(jié)締組織病，尤其硬皮病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡或膠原血管疾病者，對(duì)放療耐受性差。

同側(cè)乳房既往接受過(guò)乳腺或胸壁放療者，需獲知放療劑量及放療野范圍。

腫瘤直徑大于5cm者。

侵犯乳頭（如乳頭乳暈濕疹樣癌）。

影像學(xué)提示多中心病灶（多中心病灶指在2個(gè)或2個(gè)以上象限存在1個(gè)及以上病灶，或病理類型和分子分型完全不一樣的兩個(gè)乳腺病灶）。

已知乳腺癌遺傳易感性強(qiáng)（如BRCA1/2突變），保乳后同側(cè)乳房復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加的患者。

2.2　保乳手術(shù)的切緣

保乳手術(shù)的實(shí)施需同時(shí)保證切緣陰性以及外形的美觀，這是一個(gè)相對(duì)矛盾的命題。理論上來(lái)說(shuō)切除腫瘤及周邊正常乳腺組織越多，越容易得到一個(gè)陰性的切緣，從而可以降低再次手術(shù)率和術(shù)后局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，但切除越多的組織也必然對(duì)術(shù)后乳腺外形的美觀帶來(lái)更大挑戰(zhàn)。因此最完美的方式是，在保證切緣陰性的情況下盡可能減少正常乳腺組織的切除率，這就需要臨床外科醫(yī)師術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行仔細(xì)的臨床體檢、認(rèn)真參閱影像學(xué)檢查結(jié)果后設(shè)計(jì)手術(shù)路徑和方案，并和病理科醫(yī)師進(jìn)行密切的合作以判斷是否完整的切除了病灶。在手術(shù)中，對(duì)切除標(biāo)本各切緣進(jìn)行定向標(biāo)記，不僅有利于病理檢查，而且在某一側(cè)切緣陽(yáng)性時(shí)，可以避免再次切除原手術(shù)殘腔周圍大量正常組織。因此我們有必要了解保乳手術(shù)切緣陰性的具體定義，以及常用的病理評(píng)估切緣的方法。

2.2.1　切緣陰性的定義

自保乳手術(shù)開(kāi)展至今，臨床中對(duì)于安全陰性切緣的定義在不斷發(fā)展和完善。腫瘤的切緣寬帶，指腫瘤邊界距離切除組織表面的距離。早期研究報(bào)道，在保乳病例中如果切除腫瘤周圍0.5～1.0cm的正常組織，那么95%的病例手術(shù)切緣組織學(xué)檢查為陰性。隨后有文獻(xiàn)指出，雖然切緣陽(yáng)性意味著更高的局部復(fù)發(fā)率，但是在切緣陰性的患者中，切緣寬度的大小和局部復(fù)發(fā)率之間并無(wú)顯著關(guān)聯(lián)，因此后續(xù)的臨床研究不斷嘗試著將安全切緣的寬度從1cm降到1mm甚至更小的可行性和安全性。近期越來(lái)越多的數(shù)據(jù)推薦采用墨汁染色評(píng)估切緣，并規(guī)定切緣無(wú)腫瘤（no ink on any cancer cells）即可確認(rèn)為切緣陰性。只要保證切緣陰性即可，擴(kuò)大切緣（>1mm，>3mm，>5mm等）均不會(huì)進(jìn)一步降低同側(cè)乳腺?gòu)?fù)發(fā)率。當(dāng)然也有新的研究提示2mm以上的切緣有著更好的局部控制率，但絕大多數(shù)的指南均將切緣陰性定義為墨汁染色切緣無(wú)腫瘤，也提示我們?nèi)粘９ぷ髦星屑蓻](méi)有必要盲目的擴(kuò)大切緣，既沒(méi)有獲得更好的療效，又影響術(shù)后美觀。

2.2.2　切緣的評(píng)估方法

腫物邊緣法和殘腔邊緣法是兩種最為常見(jiàn)的評(píng)估保乳切緣的病理診斷方法。腫物邊緣法首先在NSABP-B06研究中提出和采用，將廣泛切取的腫瘤標(biāo)本不同切面采用不同顏色的墨汁進(jìn)行染色，隨后再進(jìn)行石蠟固定，并在最終的石蠟病理組織中通過(guò)染色判斷腫瘤和墨汁染色切緣的距離確定保乳手術(shù)具體的切緣，國(guó)際上廣泛采用該方法予以病理切緣的評(píng)估，更為準(zhǔn)確但相對(duì)耗時(shí)耗力，前文中提出的墨汁染色無(wú)腫瘤作為切緣陰性的定義也來(lái)自于這種病理評(píng)估方法；殘腔邊緣法，即廣泛切取標(biāo)本后，在殘腔周圍的不同方位再補(bǔ)充切除一定的腺體進(jìn)行病理切緣的評(píng)估，該方法切除組織較少，工作量也降低。

在2017版《指南與規(guī)范》中推薦采用腫物邊緣法，并對(duì)標(biāo)本進(jìn)行垂直切緣放射狀取材，以便在固定后的石蠟標(biāo)本中，鏡下觀察時(shí)能對(duì)切緣作出準(zhǔn)確定位，并正確測(cè)量腫瘤和切緣的距離。但目前在國(guó)內(nèi)主要采用的保乳切緣病理診斷方法仍為殘腔邊緣法，通過(guò)不同切面方向上再次切去少量乳腺組織進(jìn)行冰凍病理送檢，可以在手術(shù)操作中得知切緣情況，從而假設(shè)切緣陽(yáng)性即刻可進(jìn)行再次手術(shù)予以評(píng)估。

2.3　保乳手術(shù)的技巧和切口設(shè)計(jì)

保乳手術(shù)原發(fā)灶的術(shù)式最常用的是腫瘤廣泛切除，該術(shù)式在美國(guó)被廣泛采用；另一種術(shù)式稱為象限切除，需要切除腫瘤所在部位的區(qū)段乳腺組織、表面覆蓋的皮膚、下方的胸肌筋膜。在臨床實(shí)際操作中，可以靈活選擇上述兩種手術(shù)方式，最為重要的是保證切緣陰性前提下確保外形的美觀。

一般腫瘤位于乳房上方時(shí)，通常采用弧形切口切除腫塊，外形較好且美觀。當(dāng)然有時(shí)腫塊位于乳房腋窩尾部或者外上時(shí)也可以采用放射狀切口，并向腋窩延伸，以便腋窩淋巴結(jié)可以整塊切除。而位于乳房下方的病灶，則可采用放射狀切口。伴隨著腫瘤整復(fù)技術(shù)的運(yùn)用，當(dāng)前乳腺癌保乳手術(shù)的切口選擇不止局限于放射性或弧形切口，位于不同象限的腫瘤可以采用雙環(huán)切口、菱形切口、蝙蝠翼切口、類似于縮乳成行術(shù)的切口以及各種個(gè)體化的手術(shù)切口，通過(guò)腫瘤整復(fù)技術(shù)可以更方便地切除較多腫瘤周圍的乳腺組織，并通過(guò)轉(zhuǎn)移臨近的脂肪及乳腺組織予以填充，并適當(dāng)調(diào)整乳頭的位置，從而在保證外觀的情況下提高切緣陰性率，降低因切緣陽(yáng)性而再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。為使局部有較好的外形，目前并不建議做廣泛的皮膚切除，如果腫瘤與皮膚無(wú)粘連，一般可保留腫瘤表面的皮膚，或僅做腫瘤表面一小片皮膚的切除，皮膚下可保留部分脂肪。但為了美觀，有時(shí)可以切除和所需切除腺體量對(duì)應(yīng)的皮膚，保證縫合后，外形比較飽滿，沒(méi)有明顯的殘腔。在手術(shù)操作中，切除乳腺標(biāo)本后必須及時(shí)進(jìn)行切緣標(biāo)記和送病理檢測(cè)，明確邊緣、表面、基地是否有癌細(xì)胞累及。通常外科醫(yī)師可以用縫線明確不同切緣，送病理檢測(cè)，并在切緣處放置鈦夾標(biāo)記，指引后續(xù)放療。

2.4　新輔助治療后的保乳手術(shù)

伴隨著綜合治療策略的進(jìn)展以及患者對(duì)外形美觀需求的增加，臨床中將會(huì)遇見(jiàn)越來(lái)越多的患者希望借助新輔助治療以獲得保乳手術(shù)機(jī)會(huì)。早期的臨床研究即發(fā)現(xiàn)，對(duì)不能保留乳房的患者，通過(guò)新輔助治療，可提高保乳率。例如NSABP-B18研究，新輔助化療組的患者總體有效率為80%，其中近1/2的患者獲得臨床完全緩解（cCR），使保留乳房治療提高至68%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，特別是那些發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤>5cm的患者，行新輔助化療的患者有22%的可行保留乳房治療，而先行手術(shù)的患者保留乳房治療僅占8%。

這些數(shù)據(jù)極大地增加了臨床醫(yī)師對(duì)新輔助治療的信心。伴隨著精準(zhǔn)治療理念的推廣，個(gè)體化的新輔助治療對(duì)局部晚期乳腺癌有了越來(lái)越高的緩解率，病理緩解率的增加也必然促使更多臨床醫(yī)師對(duì)于腫塊較大而不可直接實(shí)施保乳手術(shù)的乳腺癌患者推行新輔助治療。鑒于三陰性和HER2陽(yáng)性乳腺癌患者對(duì)新輔助治療非常敏感，腫瘤退縮率更高，臨床上對(duì)這些亞群的乳腺癌患者可以高選擇性的予以新輔助治療，從而極大程度地增加新輔助治療后的保乳手術(shù)率。

如果患者擬在新輔助治療后實(shí)施保乳手術(shù)，那么在新輔助治療前建議進(jìn)行完整的影像學(xué)評(píng)估，包括乳腺超聲、鉬靶、乳腺磁共振（MRI）基線評(píng)估乳腺和腋窩病灶的大小、范圍等，并推薦在乳腺原發(fā)灶中心放置金屬標(biāo)志物，體表進(jìn)行紋身標(biāo)注腫塊范圍。新輔助治療中，建議每2周期進(jìn)行一次乳腺超聲和（或）MRI檢查，判定病灶的緩解情況。在具體手術(shù)操作前，需要注意的是新輔助治療后腫瘤細(xì)胞的退縮有兩種模式，一種為向心性退縮，腫瘤向心性縮小，形成較原來(lái)腫塊體積小的瘤灶，此時(shí)腫瘤大小據(jù)實(shí)測(cè)量；另一種為非向心性退縮，即腫瘤退縮呈散在多灶，大體上腫塊的大小可能與新輔助治療前沒(méi)有明顯差別或較前縮小，但其中腫瘤細(xì)胞的密度發(fā)生了明顯變化。因此向心性退縮的患者更容易在隨后的保乳手術(shù)中取得成功，而非向心性退縮的患者，則有必要根據(jù)新輔助前標(biāo)記的原發(fā)腫瘤范圍進(jìn)行完整的切除，以評(píng)估切緣是否陰性。

為了緊跟國(guó)外乳腺外科的發(fā)展趨勢(shì)，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院早在90年代就已經(jīng)開(kāi)展乳腺癌保乳手術(shù)，并在上海乃至全國(guó)予以交流和推廣；2007年開(kāi)始由本人帶領(lǐng)編寫并定期更新的《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》進(jìn)一步在全國(guó)普及乳腺癌診療規(guī)范，在外科治療領(lǐng)域中推廣規(guī)范保乳手術(shù)準(zhǔn)則，并積極提倡保證療效的最有效外科治療模式，為全國(guó)乳腺外科事業(yè)做出了堅(jiān)實(shí)的貢獻(xiàn)。然而當(dāng)前我國(guó)保乳治療率相對(duì)較低，來(lái)自上海、北京等乳腺中心的回顧研究顯示我國(guó)保乳率約為5%～20%，在主要的大型臨床研究中心可能相對(duì)較高，在農(nóng)村地區(qū)可能還不足5%。分析我國(guó)保乳率較低的原因可能包括：

由于我們?nèi)狈谌后w的乳腺癌鉬靶篩查項(xiàng)目，人群的防癌意識(shí)較薄弱，大多是患者自己觸及腫塊后進(jìn)行就診，由此患者確診時(shí)腫瘤體積偏大，而乳腺體積又較歐美婦女較小，因此適合保乳患者的比例相對(duì)較低；患者或醫(yī)師擔(dān)心保乳后的局部復(fù)發(fā)，加之中國(guó)社會(huì)整體的思維模式，患者“談癌色變”，在診斷為乳腺癌后潛意識(shí)地認(rèn)為完整的切除乳房就等同于根治了腫瘤；外科醫(yī)師缺乏病理科的支持，由于保乳治療中病理科醫(yī)師承擔(dān)著更為繁重的病理診斷工作，在醫(yī)療人力相對(duì)欠缺、醫(yī)療技術(shù)相對(duì)落后的情況下難以為全國(guó)所有地區(qū)患者提供準(zhǔn)確病理評(píng)估的保證，從而限制了保乳治療的實(shí)施；缺乏保乳所需的放療設(shè)施和經(jīng)費(fèi)，保乳手術(shù)和隨后的放療共同構(gòu)成了一個(gè)完善的保乳治療策略，而在我國(guó)絕大多數(shù)地區(qū)放療設(shè)備的落后和欠缺，即便在大城市或醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有較好的放療設(shè)備也難以滿足過(guò)多數(shù)量放療的需求，加之放療費(fèi)用給患者帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也不同程度的限制了保乳治療的發(fā)展；緊張的醫(yī)患關(guān)系等。