入院時(shí)間：指患者實(shí)際入病房的接診時(shí)間。

出院時(shí)間：指患者治療結(jié)束或終止治療離開(kāi)病房的時(shí)間，其中死亡患者是指其死亡時(shí)間；記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)精確到分鐘。

診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等要素構(gòu)成。

出院診斷包括主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）。

一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。

由于各種原因?qū)е略\療計(jì)劃未執(zhí)行、且無(wú)其他治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計(jì)劃執(zhí)行的原因（疾病或其他情況等）寫(xiě)入其他診斷。

指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。

并發(fā)癥：指一種疾病在發(fā)展過(guò)程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。

合并癥：指一種疾病在發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時(shí)已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。

在填寫(xiě)其他診斷時(shí)，應(yīng)先填寫(xiě)主要疾病并發(fā)癥，后填寫(xiě)合并癥；先填寫(xiě)病情較重的疾病，后填寫(xiě)病情較輕的疾病；先填寫(xiě)已治療的疾病，后填寫(xiě)未治療的疾病。

入院前及住院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥，現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)，住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見(jiàn)，對(duì)本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病都屬于其它診斷。

手術(shù)及操作名稱一般由部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成。

多個(gè)術(shù)式時(shí)，主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對(duì)應(yīng)的手術(shù)一般是技術(shù)難度最大、過(guò)程最復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)最高的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)在首頁(yè)手術(shù)操作名稱欄中第一行。

既有手術(shù)又有操作時(shí)，按手術(shù)優(yōu)先原則，依手術(shù)、操作時(shí)間順序逐行填寫(xiě)。僅有操作時(shí)，首先填寫(xiě)與主要診斷相對(duì)應(yīng)的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時(shí)間順序逐行填寫(xiě)其他操作。

主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。

案例分析

5歲男童，以頭痛10天加重伴發(fā)熱嘔吐5天入院，既往有法洛氏四聯(lián)癥病史。查體頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征可疑陽(yáng)性，腦脊液檢查為無(wú)菌性炎性改變，考慮為病毒性腦膜炎。經(jīng)脫水降顱壓、抗病毒治療，2周后癥狀緩解治愈出院。本例具有病毒性腦膜炎典型的臨床表現(xiàn)，診斷明確，治療有效，主要診斷應(yīng)選擇本次住院的理由。

主要診斷：病毒性腦膜炎

其它診斷：法洛氏四聯(lián)癥

1、若病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。

案例分析

中年男性，以反復(fù)發(fā)熱伴畏寒、寒戰(zhàn)10余天入院，入院后查血常規(guī)及其他炎癥指標(biāo)明顯升高，血培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌，住院治療期間出現(xiàn)膿毒性休克。診斷肺炎克雷伯菌敗血癥、膿毒性休克。后依據(jù)血培養(yǎng)藥敏結(jié)果抗感染治療，病愈出院。有明確的血培養(yǎng)結(jié)果，敗血癥診斷明確，膿毒性休克只是肺炎克雷伯菌敗血癥的臨床表現(xiàn)，故應(yīng)以病因診斷為主要診斷。

主要診斷：肺炎克雷伯菌敗血癥

其它診斷：膿毒性休克

2、以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。

案例分析

患者女性，22歲，主因鼻堵三年，以慢性鼻竇炎、鼻中隔偏曲收入院，入院后主因鼻中隔偏曲，行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)，根據(jù)主要診斷與主要手術(shù)一致的原則選擇主要診斷。

主要診斷：鼻中隔偏曲

其它診斷：慢性鼻竇炎

3、以疑似診斷入院，出院時(shí)仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。

案例分析

患者女性，38歲，主因發(fā)熱伴皮疹2周收入院，既往有高血壓病史1年。入院后完善免疫學(xué)自身抗體檢測(cè)等相關(guān)檢查，仍未能明確診斷，對(duì)癥治療后病情好轉(zhuǎn)出院。依據(jù)本患者病史、癥狀不能除外系統(tǒng)性紅斑狼瘡的可能，但相關(guān)特異性檢查不支持，故臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。

主要診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能性大

其它診斷：原發(fā)高血壓病

4、因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時(shí)診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。

案例分析

患者女童，3歲，因發(fā)作性抽搐2小時(shí)急診入院，體溫正常。入院后給予對(duì)癥治療，癥狀緩解，轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院進(jìn)一步治療?；颊咭虺榇と朐?，入院時(shí)間短，原因不清，故選該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。

主要診斷：抽搐原因待查

5、疾病在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。

案例分析

患者女性，66歲，因間斷喘憋、下肢水腫10余年加重3天，以心功能不全收入院。既往風(fēng)濕性心臟病30年、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病10余年。入院后給予抗心衰治療病情好轉(zhuǎn)出院?；颊呒韧L(fēng)濕性心臟病、冠心病史明確，此次住院的治療目的為心力衰竭，故主要診斷應(yīng)為慢性心力衰竭急性加重。

主要診斷：慢性心力衰竭急性加重

6、本次住院僅針對(duì)某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí)，則該并發(fā)癥作為主要診斷。

案例分析

患者，男性，51歲，因嘔血1天住院，既往肝硬化病史10年，給予胃鏡下硬化劑治療后病情緩解出院。依據(jù)患者入院后主要治療肝硬化的并發(fā)癥--食管胃底靜脈曲張破裂出血，則選擇該并發(fā)癥為主要診斷。

主要診斷：食管胃底靜脈曲張破裂出血

其它診斷：肝硬化、門脈高壓

1、手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。

案例分析

患者女性，53歲，因B超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤2月入院。入院后行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)后第2天出現(xiàn)腹脹不緩解，CT檢查提示有腹壁疝伴小腸梗阻，考慮為手術(shù)并發(fā)癥，行腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后患者病情平穩(wěn)出院。依據(jù)患者入院目的是擇期手術(shù)治療子宮肌瘤，術(shù)后雖然出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥并給予手術(shù)治療，仍應(yīng)選擇原發(fā)疾病作為主要診斷。

主要診斷：子宮平滑肌瘤

其它診斷：切口疝伴小腸梗阻

2、非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無(wú)直接相關(guān)性的疾病，按上文第三部分選擇主要診斷。

案例分析

80歲男性患者，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天以肺炎收入院。既往多種基礎(chǔ)疾病，入院后痰培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，血?dú)夥治鎏崾綢I型呼吸衰竭，給予抗感染、平喘等藥物，以及有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療，病情無(wú)改善，并出現(xiàn)急性前壁心肌梗死，給予保守治療，后病情逐漸加重，治療無(wú)效死亡。

患者高齡，此次因肺炎入院，給予抗感染、呼吸機(jī)治療，住院期間明確診斷急性前壁心肌梗死，給予保守治療，按照主要診斷選擇原則，選擇金黃色葡萄球菌肺炎為主要診斷。

主要診斷：金黃色葡萄球菌肺炎

其它診斷：II型呼吸衰竭、急性前壁心肌梗死

1、本次住院針對(duì)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。

案例分析

患者男性，76歲，因確診胃癌4月入院。入院前行5次化療。本次住院行胃癌根治術(shù)，手術(shù)后患者病情好轉(zhuǎn)出院。本次住院針對(duì)腫瘤行手術(shù)治療，主要診斷為腫瘤。

主要診斷：胃腺癌

其它診斷：低蛋白血癥

2、本次住院針對(duì)繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。

案例分析

患者男性，56歲，因頭痛、惡心、嘔吐1周入院。既往肺癌術(shù)后5年病史。頭部CT提示顱內(nèi)占位性病變，臨床考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移，入院后行開(kāi)顱手術(shù)治療，證實(shí)為肺癌腦轉(zhuǎn)移，手術(shù)后患者病情好轉(zhuǎn)平穩(wěn)出院。本例住院針對(duì)繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療，則主要診斷選擇繼發(fā)腫瘤。

主要診斷：肺癌腦轉(zhuǎn)移

其它診斷：肺癌術(shù)后

3、本次住院僅對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。

案例分析

患者女性，60歲，因卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌Ic期G2第3次術(shù)后化療后入院，本次住院行第4次化療。

主要診斷：卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌術(shù)后化療

4、本次住院針對(duì)腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進(jìn)行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。

案例分析

患者女性，81歲，主因結(jié)腸癌術(shù)后半月，頭暈、乏力2天入院。住院后血常規(guī)提示中度貧血，給予輸血等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院。患者因中度貧血入院治療，給予輸血等糾正貧血，選擇中度貧血為主要診斷。

主要診斷：中度貧血

其它診斷：結(jié)腸癌術(shù)后

產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)當(dāng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒(méi)有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)當(dāng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。

案例分析

因胎兒相對(duì)頭盆不稱，活躍期停滯，持續(xù)性枕后位，入院行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，本例選擇產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥為主要診斷。

主要診斷：持續(xù)性枕后位梗阻分娩

其它診斷：孕40周，孕一產(chǎn)一，單胎活產(chǎn)

案例分析

患者因重度子癇前期，入院行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，應(yīng)選擇產(chǎn)前并發(fā)癥為主要診斷。

主要診斷：重度子癇前期

其它診斷：孕41周，孕一產(chǎn)一，單胎活產(chǎn)

多部位損傷，以對(duì)健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。

案例分析

患者男性，57歲，因車禍外傷12小時(shí)入院。腹部CT懷疑腸破裂，X線為右側(cè)股骨干骨折。入院后行剖腹探查、小腸破裂修補(bǔ)術(shù)及其他對(duì)癥治療，術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。本例患者存在多部位損傷，以小腸破裂最重并行手術(shù)治療，選擇小腸破裂為主要診斷。

主要診斷：小腸破裂

其它診斷：右側(cè)股骨干骨折

多部位灼傷，以灼傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時(shí)，以面積最大部位的診斷為主要診斷。

案例分析

患者女性，20歲，因煤氣火焰灼傷頭頸部、雙上肢及背部，傷后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予輸液抗感染，右手創(chuàng)面切開(kāi)減張，創(chuàng)面定期換藥等治療。因雙上肢創(chuàng)面較深，入院繼續(xù)治療，分別行植皮手術(shù)?；颊唠p上肢灼傷最重，并進(jìn)行植皮術(shù)，故主要診斷選擇雙上肢三度燒傷。

主要診斷：雙上肢三度燒傷

其它診斷：體表20-29%的燒傷，頭和頸部二度燒傷，背部二度燒傷

以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。

案例分析

患者男性，28歲，入院診斷精神分裂癥，住院1天后出現(xiàn)中毒癥狀，經(jīng)毒理學(xué)檢驗(yàn)檢出體液汞含量超標(biāo)。經(jīng)排查發(fā)現(xiàn)其使用治療牛皮癬的民間草藥，導(dǎo)致汞中毒，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院。發(fā)現(xiàn)汞中毒給予治療，本次住院應(yīng)選擇汞中毒為主要診斷。

主要診斷：汞中毒

其它診斷：精神分裂癥