消渴一病， 早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有記載， 后世 醫(yī)家多有發(fā)揮， 其論治各有特色， 溫清消補， 靡不賅 備。 至清代， 由于溫病學(xué)說的影響， 醫(yī)者多偏執(zhí)陰虛 燥熱之說， 使滋陰清熱一法， 成為治療消渴的唯一正 治大法。 任繼學(xué)先生及多位醫(yī)家對此頗有異議。 王 輝先生認為單純以陰虛燥熱很難解釋消渴的復(fù)雜癥 候群， 而且臨證時若一味以滋陰清熱， 收效良莠不 齊。 清代醫(yī)家陳士鐸在《石室密錄》中提出 “消渴之 證， 雖分上中下 ， 而腎虛以致渴則無不同也” 。 同時指 出， “消證非火不成也” ， 但火有虛實之分， 主張治療 虛火當 “引火” ， 實火要 “瀉” 火。 認為治療消渴， 重 點在于糾正水火升降失常的病態(tài)， 恢復(fù) “水升火降” 之常態(tài)。

陰虛燥熱解釋消渴的不足之處

1. 病因病機 消渴之證， 古今均認為與飲食密 切相關(guān)， 《素問·奇病論》 言： “肥者令人內(nèi)熱， 甘者令 人中滿故其氣上溢， 轉(zhuǎn)為消渴” 。 而肥者多是體內(nèi)有 水濕痰飲之邪， 根據(jù) “病痰飲者， 但以溫藥和之” 的 理論， 患者應(yīng)是陽虛之體， 怎會是陰虛燥熱呢？ 故醫(yī) 家朱進忠說消渴 “偏執(zhí)燥熱陰傷， 難免膠柱鼓瑟” 。

2. 癥狀 單純的陰虛燥熱， 可有口干多飲， 消 瘦， 但小便往往變現(xiàn)為“溲赤” ， 怎會有“飲一溲 一” ？如王輝先生在《氣學(xué)與糖尿病》一書中就提 及 “陰虛燥熱的口渴多飲， 就不可能同時表現(xiàn)為多 尿” 。 他提出只有在氣機失調(diào)、 水火升降失常的情況 下才可能出現(xiàn)三多一少的綜合癥候群 [1] 。 3. 論治 單純用滋陰清熱治療消渴雖有效， 但 治療失敗者亦是甚多， 倘若消渴后期， 患者出現(xiàn)雀 盲、痹證時， 用之反使癥狀加重； 又如在防治消渴 時， 古今醫(yī)家都同時強調(diào)運動的重要性， “陽氣者， 煩勞則張” ， 若果真陰虛， 那運動豈不是加重陰氣的 耗損， 于理不合。 如桑景武先生就提出 “漫云口渴多 燥熱， 治需溫陽用真武” 。

綜上， 消渴并非單純的 “陰虛燥熱” 。

水火升降失常之與消渴

1. 病因病機 陽火主升， 陰水主降， 這是陰陽 水火的運動特性。 但是正常人體水火運動還應(yīng)符合 《黃帝內(nèi)經(jīng)》 “清陽為天， 濁陰為地， 地氣上為云， 天 氣下為雨， 雨出地氣， 云出天氣” 的水升火降的運行 特點。 如果人體之陽火只升不降， 人體之陰水只降不 升， 出現(xiàn)陰陽水火不相交融， 就會引發(fā)消渴。 誠如施 今墨老先生所言： “火炎于上， 陰虧于下 ， 水火不相既 濟” 則易發(fā)為消渴。

2. 癥狀 水不升， 則雖大量飲水而渴不解； 火不 下行， 停滯于中焦則納亢； 水不升反降， 火不下引溫 命門， 初期腎固攝尚可， 則僅見小便溲數(shù)， 后期腎陽 虛， 則見 “飲一溲一” 的腎虛重候。 3. 論治 治療消渴主要在于糾正人體水火升降 失常的病態(tài)， 恢復(fù)機體 “水升火降” 常態(tài)。 如是則 “水 火得其平， 氣血得其養(yǎng)， 何消之有” [2] ？

陳士鐸“水升火降”論治消渴

清明時期著名醫(yī)家陳士鐸在《石室秘錄·內(nèi) 傷門》中指出 “消證非火不成也” ， 但火有虛實之 分， 主張治療虛火當 “引火” ， 實火當 “瀉” 火。 通過 “引” “瀉” 兩種 “降” 火方法實現(xiàn)體內(nèi)水火平衡來 治療消渴。 首創(chuàng) “引火升陰湯” ， 方中肉桂引火歸原， 元參、 麥冬、 山茱萸補腎陰， 巴戟天溫腎陽， 以期達到 “引火歸原而水氣自消” ， 實現(xiàn)人體正常的水火升降 平衡； 對于實火所致的消渴， 提出要 “瀉” 火， 主張用 “合治湯” ， 方中車前子引火從小便而出， 熟地黃、 山 茱萸、 麥冬補腎陰， 以期通過 “補水而少去火， 以分 消水濕之氣” 的方法實現(xiàn)人體正常的火降水升生理 狀態(tài) [3] 。

由上可以看出， 陳士鐸關(guān)于消渴的學(xué)術(shù)思想， 主要集中在 “腎” 與 “火” “水” 上， 而且主張對于消 渴的 “火” 一定要 “降” 。 可以根據(jù) “火” 的虛實， 采用 “瀉” “引” 兩種 “降” 的手段。 但無論是 “瀉火” 還 是 “引火” 都是 “降火” 。 注意這里的 “降” 指的是恢 復(fù)人體之 “火” 的生理狀態(tài)下應(yīng)時刻滿足 “向下” 的 特性。 雖然原文僅 “引火升陰湯” 方名中體現(xiàn) “水升” 字樣， 兩方均未用到明顯升陰藥， 但殊不知 “火降” 亦是 “水升” 的一種手段， 不然渴何以消？ 況兩方中 均用到熟地黃、 麥冬等生陰之品， 滋陰本身就能潛 陽， 引火下行， 溫煦寒水， 寒水得到陽氣的推動， 方能 上濟于口。

陳士鐸認為消渴之水火升降失常僅見于腎， 然 其他臟腑出現(xiàn)水火失濟亦可發(fā)為消渴。 如王旭高在 《王旭高醫(yī)案》中說消渴 “乃一水不能勝五火， 火氣 熏灼， 而成三消， 上渴、 中饑、 下則溲多， 形體消削， 身常怕熱” 。

陳士鐸消渴理論的拓展

1. 常見的水火升降失衡 肝屬木， 主調(diào)達， 惡抑 制， 內(nèi)藏相火， 易上炎為患； 腎主水， 封藏之官， 具有 濡潤和潛藏作用； 心者， 陽中之陽， 內(nèi)寄君火， 乃人體 之太陽， 五臟六腑均賴其得以溫煦。 故臨床上最常見 的水火升降失衡見于 “肝與腎” “心與腎” 之間。 1.1 心與腎 心腎不交， 心中之火稱 “君火” ， 腎 中潛藏陰稱 “真陰” 。 生理狀態(tài)下腎水可以涵養(yǎng)心陽， 使其溫而不烈， 而君火下濟腎陽， 使其寒而不凝。 若心火有余， 蒸騰于肺則口干多飲， 擾于胃則食 納亢； 腎水不足， 虛火上浮， 熏蒸于肺胃， 則見口干多 飲多食； 心陽虛， 心火不下濟腎則腎水寒， 偏滲膀胱， 故小便多， 腎陽得不到心陽的充養(yǎng)， 腎陽的蒸騰功能 減退， 則水不上乘， 故口干。 臨證時， 心火有余者可予 瀉火， 方選黃連阿膠湯； 腎水不足者可予降火， 方選知 柏地黃丸； 腎陽虛消渴者可予引火， 方選腎氣丸。

1.2 肝與腎 肝為風木， 主生發(fā)， 腎者主蟄， 封藏 之本。 肝藏血， 腎藏精， 精血同源， 故肝腎同源。 腎水 可以潛伏肝陽， 防止其上亢而為患。

若情志郁結(jié)， 久而化熱， 釀生肝火， 胃乃陽明燥 腑， 同氣相求， 胃火獨亢， 導(dǎo)致多食易饑； 思慮過度， 暗耗肝血， 肝腎同源， 久之腎陰不足， 肝陽愈亢。 故 肝火亢盛可予瀉火， 方選柴胡疏肝散， 如馮興中先生 治療消渴喜歡從肝論治 [4] ； 腎虛肝亢致消者則平肝潛 陽， 方選杞菊地黃丸。

2. 其他臟腑間的水火失衡 消渴發(fā)病與胃、 大 腸、 腎均密切相關(guān)。

2.1 胃火與胃陰 胃火有余則清瀉胃火， 可予白 虎加人參湯 [5] ； 胃陰不足的消渴可予沙參麥冬湯。

2.2 胃與腎 胃火有余， 腎陰不足者， 可予玉女煎 滋陰瀉火。

2.3 胃與大腸 胃與大腸同屬陽明燥土。 “二陽 結(jié)謂之消” ， 燥熱偏重予麻子仁丸瀉熱； 純津虧者予 增液湯。

2.4 腎陰與腎陽 腎陰虛予左歸丸， 壯水之主以 制陽光； 腎陽虛予右歸丸， 益火之源以消陰翳。 共同 實現(xiàn)體內(nèi)水火的平衡。

總之， 消渴發(fā)病的機制是體內(nèi)水火升降失常。

“水升火降” 是治療消渴的大法。 降火的方式可以根 據(jù)火的虛實不同， 可以采用 “瀉火” “引火” 。 瀉火的 手段既包含 “瀉火” 本身， 如藥物石膏， 又包含 “清 熱” ， 如藥物黃連、 知母、 牡丹皮， 還包括 “泄熱” ， 如 藥物大黃， 除此之外， “通淋” 藥物亦屬 “瀉火” 藥， 如和沉湯中的車前子及腎氣丸中的澤瀉、 茯苓； “引 火” 包括引火歸原， 如藥物肉桂， 還包括 “潛陽” ， 如 杞菊地黃丸中的菊花， 其他如牛膝等。 升水的方式 亦有多種， 除 “滋陰” “養(yǎng)血” 藥， 如沙參、 麥冬， 熟地 黃、 阿膠、 白芍本身外， “益氣” 亦是升陰的一種重要 手段， “陰得陽升則化生無窮” ， 常見的益氣生津藥 如白虎加人參湯中的人參， 六味地黃丸中的山藥； 升 陰還包括 “升陰” ， 如黃芪、 柴胡等藥物都具有上行 之特性。 祝諶予及施今墨先生治療消渴是喜歡用 “蒼 術(shù)配元參” “黃芪配山藥” ， 正是體現(xiàn) “升陰” 治療消 渴的學(xué)術(shù)思想。

歷代醫(yī)家有關(guān)消渴與水升火降的論述

張仲景在 《金匱要略》 中創(chuàng)立的白虎加人參湯、 腎氣丸是治療消渴的特效方。 前方以石膏、 知母瀉 胃火、 生地黃滋陰， 后方以六味地黃丸補腎水， 桂附 溫陽化氣， 像極 “引火升陰湯” 之組成。 兩方都同時 體現(xiàn)升水降火之意； 張景岳在 《景岳全書》 中論述消 渴中提及 “若陽虛則陰無以生， 氣虛則精無以化， 使 非水火共濟， 何益之有” ； 桑景武喜歡用真武湯治療 消渴， 且屢試不爽， 于是總結(jié)出 “消渴乃陽虛氣不化 津， 津不上達則口渴， 有降無升， 故小便清長” ； 王旭 高在 《王旭高醫(yī)案》中說消渴 “乃一水不能勝五火， 火氣熏灼， 而成三消， 上渴、 中饑、 下則溲多， 形體消 削， 身常怕熱” 。 治療上擅長用石膏、 天花粉、 知母、 川黃連清肺胃心肝大腸之火， 以生地黃、 沙參、 五味 子滋腎水， 加用牡蠣鎮(zhèn)潛浮陽。