首先讓我們來溫習(xí)一下中醫(yī)門診病例的書寫常規(guī)，寫好病歷，是學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)！

中醫(yī)門診病歷書寫規(guī)范

姓名：   性別：   年齡：

科別：   初診：  年  月  日

主訴：病人最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

現(xiàn)病史：主癥發(fā)生的時(shí)間、病情發(fā)展變化情況，診治經(jīng)過。

既往史：必要的、特殊的既往史、藥物食物過敏史等。

體格檢查：（望、聞、切）

與診斷有關(guān)的望、聞、切的陽性體征，相關(guān)的體格檢查等。

舌象（舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌底脈絡(luò)）

脈象（3歲以下看指紋）

實(shí)驗(yàn)室檢查等

辯證分析：

中醫(yī)診斷：   西醫(yī)診斷：

治則治法：

方劑：

藥物：

中醫(yī)兒科辨病與辯證論治

小兒生理特點(diǎn)

    小兒一直處于生長發(fā)育的過程中，無論在形體、生理等方面，都與成人不同，因此，絕不能簡單的將小兒看成是成人的縮影。

    小兒有其生理方面的特點(diǎn)，了解這些生理特點(diǎn)，對于掌握小兒生長發(fā)育規(guī)律，指導(dǎo)兒童保健，疾病防治，有著重要的意義。

1、生機(jī)蓬勃、發(fā)育迅速

    小兒充滿生機(jī)，在生長發(fā)育過程中，無論在機(jī)體形態(tài)結(jié)構(gòu)方面，還是各種生理功能活動(dòng)方面，都在不斷地、迅速地向著成熟、完善的方向發(fā)展。

    這種生機(jī)蓬勃、發(fā)育迅速的生理特點(diǎn)，在年齡越是幼小的兒童，表現(xiàn)越是突出，體格生長和智能發(fā)育的速度越快。

   《溫病條辨*解兒難》說：“古稱小兒純陽，此丹灶家言，謂其未曾破身耳，非盛陽之謂。”

    純陽指小兒先天稟受的元陰元陽未曾耗散，因而成為后天生長發(fā)育的動(dòng)力，使兒童顯示出蓬勃的生機(jī)，迅速地發(fā)育成長。

2、臟腑嬌嫩、形氣未充

    臟腑嬌嫩、形氣未充，是說小兒時(shí)期機(jī)體各系統(tǒng)和器官的形態(tài)發(fā)育都未曾成熟，生理功能都是不完善的。

    小兒出生之時(shí)，五臟六腑，成而未全，全而未壯，需賴先天元陰元陽之氣生發(fā)，后天水谷精微之氣充養(yǎng)，才能逐步生長發(fā)育，直至女子二七十四歲，男子二八十六歲左右，方能基本發(fā)育成熟。

    因此，在整個(gè)小兒時(shí)期，都是處于臟腑嬌嫩，形氣未充狀態(tài)，而且，臟腑嬌嫩，形氣未充的生理特點(diǎn)在年齡越是幼小的兒童，表現(xiàn)越是突出。

    從臟腑嬌嫩的具體內(nèi)容看，五臟六腑的形和氣皆屬不足，但其中又以肺、脾、腎三臟不足表現(xiàn)尤為突出。

    肺主一身之氣，小兒肺臟未充，主氣功能未健，而小兒生長發(fā)育對肺氣需求較成人更為迫切，因而稱肺臟嬌嫩。

    小兒初生，脾稟未充，胃氣未動(dòng)，運(yùn)化力弱，而小兒除了正常生理活動(dòng)之外，還要不斷生長發(fā)育，因而對脾胃運(yùn)化輸步水谷精微之氣的要求則更為迫切，故顯示脾常不足。

    清代醫(yī)家吳鞠通通過長期臨床觀察，從陰陽學(xué)說出發(fā)，認(rèn)為小兒時(shí)期的機(jī)體柔嫩、氣血未充脾胃薄弱，腎氣未充、腠理疏松、神氣怯弱、筋骨未堅(jiān)等特點(diǎn)，可以歸納為：“稚陽未充，稚陰未長者也。”

    這里，陰、陽，指體內(nèi)精、血、津液，及臟腑、筋骨、腦髓、血脈、肌膚等有形之質(zhì)；陽，指體內(nèi)臟腑的各種生理功能活動(dòng)。

    稚陰稚陽學(xué)說進(jìn)一步說明，小兒時(shí)期，無論在物質(zhì)基礎(chǔ)還是生理功能方面，都是幼稚嬌嫩和未曾完善的，必須隨著年齡的逐步增長，才能不斷地趨向于健全和成熟。

兒科臨證概要

1、先天因素

先天因素即胎產(chǎn)因素，指小兒出生前已形成的病因。

遺傳病因是先天因素的主要病因，調(diào)查表明，約1.3%的嬰兒有明顯的出生缺陷，即有先天畸形，生理缺陷或代謝異常，其中70%-80%為遺傳因素所致，父母的有害基因是遺傳性疾病的主要病因?，F(xiàn)代社會(huì)又增加了工農(nóng)業(yè)及環(huán)境污染，導(dǎo)致新生兒畸形、致癌等。

已被認(rèn)識(shí)的遺傳性疾病達(dá)3500種以上，其中相當(dāng)部分目前尚缺乏有效的治療方法，或需要終生進(jìn)行飲食及藥物的治療。

對于有礙優(yōu)生的遺傳性疾病基因攜帶者應(yīng)勸其不結(jié)婚或不生育，這是提高人口質(zhì)量的重要措施。

2、外感因素

小兒因于外感因素致病者最為多見，外感因素包括風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫和疫癘之氣。

風(fēng)性善行數(shù)變，小兒肺常不足，最易為風(fēng)邪所傷，發(fā)生肺系疾病。

風(fēng)為百病所長，它邪常與風(fēng)邪相合為患。

風(fēng)寒、風(fēng)熱犯人，常見外感表證，正氣不足則由表入里。

暑為陽邪，其性炎熱，易傷氣陰，暑多夾濕，困遏脾氣，纏綿難解。

燥性干澀，化火最速，易傷肺胃陰津。

火為熱之極，六氣皆從火化，小兒又易于感受外邪，故小兒所患之熱病最多。

3、食傷因素

小兒脾常不足，飲食不知自節(jié)，或家長喂養(yǎng)不當(dāng)，易被飲食所傷，產(chǎn)生脾胃病癥。

小兒乳貴有時(shí)，食貴有節(jié)，往往小兒幼稚不能自調(diào)飲食，挑食偏食，造成偏嗜作疾，飲食營養(yǎng)不均衡，或過寒傷陽、過熱傷陰、過辛傷肺、甘膩傷脾，肥厚生痰，少進(jìn)蔬菜成便秘、對某些食物過敏等等。

生活無規(guī)律，飲食不按時(shí)，饑飽不均勻，如飲食質(zhì)、量的過度，小兒脾胃不能耐受而遭損，飲食質(zhì)、量的不足，小兒氣血生化無源而虛怯。

因家長缺少正確的喂養(yǎng)知識(shí)，嬰兒期未能用母乳喂養(yǎng)，或未按時(shí)添加輔食，或任意縱兒所好，都易于造成脾氣不充，甚至受損，運(yùn)化不健，好發(fā)脾胃病證。

進(jìn)一步因脾胃生化之源，還會(huì)引起肺、腎、心、肝諸證臟不足而生病。

4、情志因素

小兒思想相對單純，接觸社會(huì)較成人少，受七情六欲之傷也就不及成人多見。但是，兒科情志失調(diào)致病也不容忽視。

5、外傷因素

小兒缺少生活經(jīng)驗(yàn)和自理能力，對外界的危險(xiǎn)事物和潛在的危險(xiǎn)因素缺乏識(shí)別與防范，加之生性好奇，常輕舉妄動(dòng)，因而容易遭受意外傷害。

6、醫(yī)源因素

進(jìn)入現(xiàn)代社會(huì)，兒童的醫(yī)源性損害日益受到重視。

兒科感染性疾病較多，對住院患兒要盡可能按病種類別安排科室，對傳染性患兒更要做到隔離，防止交叉感染。

對小兒的檢查，護(hù)理動(dòng)作都要輕柔，注意無菌操作，與患兒講話要親切，減少其抗拒，防止對兒童帶來身體、心理的傷害。

兒科用藥應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，因小兒氣血未充，臟腑柔嫩，易為藥物所傷。

凡大苦、大寒、大辛、大熱之品，以及攻伐、峻烈、毒性藥物，皆應(yīng)慎重使用，重病即止。

治療熱病要顧護(hù)陰津，治療虛證要顧護(hù)脾胃，急當(dāng)治其標(biāo)，緩則治其本，若失治誤治，藥過病所或損傷正氣，則使舊病未去又添新病，加重病情。

兒科病理特點(diǎn)

1、發(fā)病容易，傳變迅速

小兒在生理方面臟腑嬌嫩，形氣未充，機(jī)體的物質(zhì)和功能均為發(fā)育完善，稱之為“稚陰稚陽”。

這一生理特點(diǎn)決定了他們體質(zhì)嫩弱，御邪能力不強(qiáng)，不僅容易被外感、內(nèi)傷諸種病因傷害而致病，而且一旦發(fā)病之后，病情變化多而迅速。

發(fā)病容易，傳變迅速的病理特點(diǎn)也是在年齡越幼小的兒童表現(xiàn)越突出。

小兒發(fā)病容易，尤其突出表現(xiàn)在易于發(fā)生肺、脾、腎三系疾病及時(shí)行疾病方面。

肺為呼吸出入之門，主一身之表，六淫外邪犯人，不管從口鼻而入還是從皮毛而入，均先犯于肺。

所以，兒科感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、哮喘等肺系疾病占兒科發(fā)病率的首位。

2、易虛易實(shí)，易寒易熱

脾為后天之本，氣血生化之源。小兒脾常不足，包括脾胃之體成而未全、脾胃之用全而未壯，乳食的受納、腐熟、傳導(dǎo)，與水谷精微的吸收、傳輸功能均顯得和小兒的迅速生長發(fā)育所需不相適應(yīng)。

飲食失節(jié)、喂養(yǎng)不當(dāng)、食物不潔，病從口入，犯于脾胃，則發(fā)生嘔吐、泄瀉、腹痛、食積、厭食、疳證等脾系疾病，這類病癥目前是兒科發(fā)病率的第二位。

腎為后天之本，小兒生長發(fā)育，以及骨骼、腦髓、發(fā)、耳、齒等的形體與功能均與腎有著密切的關(guān)系。小兒先天稟受之腎精須賴后天脾胃生化之氣血不斷充養(yǎng)，才能逐步充盛，小兒未充之腎氣又常與其迅速生長發(fā)育的需求顯得不相適應(yīng)，因而稱為“腎常虛”。

兒科五遲、五軟、解顱、遺尿、尿頻、水腫等腎系疾病在臨床上均屬常見。

小兒不僅易于發(fā)病，即病后又易于傳變，小兒發(fā)病后傳變迅速的病理特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為寒熱虛實(shí)的迅速轉(zhuǎn)化，即易虛易實(shí)，易寒易熱。

3、臟氣清靈，易趨康復(fù)

與成人相比，小兒易于發(fā)病，既病后又易于傳變，這是小兒病理特點(diǎn)的一個(gè)方面。

另一方面，小兒患病后，常常病情好轉(zhuǎn)也比成人快，治愈率也比成人高。

兒科四診應(yīng)用

兒科疾病的診查，與其他各科一樣，也應(yīng)當(dāng)望、聞、問、切四診合參。

看指紋

指紋是指食指橈側(cè)的淺表靜脈，嬰幼兒皮膚薄嫩，絡(luò)脈易于顯露，故兒科對于3歲以下小兒常以看指紋作為望診內(nèi)容之一。

指紋分三關(guān)，自虎口向指端，第一節(jié)為風(fēng)關(guān)，第二節(jié)為氣關(guān)，第三節(jié)為命關(guān)。

看指紋方法

看指紋時(shí)要將小兒抱于向光處，檢查者用左手食指，拇指握住小兒食指末端，用右手拇指在小兒食指橈側(cè)從命關(guān)向風(fēng)關(guān)輕輕按推幾次，使指紋顯露。

指紋辯證綱要，可以歸納“浮沉分表里，紅紫辨寒熱，淡滯定虛實(shí)，三關(guān)測輕重。”

    浮指指紋浮現(xiàn)，顯露于外，主病邪在表；沉指指紋沉伏，深而不露，主病邪在里。

    紋色鮮紅浮露，多為外感風(fēng)寒；紋色紫紅，多為邪熱郁滯；紋色淡紅，多為內(nèi)有虛寒；紋色青紫，多為瘀熱內(nèi)結(jié)；紋色深紫，多為瘀滯絡(luò)閉，病情深重。

    指紋色淡，推之流暢，主氣血虧虛；指紋色紫，推之滯澀，復(fù)盈緩慢，主實(shí)邪內(nèi)滯，如食積，痰濕，瘀熱等。

    三關(guān)是就指紋長短而言，紋在風(fēng)關(guān)，示病邪初入，病情清淺；紋達(dá)氣關(guān)，示病邪入里，病情較重；紋進(jìn)命關(guān)，示病邪深入，病情加重；紋達(dá)指尖，稱透關(guān)射甲，若非一向如此，則可能提示病情危重。

    但需注意到，指紋診應(yīng)當(dāng)結(jié)合患兒無病時(shí)的指紋狀況，以及患病后的其他各種臨床表現(xiàn)，全面加以分析，才能準(zhǔn)確辯證。

聞診

聞診，是醫(yī)生運(yùn)用聽覺、嗅覺診查病情的方法。

聽聲音包括聽小兒的啼哭、呼吸、咳嗽、言語等，嗅氣味包括嗅口氣、大小便臭氣等。

問診

兒科問診通常以詢問患兒親屬或保育者為主，年齡較大的患兒也可以作為問診的對象，但對其所訴是否可靠要加以分析。

兒科問診要注意詢問一般情況和個(gè)人史。

兒科十問歌

一問寒熱二問汗，三問飲食四問便；

五問頭身六臟腑，七問精神八睡眠；

九問口渴十問因，更應(yīng)注意麻痘斑；

抓住主訴詳細(xì)問，再問舊病方齊全。

切診

切診是醫(yī)生用手指切按患者體表以診查疾病的方法。

切診包括按診和脈診兩部分，都應(yīng)在盡可能使患兒安靜的狀態(tài)下進(jìn)行。

常用辯證方法

    兒科常用辯證方法，自錢乙提出肝主風(fēng)，心主驚，脾主困、肺主喘、腎主虛的五臟辯證綱領(lǐng)之后，歷代不斷應(yīng)用和發(fā)展。目前，兒科辯證方法應(yīng)用八鋼辯證、臟腑辯證、衛(wèi)氣營血辨證、六淫疫癘辨證、氣血痰食辨證等，其中以前三種最為常用。

兒科治法概要

小兒疾病的治療大法，與成人基本相同，但也有生理差異。

但由于兒童這一具體對象和兒科疾病的特點(diǎn)，在治法選用、給藥劑量、給藥方法等許多方面，都具有與成人不同的特點(diǎn)。

治療原則

小兒體質(zhì)屬稚陰稚陽，發(fā)病容易，變化迅速，故小兒一旦患病，必須做到及時(shí)診斷、正確治療、用藥適當(dāng)、劑量準(zhǔn)確，若是失治、誤治，易造成輕病轉(zhuǎn)重、重病轉(zhuǎn)危。

中藥用法

兒科應(yīng)用中藥，要因人、因病、因時(shí)，選擇內(nèi)服湯劑、不同劑型中成藥、藥物外治法，或單用、或合用，擇優(yōu)選用。

但小兒服藥劑量需比成人小。

   處方用藥總量，一般新生兒用成人量的1/6，乳嬰兒用成人量的1/4，幼兒及幼童用成人量的1/3，學(xué)齡兒童用1/2，10歲以上基本同成人。

 用藥總量的減少，可以通過減少藥味和每味藥的藥量來達(dá)到。

唐老師推薦研習(xí)的書目：

《藥性賦》

《小兒藥證直訣》宋*錢乙

《京城小兒王--劉弼臣臨證實(shí)錄》

《施今墨對藥》