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不想錯(cuò)過(guò)界哥的推送？ 戳上方藍(lán)字“醫(yī)學(xué)界心血管頻道”關(guān)注我們 并點(diǎn)擊右上角“···”菜單，選擇“設(shè)為星標(biāo)” 干貨滿滿，收藏！ 文 | 人間世 來(lái)源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道 準(zhǔn)確解讀心電圖是每一位醫(yī)生的基本技能，但是心電圖內(nèi)容錯(cuò)綜復(fù)雜、博大精深，想深入掌握是一項(xiàng)漫長(zhǎng)而又艱巨的工程。因此，對(duì)于年輕的一線醫(yī)生而言，了解能夠危及生命的心電圖表現(xiàn)就顯得尤為重要。今天就跟大家分享一下心電圖常見(jiàn)危急值的識(shí)別和處理原則。 01 可疑急性心梗 急性心梗的特征性心電圖表現(xiàn)包括病理性Q波、損傷性ST段改變和缺血性T波改變。另外，容易被大家忽略的就是Wellens綜合征、de Winter綜合征和新發(fā)的左束支阻滯改變。 圖1：急性前壁心梗 圖2：Wellens綜合征 圖3：De Winter綜合征 急性心梗的治療包括再灌注治療和藥物治療兩方面。再灌注治療可分為急診冠脈搭橋、介入治療和溶栓治療；藥物治療主要包括抗血小板、抗凝、調(diào)脂、抗心肌缺血和改善心肌重構(gòu)等。 圖:4：急性ST段抬高型心梗再灌注治療流程圖 02 嚴(yán)重窄QRS心動(dòng)過(guò)速 ■ 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 經(jīng)典的陣發(fā)性室上速包括房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRNT）、房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNT）等，其共同的心電圖改變?yōu)楣?jié)律規(guī)則的窄QRS波心動(dòng)過(guò)速，當(dāng)其心室率≥200 次/分時(shí)需警惕血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的可能。其與其他窄QRS心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷流程可見(jiàn)表。 圖5：房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 圖6：房室折返性心動(dòng)過(guò)速 圖7：窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別流程 陣發(fā)性室上速的處理原則是： 1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可直接電復(fù)律； 2）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可選擇迷走神經(jīng)刺激、腺苷、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、食道調(diào)搏等，可見(jiàn)圖8。 圖8：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的陣發(fā)性室上速處理流程 ■ 快速性心房顫動(dòng) 房顫典型心電圖改變：P波消失，可見(jiàn)不規(guī)則低振幅的顫動(dòng)波，心室率絕對(duì)不規(guī)則。房顫并不少見(jiàn)，但是當(dāng)心室率≥200 次/分需要格外小心。 圖9：房顫 快速性房顫的處理原則是： 1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可直接電復(fù)律； 2）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，需考慮抗凝、節(jié)律控制或心室率控制，見(jiàn)圖10。
圖10：快速性房顫的急診處理流程 03 嚴(yán)重寬QRS波心動(dòng)過(guò)速 ■ 心房顫動(dòng)伴預(yù)激綜合征 房顫伴預(yù)激的心電圖改變：  QRS波群節(jié)律明顯不等，出現(xiàn)正常QRS波群與不同程度預(yù)激的寬大畸形QRS并存或交替。
圖11：房顫伴預(yù)激 房顫伴預(yù)激的處理原則： 其血流動(dòng)力學(xué)常不穩(wěn)定，應(yīng)首選同步電復(fù)律，復(fù)律后建議行導(dǎo)管消融術(shù)，同時(shí)禁用洋地黃類、β受體阻滯劑和鈣通道拮抗劑。 ■ 室性心動(dòng)過(guò)速 室速的心電圖改變： QRS波寬大畸形，時(shí)限≥0.12s，ST段和T波常融為一體不易分辨，T波多與QRS波群主波相反。QRS波群可分為單一形態(tài)（單形性室速）和多種形態(tài)（多形性室速）。
圖12：?jiǎn)涡涡允宜?/span>
圖13：尖端扭轉(zhuǎn)性室速 單形性室速的處理原則： 1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可直接同步電復(fù)律； 2）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可首先選擇抗心律失常藥物，如胺碘酮、利多卡因，同時(shí)積極糾正可逆因素，如心肌缺血、心力衰竭或電解質(zhì)紊亂等，擇期可行導(dǎo)管消融術(shù)，必要時(shí)植入ICD，見(jiàn)圖14。
圖14：?jiǎn)涡涡允宜俚奶幚砹鞒?/span> 多形性室速根據(jù)QT間期是否延長(zhǎng)可分為普通的多形性室速和尖端扭轉(zhuǎn)性室速，其中普通的多形性室速處理原則處理流程可見(jiàn)圖15。 而尖端扭轉(zhuǎn)性室速的處理方法有其特殊之處： 停用一切引起QT間期延長(zhǎng)的藥物，靜滴硫酸鎂、快速臨時(shí)起搏等，擇期評(píng)估ICD適應(yīng)證。 圖15：多形性室速的處理流程 ■ 心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng) 室撲的心電圖改變： P波、QRS波、ST段和T波無(wú)法分辨，僅見(jiàn)相對(duì)規(guī)則、振幅相等的正弦樣波，多于數(shù)秒內(nèi)蛻變成室顫。 室顫的心電圖改變： QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)形態(tài)、振幅和間隔絕對(duì)不規(guī)則的震顫波。 QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)形態(tài)、振幅和間隔絕對(duì)不規(guī)則的震顫波。
圖16：室撲
圖17：室顫 室撲、室顫的處理原則： 多為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，積極心肺復(fù)蘇、盡早電除顫，并糾正可逆因素，擇期評(píng)估ICD指征。 04 嚴(yán)重緩慢性心律失常 嚴(yán)重緩慢性心律失常： 1）嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、高度及三度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率≤35次/分； 2）長(zhǎng)RR間期伴癥狀≥3.0s，無(wú)癥狀≥5.0s。
圖18：快速房顫終止后竇性停搏
圖19：三度房室傳導(dǎo)阻滯 嚴(yán)重緩慢性心律失常處理原則： 1）積極查找并糾正可逆性誘因：肺栓塞、急性心梗、心肌炎、藥物過(guò)量、電解質(zhì)紊亂、低溫、酸中毒等。 2）首選起搏治療：植入臨時(shí)起搏器或永久起搏器。 3）藥物治療：可選擇異丙腎上腺素、阿托品等，但藥物治療副作用大，效果不佳，多不推薦。 簡(jiǎn)單而言，心電圖危急值可分為可疑急性心梗、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)速、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩三方面：對(duì)于可疑急性心梗，需要積極評(píng)估再灌注治療指征；對(duì)于嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)速，需要注意血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定；對(duì)于嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)速，需要注意有無(wú)臨時(shí)起搏器指征。 參考文獻(xiàn)： [1] Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, Calkins H, Conti JB, Deal BJ, Estes NA, III, Field ME, Goldberger ZD, Hammill SC et al: 2015 ACC/AHA/HRS guideline for the management of adult patients with supraventricular tachycardia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart rhythm 2016, 13(4):e136-221. [2]Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, Caforio ALP, Crea F, Goudevenos JA, Halvorsen S et al: 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European heart journal 2018, 39(2):119-177. [3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì): 室性心律失常中國(guó)專家共識(shí). 中華心律失常學(xué)雜志 2016, 4(20). [4]黃從新: 心房顫動(dòng):目前的認(rèn)識(shí)和治療建議(2018). 中華心律失常學(xué)雜志 2018, 4(22). - 完 - |
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來(lái)自： 耘禾 > 《心腦血管保健醫(yī)療》
