昆明市的醫(yī)療保險已覆蓋了昆明市的所有人群。目前全市參保580.48萬人，其中居民參保415.22萬人，職工參保165.26萬人。從數(shù)量上看，參保人數(shù)已超過了戶籍人數(shù)，基本實現(xiàn)了戶籍人口全覆蓋，而且，昆明市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民參保人均納入城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險的保障范圍。作為昆明市醫(yī)療保險的參保對象，你需要了解下列常識。

醫(yī)療保險分為：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險（簡稱居民醫(yī)保）及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（簡稱職工醫(yī)保）

今天我們先來聊一聊“職工醫(yī)?！?----“職工醫(yī)保”簡單的界定就是有單位的職工，不分農(nóng)村戶口和城鎮(zhèn)戶口，屬于強制性參保。

職工醫(yī)保基本繳費

1、在職職工年繳費=在職職工以本人上年度月平均工資為繳費基數(shù)×2%。（在職職工以本人上年度月平均工資為繳費基數(shù)，個人上年度月平均工資低于上年度云南省在崗職工月平均工資的60%的，以上度云南省在崗職工月平均工資的60%作為繳費基數(shù)；個人上年度月平均工資高于上年度云南省在崗職工月平均工資的300%的，以上年度云南省在崗職工月平均工資的300%作為繳費基數(shù)。）

2、用人單位以上一年度職工工資總額×10%作為單位繳費；

3、靈活就業(yè)、自謀職業(yè)在職參保人基本醫(yī)療保險月繳費基數(shù)為上年度云南省在崗職工月平均工資×12%。

4、職工醫(yī)保重特病繳費：單位按上年度云南省在崗職工平均工資的0.6%核定，即：即單位大約30元/月，個人1元/月。

備注：2016年云南省在崗職工平均工資目前尚未公布，2015年云南省在崗職工平均工資為：年平均工資為55025元，月平均工資為4585元。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的相關問題解答

(1)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保支付限額：目前，參保職工在一年內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療費用，超過當年基本醫(yī)療保險最高支付限額5.9萬元后，大病補充醫(yī)療保險可按個人10%、大病保險基金90%的比例進行支付，最高支付限額為20萬元?！耙簿褪钦f，目前，昆明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險支付限額合計為25.9萬元，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用平均報銷比例在83%左右。

(2)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保享受的待遇：參保人員可享受門診“特殊病”、門診“慢性病”病、門診搶救、門診特檢以及住院治療按相關政策進行報銷的基本醫(yī)療保險待遇。

(3) 昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金不支付哪些費用:按《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定》，下列醫(yī)療費基本醫(yī)療保險基金不予支付:

◆基本醫(yī)療保險診療項口范圍內(nèi)規(guī)定不予支付的醫(yī)療費。

◆超出基本醫(yī)療保險藥品口錄，服務設施范圍的醫(yī)療費。

◆因打架、斗毆、酗酒、自殺、他殺、自殘、交通肇事、集體性食物中毒、醫(yī)療事故所造成的醫(yī)療費。

◆醫(yī)療保險磁卡掛失前及掛失手續(xù)辦妥后24小時內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療費。

◆出國以及到港、澳、臺地區(qū)(含因公和非因公人員，期間所發(fā)生的醫(yī)療費用由派出單位按有關規(guī)定自行開支)。

◆住院患者不遵醫(yī)囑拒不出院者、自醫(yī)院通知出院的第二天起的一切醫(yī)療費以及掛名住院、收治不符合住院條件所發(fā)生的醫(yī)藥費。

◆治療期間發(fā)生的與患者病情無關的藥品、檢查、治療費，門診處方與診斷或所配藥品不相符的藥品費。

◆不按規(guī)定辦理審批手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)療費以及超過規(guī)定的審批結(jié)算時限才報批的醫(yī)療費。

◆未經(jīng)昆明市有關部門批準的醫(yī)療機構自定的診療項口、自配制劑所發(fā)生的醫(yī)療費。

◆實行政府指導價的醫(yī)療服務，超過最高醫(yī)療服務基準價浮動幅度范圍的費用以及實行政府定價的藥品口錄內(nèi)的藥品。超過最高零售價格的藥品費。

◆其他不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)藥費。

(4)哪些藥品不能納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍？

以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍：

◆主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品。

◆部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類。

◆用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑。

◆各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑。

◆血液制品、蛋白類制品（特殊適應癥與急救、搶救除外）。

◆勞動保障部規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥。

(5)個人賬戶支付范圍有哪些？

《云南省人力資源和社會保障廳關于擴大醫(yī)療保險個人賬戶支付范圍的通知》（云人社發(fā)【2009】122號2009.5.26 ）、《云南省人力資源和社會保障廳關于調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶支付范圍的通知》（云人社發(fā)【2011】102號2011.4.27 ）。

◆藥品目錄以外的“國藥準字號”藥品；

◆“衛(wèi)消字”、“衛(wèi)消證字”范圍內(nèi)的消毒用品（生活用品除外）；

◆“國食健字號”、“衛(wèi)食健字號”等保健食品（如軟化心腦血管的保健食品等）；

◆“食藥監(jiān)械（進）字號”、“食藥監(jiān)械（準）字號”、“食藥監(jiān)械（許）字號”等醫(yī)療器械（如體溫計、血壓計、輪椅等）；

◆全部單味或復方中藥飲片及藥材（如西洋參、阿膠、人參、蟲草等）；

◆疫苗注射。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的住院“起付線”是多少？

從2015年2月1日起，昆明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和昆明市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人，每次住院“起付標準”統(tǒng)一調(diào)整為：一級及其以下醫(yī)療機構200元，二級醫(yī)療機構500元，三級醫(yī)療機構1200元。（注：每次住院都要按以上標準計算起付線，與住院次數(shù)無關）。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院支付比例

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在職參保人在一、二、三級醫(yī)療機構住院，自付比例分別為9%、12%、15%；退休人員在一、二、三級醫(yī)療機構住院，自付比例分別為5%、8%、11%。

參保人一次住院跨年度出院的， 醫(yī)療費如何結(jié)算?

參保人一次住院跨年度出院的，患者按醫(yī)保相關政策支付起付標準，醫(yī)療費由醫(yī)保計算機結(jié)算支付系統(tǒng)進行“年終結(jié)轉(zhuǎn)”，跨年度出院的患者發(fā)生的住院醫(yī)療費用按新的年度首次住院進行結(jié)算，但不再支付起付標準，跨年度出院后當年又入院的，按首次住院支付起付標準。

70歲以上的參保人就醫(yī)時有何醫(yī)療照顧?

70歲以上的參保人住院及持“慢性病卡”就醫(yī)，“起付標準”降低50%。住院及按住院結(jié)算的醫(yī)療費用，取消乙類藥品、特殊檢查和特殊診療項口的個人自付比例。符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的住院費用報銷比例不低于80%，達不到的，由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金補足差額部分，超出統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，統(tǒng)籌基金不予支付。

參保人住院期間辦理退休手續(xù)， 住院費用如何結(jié)算?

按入院時的狀態(tài)結(jié)算住院費用。

置換安裝國產(chǎn)(含中外合資)、進口人工器官購置費如何結(jié)算?

為了便于結(jié)算，參保人置換安裝國產(chǎn)(含中外合資)、進口人工器官的器官購置費，統(tǒng)一由個人先分別自付器官購置費的10% , 20%，剩余部分再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。

參保人住院醫(yī)療費如何結(jié)算？個人承擔哪些？

個人住院費用結(jié)算，參保人在住院治療過程中，發(fā)生的醫(yī)療費由基本醫(yī)療保險基金和參保人按比例承擔。

個人承擔部分包括下例四項：

（1）全自費（超出基本醫(yī)療保險三個目錄以外的藥品、診療項目、服務設施）；

（2）先自付（使用乙類藥品先自付3%，進行特殊檢查、特殊治療、個人先自付10％，使用一次性醫(yī)用材料在170元以上的、置換安裝人工器官的個人先自付10％（國產(chǎn)）、20％（進口），搶救使用超過醫(yī)保藥品目錄的先自付30%、使用全血或血液制品的先自付10%）；

（3）起付標準：三級醫(yī)療機構1200元，二級醫(yī)療機構500元，一級及以下醫(yī)療機構200元。

（4）按自付比例（分醫(yī)院等級、退休與在職），

舉例：參保職工王某，35歲，在職，于2010年2月住進昆明市某三級醫(yī)院內(nèi)科，病愈出院時，醫(yī)療費用總計為9088元，請依下列情況計算：

①全自費醫(yī)療費260元；

②使用乙類藥品500×3％＝15元；

特殊檢查、治療860×10％＝86元；

③三級醫(yī)院起付標準為1200元。

住院總費用減去上述個人先支付的部分，即：9088－260－15 -86－1200＝7527元（進入統(tǒng)籌共付部分）

④王某（在職）住三級醫(yī)院自付比例為15％，7527×15％＝1129.05元。

上述四項相加個人支付費用為：

260元＋1129.05元＋15元＋86元＋1200元＝2690.05元

最后統(tǒng)籌基金支付：9088－2690.05＝6397.95元。

置換安裝國產(chǎn)(含中外合資)、進口人工器官購置費如何結(jié)算?

為了便于結(jié)算，參保人置換安裝國產(chǎn)(含中外合資)、進口人工器官的器官購置費，統(tǒng)一由個人先分別自付器官購置費的10% , 20%，剩余部分再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。

“特殊慢性病”、 “特殊疾病”病種范圍有哪些？

（一）特殊疾病病種共6種: 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病

（二）特殊慢性病共26種:精神?。ň穹至寻Y、情感性精神障礙）、癲癇 、帕金森氏?。ㄕ痤澛楸裕?、冠心病、支氣管擴張、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、腦血管意外（腦出血、腦梗塞）、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生IIo、IIIo、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、活動性肺結(jié)核病、慢性活動性肝炎、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓、類風濕關節(jié)炎、甲狀腺機能亢進（減退）、阿爾茨海默病、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合癥、重癥肌無力、強直性脊柱炎、原發(fā)性青光眼、運動神經(jīng)元病。

（政策依據(jù)：關于貫徹執(zhí)行《昆明市人力資源和社會保局關于轉(zhuǎn)發(fā)省人力資源和社會保障廳進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病管理工作文件的通知》文件的實施意見（昆醫(yī)?！?014〕11號））。

“特殊慢性病”、“特殊疾病”如何申報辦理？

參保人員所患符合申報的相關病種時，須將相關資料交單位的醫(yī)療保險經(jīng)辦人員負責報送。“特殊慢性病”的確認須由二級（指各區(qū)、縣人民醫(yī)院）及其以上定點醫(yī)療機構的醫(yī)療專家委員會審核認定（主治醫(yī)師以上醫(yī)師簽字），經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準，并發(fā)給“特殊慢性病”就診證。“特殊疾病”的確認須由三級定點醫(yī)療機構的醫(yī)療專家委員會審核認定（主治醫(yī)師以上醫(yī)師簽字），經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準，并發(fā)給“特殊疾病”就診證。

參保人申辦“特殊慢性病”、“特殊疾病” 就診證時，應提供①近兩年內(nèi)有關的門診病歷，有住院史者還需提供出院小結(jié)，②確診申報病種的相關檢查、化驗報告單（原件及復印件），③醫(yī)院病情診斷證明（原件）等資料，④《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊慢性病門診就診審批表》兩張、⑤身份證及社會保障卡復印件、⑥三張半寸免冠照片（近照）。注：二級、三級定點醫(yī)療機構不是結(jié)算標準的二、三級。

“特殊慢性病” “特殊疾病”申報辦理時限是幾個工作日？

正常工作日均應受理申報，收件后特殊病5個工作日、特殊慢性病10個工作日辦結(jié)，申報資料不全者除外。（政策依據(jù)：關于貫徹執(zhí)行《昆明市人力資源和社會保局關于轉(zhuǎn)發(fā)省人力資源和社會保障廳進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病管理工作文件的通知》文件的實施意見（昆醫(yī)?！?014〕11號））。

“特殊慢性病”起付標準及支付限額是多少？

昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險“特殊慢性病”門診醫(yī)療費起付標準為550元，患一種“特殊慢性病”的門診醫(yī)療費最高支付限額為2000元，患兩種以上的“特殊慢性病”的門診醫(yī)療費最高支付限額為3000元。（政策依據(jù)：《昆明市人力資源和社會保障局關于轉(zhuǎn)發(fā)省人力資源和社會保障廳進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病管理工作文件的通知》（昆人社通〔2014〕38號））

“特殊慢性病” “特殊疾病”檢審換證時限為幾年（即有效期

“兩特病”就診證有效期為五年，有效期滿后應到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行檢審換證。即：2012年發(fā)證的，2017年年底檢審換證；2013年發(fā)證的，2018年年底檢審換證；2014年發(fā)證的，2019年底檢審換證。（政策依據(jù)《昆明市人力資源和社會保障局關于昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診“特殊慢性病”“特殊疾病”管理工作有關事項的通知》（昆人社通〔2014〕63號））。

“特殊慢性病”門診費用如何結(jié)算?

超過起付標準，符合病種用藥范圍內(nèi)的藥品費(不含檢查治療費)，不分甲、乙類藥品，不分在職、退休，不分醫(yī)院等級，統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%。超出病種用藥范圍的統(tǒng)籌基金不予支付。

無論病種的審批日期是何時，其統(tǒng)籌基金支付限額(2000元或3000元)都是截止到當年的12月31日。

70歲以上的參保人持“兩特病卡”就醫(yī)有何優(yōu)惠

70歲以上的參保人持“兩特病卡”就醫(yī)，“起付標準”降低50%。

異地能否報銷“兩特病”費用?

辦理了“兩特病”的患者，只有辦理異地安置、長期駐外手續(xù)，才能報銷

在異地發(fā)生的“兩特病”門診費。費用先由個人墊付后，將費用發(fā)票、明細清單寄回單位，由單位報管轄醫(yī)療保險分中心做手工報銷。

“特殊慢性病”、“特殊疾病”門診用藥范圍與用藥量如何規(guī)定?

根據(jù)云南省人力資源和社會保障廳《關于進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病管理工作的通知》(云人社發(fā)〔2013〕264號)文件規(guī)定了職工醫(yī)療保險“特殊慢性病”、“特殊疾病”的門診用藥范圍，超出用藥范圍的統(tǒng)籌基金不予支付。

根據(jù)《處方管理辦法》(中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號)，第十九條規(guī)定“處方一般不得超過7日用量;急診處方一般不得超過3日用量;對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理?！贬t(yī)保經(jīng)辦機構遵循了衛(wèi)生部門《處方管理辦法》，“特殊慢性病”、“特殊疾病”門診用藥不得超過7天量，如個別參保人情況特殊的，一次開藥最長不超過30日量。

“特殊慢性病”、“特殊疾病”門診就醫(yī)選擇定點醫(yī)院的要求是什么？

“特殊慢性病”、“特殊疾病”門診實行定點醫(yī)療及用藥范圍管理，凡經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準的“ 特殊慢性病”、“ 特殊疾病”參保人，只能選擇兩家定點醫(yī)療機構作為其門診就醫(yī)的醫(yī)療機構，就醫(yī)定點醫(yī)院一經(jīng)選擇，一個自然年度內(nèi)原則上不予變更。

參保人在門診進行特殊檢查、特殊治療怎樣結(jié)算?

參保人在門診進行“特殊檢查”、“特殊治療”個人自付30%，基本醫(yī)療統(tǒng)籌70%?！疤厥鈾z查”、“特殊治療”具體項目請見常見問題：屬于門診“特殊檢查、特殊治療”的項目有哪些?

屬于門診“特殊檢查、特殊治療”的項目有哪些?

特殊檢查:心肌鈣蛋白T測定、心肌鈣蛋白T測定、癌抗原125一(cA125)、

乳腺癌相關抗原一(CA巧3)、癌抗原199一(CA199)、NK細胞活性檢測、DNA擴

增、RNA擴增、免疫組化單克隆抗體酶標，限三次、免疫組化多克隆抗體酶標，限三次、彩色多普勒腔內(nèi)檢查(經(jīng)直腸陰道)、彩色多普勒血流顯像(心臟)、經(jīng)食道超聲心動圖、24小時動態(tài)心電圖、胃腸動力學監(jiān)測、24小時腦電圖、24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、數(shù)字減影血管造影(動脈法)、數(shù)字減影同步電影攝影、應用X一射線計算機斷層攝影裝置(CT)、心臟及血管造影X線機(含數(shù)字減影設備)、核磁共振成像裝置(MRI)、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置

(sPEcT)、心臟動態(tài)顯像、肝動態(tài)顯像、ECT檢查14個項口。

特殊治療:顱內(nèi)微導血管治療、異腎移植術、‘腎臟自身移植術、骨髓自身移植術、心臟瓣膜、角膜移植術、體外震波碎石、人工椎體置換術、血液透析、腹膜透析、安裝人工心臟起搏器、安裝人工心血管內(nèi)金屬支架、心臟激光打孔，抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項口。