保險是一種“看不見摸不著”的商品，從買保險到真正理賠可能中間會相隔幾十年，所以老百姓普遍對保險理賠存在不少誤區(qū)。

誤區(qū) 1：只要買了保險，什么都能賠

有的人不知道保險種類很多，更不知道不同險種保障的東西是不一樣的。他們以為只要買了保險，就什么都能賠。

可能大家很難想象到，經常有人會拿著重疾險的合同，問感冒發(fā)燒住院能報銷多少錢？

其實，保險還真不是萬能的！

誤區(qū) 2：保險公司靠拒賠賺錢

也有人會覺得：保險公司不就是靠收保費嗎，賠得多了，不就賺得少了嗎？

NO，保險公司的主要利潤來源，是保費的投資收益，而不是靠拒賠賺錢。

實際上，保險產品在定價時就已經根據(jù)發(fā)病率、死亡率等大數(shù)據(jù)，大概估算出將來會有多少人出險，需要理賠多少錢。對保險公司來說，理賠是再正常不過的事。

誤區(qū) 3：小公司理賠會耍賴

雖然我們一直認為，能成立保險公司的，背后都是實力雄厚的大財團，根本就沒有“小保險公司”，但仍然有不少人覺得，自己沒聽說過的公司理賠會不靠譜。

有數(shù)據(jù)，有真相。我們看看 2018 年的理賠年報：

從圖中可以看出，無論是國壽、平安這種大公司，還是大家沒聽說過的小公司（例如復星、吉祥），獲賠率基本都能達到 97% 以上，理賠時效也沒有明顯的差別。

而且《保險法》對理賠也有嚴格要求：

第二十三條 保險公司應當及時核定理賠申請，情況復雜的應在三十日內做出核定，否則應當賠償被保人或受益人的損失。

因此，保險是一個關乎國計民生的行業(yè)，受到國家強有力的監(jiān)管，保險理賠是非常安全可靠的，大家可以放心購買。

既然保險是安全可靠的，為什么還是有很多人認為保險理賠很難呢？如何才能避免踩坑？

下面就帶著大家，輕松 3 步，讀懂理賠。

第一步：確認投保險種

保險不是萬能的，每種保險的作用都不一樣，如果不了解自己買的是什么險種，理賠時就會沒有方向。

直接說結論：意外險、醫(yī)療險、重疾險、壽險，每個險種的保障范圍都是不同的，誰都不能代替誰，也不能說誰一定比誰更重要，這也是深藍君一直強調 保險是一個組合的原因。

第二步：確認產品保障范圍

在確認險種后，我們還要看清楚自己所買產品的具體保障范圍。因為就算都是重疾險，不同公司的產品也有不少差別。

1、重疾險保什么？

重疾險的保障范圍非常清晰，以條款中的疾病定義為準，什么疾病屬于重疾，疾病達到什么程度能賠，都會寫得一清二楚。

目前市面上 99% 的重疾險都包含 25 種法定重疾，各家公司的理賠標準基本上是一模一樣的，這些病種能占到 95% 的重疾險理賠。

但是國家對于輕癥是沒有統(tǒng)一標準的，各家公司的保障范圍差異不少。

前段時間，某世界 500 強保險公司的拒賠事件在網(wǎng)上鬧得沸沸揚揚。客戶因為心臟病在醫(yī)院做了冠狀動脈介入術，理賠時卻被保險公司拒賠了，理由是該公司只保障需要開胸的冠狀動脈搭橋手術，而不保障微創(chuàng)的冠狀動脈介入術。

因此，建議大家要關注自己的重疾險是否包含高發(fā)輕癥。如果你有一定的醫(yī)學知識，也可以研究各家公司對同一個病種的理賠差異。

2、醫(yī)療險保什么？

前段時間我的朋友在醫(yī)院做了痔瘡手術，前后花費了好幾萬塊，可是在申請理賠時卻被告知：私立醫(yī)院不在保障范圍內……

因此，在使用醫(yī)療險時，大家一定要重點關注以下保障范圍：

• 醫(yī)院范圍：只能報公立，還是私立也可以？對醫(yī)院等級有要求嗎

• 門診住院：如果你買的是住院醫(yī)療險，看門診也是無法報銷的

• 病房類型：大部分的醫(yī)療險不能報銷特需部、國際部這種高級病房

• 報銷范圍：可報銷費用是否限定在醫(yī)保目錄內？目錄外費用能報嗎

在確認符合保障范圍后，就可以根據(jù)具體的理賠規(guī)則（免賠額、賠付比例等）來進行報銷。

3、意外險保什么？

保險中的“意外”和大家日常理解的意外有點不同。意外險的理賠，關鍵在于判斷事故是否符合意外的定義：外來的、突發(fā)的、非疾病的、非本意的。

常見的交通事故、游泳溺水、觸電、燒傷燙傷、摔傷、高空墜物等都是滿足意外定義的，都可以通過意外險來獲得賠付。

而猝死、中暑、高原反應屬于疾病，跳樓自殺、故意自殘不符合“非本意”，這些情況都是無法拿到理賠的。

如果發(fā)生了意外，最終導致身故或者殘疾，那就可以獲得賠償。

其中，意外身故是一次性賠付的，買100萬保額就賠 100 萬，而意外殘疾按具體殘疾等級賠付 10-100 萬。

4、壽險保什么？

意外險只保障意外身故，但是，壽險是不區(qū)分身故原因的，意外身故、疾病身故，甚至兩年后自殺都可以賠。

和意外險一樣的是，壽險也是一次性賠付，買 100 萬保額就賠 100 萬。

第三步：確認哪些不賠

除了要看保險保什么，我們還要看不保什么。下表是我們總結的常見免責條款：

如圖所示，除了通用的免責條款，各個險種還會有一些特定的免責。

強烈建議，大家有空可以多看看條款。

其實，每份保險什么情況能賠，什么情況不能賠，條款都寫得很清楚，和保險公司品牌大不大、價格貴不貴、你認不認識熟人，都沒有關系。

買保險并不是為了拿理賠，可是萬一真的出險了，到時候要怎么處理呢？

建議你仔細了解下面的流程，做到事前心里有數(shù)，不至于遇事時慌忙錯亂。

步驟 1：出險報案

報案是為了讓保險公司盡快核實保險事故，也方便大家更快拿到理賠金。

很多產品條款都會規(guī)定，出險后 10 日內要報案，但也不是硬性要求?！侗ｋU法》也有規(guī)定，壽險的索賠時效是 5 年，重疾、醫(yī)療、意外是 2 年。

在報案時，我們最好提前準備好保險合同、被保險人身份信息、事故的起因經過結果等相關資料，提高報案的效率。

另外，保險公司的報案渠道有很多種，包括：

• 客服電話

• 官方 APP

• 官方公眾號

• 線下代理人

再次提醒大家，萬一出險了要盡快報案，積極配合保險公司準備理賠資料。

步驟 2：準備理賠資料

報案后保險公司會有專人指導收集資料，下面的表格也整理了主要的理賠資料，供大家參考。

近年來，為了優(yōu)化客戶理賠體驗，很多公司都可以在線提交理賠資料了。

我的一個朋友通過保險公司 APP 申請理賠，全程沒有代理人協(xié)助，最終也順利拿到了 30 萬重疾理賠。

步驟 3：保險公司審核

資料齊全后，就會提交給保險公司的審核人員。對于簡單案件，只要符合標準就可以進入核算，一般幾天內就會打款。

如果保險公司對理賠存在異議，則會進入如下兩個環(huán)節(jié)：

• 協(xié)談：保險公司針對賠不賠，賠多少等問題和被保人溝通，無法達成一致則轉入調查流程

• 調查：根據(jù)調查結果，再次和被保人進行溝通。如果仍無法達成一致，那么后續(xù)就可能需要通過法律途徑來解決

總而言之，理賠是根據(jù)產品條款、相關醫(yī)學法律指引、公司操作指南來進行的。

對保險公司和理賠人員來說，理賠只是每天都在按照流程執(zhí)行的工作，只要符合理賠要求，是沒有理由不賠的。

在搞清楚理賠的條款和流程后，可能很多人還會有一些疑問，這里也總結了幾條大家問得比較多的問題：

1、買了多份保險，理賠時會相互影響么？

關于保險理賠方式，主要有以下兩種：

• 定額給付型：符合條件就一次性賠付保額，買100萬就賠100萬，重疾、定壽、意外險都是這種。同一個險種買了多份保單，出險后可以同時理賠。

• 報銷補償型：根據(jù)被保人的實際損失來報銷，報銷金額不能大于實際花費。例如住院花了 10 萬，幾份醫(yī)療險加起來最多只能報銷 10 萬。

2、保險公司什么都能查到嗎？

經常有人問我，在外面的體檢機構查出了甲狀腺結節(jié)，十幾年前因病住過院，投保時要不要告知保險公司？

我的建議是：如果健康告知有問到，都需要如實告知，大家千萬不要低估保險公司的調查能力，更不要相信“熬過兩年就能賠”這種不負責任的話。

3、遭遇理賠糾紛，應該怎么做？

即便有嚴格的理賠流程，但有時候大家對理賠資料的理解存在差異，所以也難免出現(xiàn)理賠糾紛，一般可以通過以下途徑解決：

• 向保險公司投訴：如果理賠時間過長，溝通無效后可以打客服電話投訴，一般會得到優(yōu)先處理

• 向銀保監(jiān)會投訴：本著實事求是的態(tài)度，如果與保險公司溝通無果，還可以向上級監(jiān)管機構投訴，引起保險公司的足夠重視

• 仲裁：仲裁會邀請保險專家來處理糾紛，一般能得到公正合理的解決，許多糾紛當天就能結案

• 訴訟：如果雙方對理賠有嚴重分歧，并且各有理由，那就只能通過法院訴訟來判定最終是否賠付

由于長期的粗放式發(fā)展，保險在國內的名聲并不好。甚至有很多朋友，從來沒了解過保險，更沒買過保險，就本能地認為保險都是騙人的。我們認為，這些想法是不理性的。希望今天的科普，能消除大家對保險理賠的誤解，讓更多人能用上保險這種科學的風險管理工具。