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金匱要略釋義與方解（26）

消渴小便不利淋病脈并治第十四

王東海

【原文】趺陽脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大便堅。氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅，堅數(shù)相搏，即為消渴。
【注釋】趺陽，胃脈也。浮者，主胃氣虛而氣瀉于外；數(shù)者，胃液涸而生熱，熱則易于消谷也，胃中氣液虛涸而生熱，則大便堅梗。陽明主燥熱之氣，氣盛者，燥熱盛也，燥熱盛則逼液下滲而小便數(shù)多，小便數(shù)多則大便愈堅，胃中燥熱愈盛則消渴成也。

【原文】趺陽脈數(shù)，胃中有熱即消谷飲食，大便必堅，小便即數(shù)。
【注釋】此總申中消，渴屬于胃中氣液虛涸而生燥之消渴也。

【原文】男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。
【注釋】以男子而言者，而無經(jīng)、產(chǎn)脫血而口渴之類似，純屬消渴之真面目，小便或多于飲水，或飲一斗小便一斗，當知上、中、下而無耗水之熱，無耗水之熱而消渴者，乃在下之元陽虛，不能溫蒸津氣而潮于舌也，以腎氣丸溫蒸腎中之氣液上潮而渴自止也，以腎主五液是也。

【原文】腎氣丸方

干地黃八兩、山茱萸、山藥各四兩、丹皮、茯苓、澤瀉各三兩、桂枝、附子各一兩。

上八味，末之，煉蜜為丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日三服。

【注釋】方名腎氣丸者，能復辟腎氣之常也。干地黃甘寒、色黑，耑入腎臟以滋腎陰；山藥甘平，其出土時，膏漿甚多以補腎；山茱萸甘酸化陰以補腎之子，子能令母實，合山藥、地黃以固腎之蜇封功能。在腎陰之虛，則肝膽所寄之相火自熾，小便不利則水濕不行；相火未平，在山茱萸無從可用；水濕未去則干地黃又非所宜，故用丹皮以瀉肝膽之火；茯苓、澤瀉刑水而行濕，如此則正得補而邪得瀉，瀉藥能助補藥之力，補藥因收瀉藥之功，然腎應坎卦，一陽陷于二陰之中，此水火兩虛而致氣化不行，既滋其陰，亦須溫陽，然后水火協(xié)調，膀胱氣化，故以桂枝以行三焦之滯，附子之辛熱以溫坎中之陽，則腎中水火自調，則關門自利決瀆，小便自利也。

【原文】脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便發(fā)汗，五苓散主之。
【注釋】脈浮，病在太陽之經(jīng)也；小便不利，病在太陽之腑也。太陽為寒水之腑，水蓄膀胱，太陽本寒而標陽而同本氣之化，則熱微也。水蓄則正津不行而消渴也，宜利小便、發(fā)汗，兩解經(jīng)腑之熱，五苓散為不二之方也。

【原文】五苓散

豬苓（去皮）、茯苓、白術各十八錢，桂枝半兩，澤瀉一兩。

上五味杵為散，白飲和，日三服，多飲緩水汗出愈。

【方解】方名五苓者，取二苓感天然之氣化而生，色白味淡能化氣利竅而滲利也，此太陽邪熱入府之表里證也。太陽發(fā)汗后，胃液涸，而肺氣亦虛。胃燥則渴欲飲水，脾虛則健運機微，肺虛不能布津。人日常所飲，賴脾氣以輸化，肺氣以通調，三焦以決瀆，然后下輸膀胱，今皆失其功用。因胃燥過飲，則水蓄不行，水為陰物，郁遏陽氣，而氣機不行，下而小便不利，則正津不上潮，而為消渴。君以澤瀉，生于水而一莖直上。其質輕，上行宣氣，色白而黃以入脾肺；味咸而下達，以入水腑，合二苓之滲利而成利水之功，佐以白術補土而健運，合三苓則促進其滲利之功，桂枝溫陽化氣，同澤瀉、術，苓，則上下循環(huán)。則氣化水行而渴止矣。

【原文】脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。

【注釋】脈浮與上條同，上條言微熱，此言發(fā)熱；上條為太陽經(jīng)腑同病，太陽主寒水之氣，其熱微，此條為陽明停飲之證，陽明主燥熱之氣，其熱盛。太陽蓄水之證則傷陽，陽明蓄水則熱盛而傷陰也。故太陽以五苓之桂枝、白術溫陽化氣以行水，陽明以膠滑瀉熱育陰以行水也。

【原文】豬苓湯

豬苓、茯苓、滑石（錦裹）、阿膠、澤瀉各一兩。

上五味，以水四升，先煮四味取二升，去滓，內(nèi)阿膠烊消，溫服七合，日三服。

【方解】方名豬苓湯，取其淡滲利竅、育陰瀉熱而行水也，此陽明病，由汗利奪液，液傷則胃燥熱而渴欲飲水，胃虛則輸化不行，三焦之氣郁滯，所飲之水不能下通膀胱而小便不利。故以豬茯二苓，其味淡以利竅，澤瀉生于水，其味淡，一莖直上，上升而下降；滑石行三焦氣分之滯，合二苓澤瀉而成宣壅利水泄熱之功。然陽明熱盛其陰必傷，過飲則水蓄不行，恐二苓滑澤之滲利，更傷其陰，佐以阿膠之養(yǎng)陰滋燥，則水熱去而陰得育矣。此與五苓同為利水之方，五苓治太陽邪熱犯腑，乃水勝于熱。水勝則傷陽，故桂枝白術以溫陽而化氣，助脾之輸化以行水；豬苓湯治熱勝于水，熱勝則傷陰，故以膠滑泄熱而育陰也。

【原文】渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。
【注釋】但渴欲飲水，口干舌燥，小便自利，非水停不化津之渴，乃胃中氣液因燥熱而虛涸也，以白虎加人參湯清胃中之燥熱而補氣生液也。

【原文】白虎加人參湯

知母六兩、石膏一斤(碎) 、甘草二兩、粳米六合、人參三兩。

上五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。

【方解】方名白虎者，取為西方金神，借秋氣以退炎熱也。

《內(nèi)經(jīng)》謂：陽明之上，燥氣主之。以大腸燥金與胃土并稱陽明，胃土與燥金而同化。

《內(nèi)經(jīng)》又謂：陽明同中見太陰濕土之化。原由人身與病邪之不同：若胃陽素虛之體，則從濕化；此因過汗傷液，而胃陽素盛之人，則從燥熱而化。土燥則下吸腎水，金燥則水絕化源。證見身熱大汗，煩渴引飲，面赤脈洪，諸陽亢陰涸之證。

故以石膏色白晶瑩，氣腥味辛甘而淡，其性寒，入肺胃大腸，辛能發(fā)散，淡能解肌利竅。寒為水性，而清陽明經(jīng)腑金土之熱。

臣以知母，色白多毛入肺，味苦入心，性大寒，稟水性而瀉心火，以保肺清金，以滋水之化源，具金水相生之妙。

《內(nèi)經(jīng)》謂：壯火食氣。金土燥熱，氣液必傷。二藥性寒彪悍，去淫熱之功甚宏而損胃氣，故佐甘草、粳米之甘，以保脾胃，而濡胃養(yǎng)液。若汗多則氣液大傷，以氣液隨汗而奪，必加人參三兩，于瀉熱之中，以補氣滋液，此時徒清其熱，則生機立亡。徒補其虛，陽亢陰涸。寓補于清，法甚周密。

【原文】渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。
【注釋】口渴而欲飲水，小便自利者，胃燥熱也，但水入即消。此渴欲飲水，小便不利，水入則吐，為所飲之水內(nèi)停，水無由去，則內(nèi)飲停于腸胃，不下行而上逆也，故水入則吐也。

【原文】渴欲飲水不止者，文蛤散主之。
【注釋】既非停飲所致之渴，亦非胃中燥熱，又非下焦虛寒，乃一時權宜治標之方，文蛤寒咸降熱、酸能生津也。

【原文】文蛤散方
 文蛤五兩。
 上一味，杵為散，以沸湯五合，和服方寸匕。

【原文】小便不利者，有水氣，其人若渴，瓜蔞瞿麥丸主之。
【注釋】小便不利，當有水氣內(nèi)停，則正津不化而苦渴也。此證若脈浮外有微熱者，五苓散證；若脈浮發(fā)熱者，豬苓湯證也。然此二方所治，乃短期之外因致病。據(jù)方后注云：腹中溫為知，可知此方用于腹覺涼、脈不浮而身無熱，由于坎中之真陽衰弱，不能蒸液升騰則苦渴，膀胱之氣不利而小便不行，則水自停蓄，與腎氣丸同屬真陽衰弱，但腎氣丸治黑瘦之體，由先天之元陰元陽兩虛而無濕熱。若肥白之人，舌胖苔厚而多濕熱，久之傷及腎陽者，非腎氣丸之所治，舍此為而何？

【原文】括蔞瞿麥丸方
瓜蔞根二兩（即花粉）、茯苓三兩、薯蕷三兩、附子一枚（炮）、瞿麥一兩。
上五味，末之，煉蜜丸梧子大，飲服三丸，日三服，不知，增至七八丸，以小便利、腹中溫為度。
【方解】此方以附子以溫真陽，升騰津液而化膀胱之氣；山藥以補脾腎之氣，腎氣旺則真陽有附、氣化有權；茯苓之淡滲得附子之溫陽而膀胱氣水行，又恐真陽久衰，上焦未得蒸液之潮則液涸而化燥熱，此時附子之辛熱雖能蒸液上潮，則助熱易而滋燥難，故以花粉以清燥滋液，瞿麥之苦寒清心以導小腸而達膀胱以利水也。以括萎瞿麥名丸者，止渴而行水也，在止渴行水之功，全在附子之溫陽化氣而蒸液也。

【原文】小便不利，蒲灰散主之，滑石白魚散、茯苓戎鹽湯并主之。
【注釋】小便不利，但小便不利也，無兼他證可知。張壽甫云：蒲灰即蒲黃也。蒲黃性平、味甘淡、質滑、行血消瘀利便，合滑石淡滲而寒;亂發(fā)亦行瘀、利小便之用；白魚甘平補虛而利小便；戎鹽即青鹽，味甘咸、性寒，三方皆治小便不利而血凝滯者。

【原文】蒲灰散方
 蒲灰（即蒲黃）七分、滑石三分。
 上二味，杵為散，飲服方寸匕，日三服。

【原文】滑石白魚散方
滑石二分、亂發(fā)三分（燒）、白魚二分。
上三味，杵為散，飲服半錢匕，日三服。

【原文】茯苓戎鹽湯方
茯苓半斤 、白術二兩、戎鹽（即青鹽）彈丸大一枚。
上三味，以水五升，煮取三升，分溫三服。

【原文】淋家之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中。
【注釋】淋病，前人有膏淋、石淋、氣淋、血淋、勞淋五者之別，皆由濕熱郁結而成，治法不外表里寒熱虛實。小便如粟粒之狀，乃石淋是也。肝主疏泄，肝之經(jīng)循小腹絡毛際繞陰器，濕熱注于肝經(jīng)則脈絡不利而弦急也。

【原文】淋家不可發(fā)汗，發(fā)汗必便血。
【注釋】葉香巖言:淋屬肝膽，濁屬心脾。病淋之人，濕熱內(nèi)郁，水干濇，若挾有外邪宜麻杏甘草佐以清熱化濕之品，切不可以辛溫發(fā)汗。若誤發(fā)之，徒傷津液以助熱，熱熾則動血從小便而出也。