【原】周末分享：金匱要略釋義與方解（25）痰飲咳嗽病脈并治第十三·下

罾事物語 2020-12-01

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金匱要略釋義與方解（25）

痰飲咳嗽病脈并治第十三·下

【原文】心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。
【注釋】水為陰邪，易傷陽氣。人身之陽，心之所主。心下有支飲，邪水侵犯心陽，胸為清陽之府，頭為清陽之位，水停心下，壅塞氣機，則濁陰不降、清陽不升而苦眩冒也，主以澤瀉湯者，培土以行水也。

【原文】澤瀉湯方
澤瀉五兩、白術二兩。
上二味，以水二升，煮取一升，分溫再服。
【方解】心下有支飲而致苦冒眩者，飲邪傷其心陽，不能生土，土虛則飲易停，故以澤瀉甘淡性寒以通水腑；白術苦燥以補土制水，二味合和則健運行而水自利，則冒眩解也。

【原文】病痰飲者，當以溫藥和之。
【注釋】痰飲之源，多由濕起。濕有內傷外感之別，內傷由脾陽衰而水谷之濕內停；外感因時令之濕熱而起；用溫藥和之支飲屬內傷陽虛所化之飲，非外感時令濕熱所化之飲邪也。

【原文】夫有支飲家咳煩胸中痛者，不卒死，至一百日或一歲，宜十棗湯。
【注釋】病支飲之人，飲邪犯肺則咳；犯心則煩；飲甚則氣滯血凝而脹痛也，證重者即死，若不卒死，至一百日或一歲?？扇喂フ撸耸畻棞Ｉ岽肆頍o良策，不可畏攻而養(yǎng)病。

【原文】咳家其脈弦，有水氣，十棗湯主之。
【注釋】上條以咳煩胸中痛，屬支飲之實證，當以十棗湯；此條以咳而脈弦，為有水氣，亦以十棗湯，又當以脈證合參則咳家有水無水而易明。蓋弦為陰脈，水屬陰邪，咳喘而脈弦，為有水氣之診，但弦偏在右寸關之部。若風木橫恣之病，弦脈偏于左關為甚，更有其他病形可征也。臨證者，詳訊而自知也。

【原文】脈雙弦者寒也，皆大下后里虛；脈偏弦者飲也。
【注釋】飲邪有形偏注，脈當偏弦。寒，邪氣也，氣能遍布，脈當雙弦；偏弦者，一手之脈弦也，雙弦者，兩手同弦也，不可以雙弦為飲邪而誤下。

【原文】脈弦數有寒飲，冬夏難治。
【注釋】脈偏弦而數，其人有寒飲，弦為陰，數為陽，此陰陽錯雜，寒熱混淆，夏月伏陰在內，寒飲得時令之助，冬月主閉藏，陽氣甚于內，陽熱得時令之助，故為難治。

【原文】久咳數歲，其脈弱者可治，實大數者死；其脈虛者必苦冒，其人本有支飲在胸中故也，治屬飲家。
【注釋】久咳數歲，正氣已虛，其脈當弱，邪氣亦衰也，為病退可治；其脈實大數者，邪氣盛也，此脈證不相應而相反也，如此則正日虛而邪日盛，不死不休也；久咳脈虛，其人苦冒眩者，必有支飲在胸中阻其清陽不升、濁陰不降，當屬支飲治之。

【原文】咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之；青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痺，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯治其沖氣，沖氣即低。
【注釋】此宿飲內停，寒邪外襲，內外相因，致咳逆倚榻而不得臥下也，以小青龍湯，似乎對證，但青龍湯服下后而多唾口燥者，原為內有飲邪之人，則心胸之陽氣先虛，咳逆之人肺氣已失下降之常，青龍湯辛苦，辛苦溫散，更傷心胸之陽而耗肺胃之液，肺氣傷則肅降不行而冒氣上逆而多唾，液傷而口燥也；寸脈沉者，在上之陽氣虛也；尺脈微者，在下之陰液傷而蜇封不固也，故下焦之腎邪乘心陽之虛而上干，則氣從小腹上沖胸咽；四肢為諸陽之本，陽虛不能溫于四末則厥逆而痺也；其面翕熱如醉狀者，木火隨腎邪上干而越也；因復下流陰股者，自然之理，升已而降也；腎氣逆則膀胱氣化不利，則小便難也；時復冒者，沖氣未平也，與茯苓桂枝五味甘草湯，宣心胸之陽而伐腎陰固蜇封而化膀胱之化也，則沖氣即低。

【原文】沖氣即低而反更咳胸滿者，用苓桂五味甘草湯去桂枝加干姜、細辛以治其咳滿，咳滿即止。
【注釋】前用苓桂五味甘草湯以振復心胸之陽而固腎之蜇封以沖氣，沖氣即低，但宿飲未去，則肺氣壅塞而更咳胸滿，用苓桂五味甘草湯去桂枝之走表，加干姜以溫中散寒；細辛之辛通使里寒透外而解以治咳滿，咳滿即止。

【原文】咳滿即止而更復渴，沖氣復發(fā)者，以細辛、干姜為熱藥也，服之當遂渴，而渴反止者，為支飲也。支飲者，法當冒，冒者必嘔，嘔者復內半夏以去其水，茯苓桂枝五味甘草湯去甘草、桂枝加細辛、干姜、半夏主之，水去嘔止。
【注釋】前用干姜、細辛、五味、茯苓、甘草以治咳滿，咳滿止，因干姜、細辛熱耗液助熱而口渴，渴而止為不渴，為有支飲在胸中，但有支飲者，當眩冒，因其清陽不升、濁陰不降故也。升降悖逆則胃氣不得下行，上逆而為嘔，種種由支飲未去之故，故加半夏之辛溫而燥滑以散飲而降逆和胃，以茯苓桂枝五味甘草湯去甘草之甘緩守中，桂枝之辛散達表，加干姜之溫中散寒，細辛之達寒出表，半夏以散飲邪，則水去嘔止。

【原文】水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應內麻黃，以其人遂痺，故不內之。若逆而內之者，必厥，所以然者，其人血虛，麻黃發(fā)其陽氣故也。若面熱如醉，此為胃熱上沖其面，加大黃以利之。
【注釋】皮毛內合于肺，肺氣內壅則皮之氣化不行，在治療中若外形腫者加杏仁以宣肺而暢皮毛，本應內麻黃以開肺達表，以其人服青龍湯后手足麻痺，因其氣血虛弱，麻黃辛苦開瀉，發(fā)散表陽，若誤內之，仍然發(fā)厥，在此支飲咳證，用藥以辛溫到底，若平時胃燥之人，必助胃熱，見其面色如酒醉而紅者，乃胃熱循經上行于面，加大黃以通利大便以除胃熱。

【原文】苓桂五味甘草湯
茯苓四兩、桂枝四兩、甘草三兩（炙）、五味子半升。
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分溫三服。
【方解】苓桂五味甘草者，振復心胸之陽而固腎之蜇封也。在喘咳之證，多由心胸之陽氣衰弱，陰邪上干或腎之蜇封不固，沖氣上逆，是方即苓桂術甘湯以白術易五味，彼以溫陽健脾化氣行水，此以溫陽行水而固腎之蜇封也。

【原文】苓甘五味姜辛湯
茯苓四兩、甘草、干姜、細辛各三兩、五味子半升。
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三服。
【方解】寒飲壅肺則咳，肺惡寒也。肺氣不利則滿，故以茯苓之淡滲以利飲；干姜色黃味甘以入脾，辛以入肺，能溫中以驅肺、脾之寒；細辛色黑以入腎（腎主水），性溫味辛，一莖直上，內入少陰、外出太陽以溫散里寒，從外出而散，然肺司呼吸，其體輕虛，呼則虛，吸則實，虛實利則呼吸自如，在干姜、細辛之辛散利開而不利闔，故以五味子五味俱備，其色青黑，以入肝為多，凡籽者皆降，以納氣之升浮也。

【原文】苓桂五味甘草湯去甘草、桂枝加干姜細辛半夏方
茯苓四兩、細辛、干姜各二兩、五味子、半夏各半升。
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三服。

【原文】苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯方
茯苓四兩、甘草、干姜、細辛各三兩、五味子、半夏、杏仁各半升（去皮尖）。
上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服半升，日三服。

【原文】苓甘五味加姜辛半杏大黃湯
茯苓四兩、半夏、五味子、杏仁各半升（去皮尖）、干姜、甘草、細辛、大黃各三兩。
上八味，以水一斗，煮取三升去滓，溫服半升，日三服。