蘭雪艷醫(yī)師 靈壽縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院：

各位老師，女性、27歲，孕1產(chǎn)1，近3年來(lái)月經(jīng)異常，不用雌孕激素不來(lái)月經(jīng)，用補(bǔ)佳樂(lè)、黃體酮膠囊序貫療法一個(gè)月來(lái)月經(jīng)，第二個(gè)月沒(méi)用藥自己行經(jīng)，月經(jīng)第二天查性激素六項(xiàng)結(jié)果：FSH67.22IU/mL、LH25.71IU/mL、E2＜10pg/mL、P0.35ng/mL、PRL9.03ng/mL、T0.86nmol/mL，患者想要二胎，該怎么治療？

宋朝暉 主任醫(yī)師    貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

該病人27歲、FSH67.22IU/mL、近3年來(lái)不用藥不來(lái)月經(jīng)，可以診斷為卵巢早衰，依據(jù)如下：

早發(fā)性卵巢功能不全（POI）是指女性在40歲以前出現(xiàn)卵巢功能減退，主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或停經(jīng)至少4個(gè)月以上、間隔4周至少2次查FSH水平升高＞25 IU/L、雌激素水平波動(dòng)性下降。 

卵巢早衰（POF）：女性40歲以前出現(xiàn)4個(gè)月以上的閉經(jīng)、至少間隔4周2次基礎(chǔ)FSH水平升高＞40 IU/L和雌激素水平降低，并伴有不同程度的圍絕經(jīng)期癥狀，是POI的終末階段。

病因：

POI和POF的常見(jiàn)病因包括遺傳因素、醫(yī)源性因素、免疫因素、環(huán)境因素等。目前，50%以上病因不明確，稱為特發(fā)性POI或POF。

檢查

現(xiàn)在病人要求生育二胎。檢查染色體；月經(jīng)2-5天或閉經(jīng)2月以上陰超檢查，了解子宮有無(wú)萎縮、有無(wú)基礎(chǔ)竇卵泡及基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)，無(wú)大于10mm卵泡、子宮內(nèi)膜小于5mm，可以查性激素、抑制素B、甲狀腺功能，任意時(shí)間查抗苗勒管激素（AMH）。

自身免疫抗體檢查：抗卵巢抗體、抗心磷脂抗體、B2-GP1-Ab、狼瘡抗凝物、抗核抗體、抗雙鏈DNA 抗體、抗可提取核原抗體譜、抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體、抗甲狀腺球蛋白抗體、補(bǔ)體C3、C4、風(fēng)濕3項(xiàng)、免疫球蛋白。

考慮患者有生育要求且要雌孕激素序貫療法治療，檢查必要的凝血功能如D-二聚體、PS；常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能。

排精后2-7天丈夫查精液。

根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行以下處理：

1.卵巢有竇卵泡的處理方法：首先建議患者做IVF,如果患者不接受IVF,予雌孕激素序貫療法（克齡蒙/芬嗎酮/達(dá)英35等），坤泰膠囊每次4片、每天3次；維生素E 0.1、每天3次；脫氫表雄酮（DHEA）25mg、每天3次；輔酶Q 、鈣片、中成藥。每1-3月復(fù)查性激素3項(xiàng)（FSH、LH、E2），F(xiàn)SH降至15IU/mL促排卵助孕；擇期復(fù)查D-二聚體。

促排卵方法：月經(jīng)3-5天克羅米芬50mg-100mg/d（或來(lái)曲唑2.5-5mg/d、或他莫西芬10-20mg/d），共5-7天，和（或）月經(jīng)10-12天注射HMG，每天注射HMG1支，注射5-7天HMG無(wú)明顯生長(zhǎng)，改為遞增法，每天注射2支，3天后陰超；如卵泡明顯增長(zhǎng)，改為每天1支。促排同時(shí)口服阿司匹林50-100mg/d，共15-20天；葉酸0.4mg/d；麒麟丸、坤泰膠囊、定坤丹、滋腎育胎丸等中成藥選擇一種。月經(jīng)10-12天開(kāi)始陰超檢測(cè)，促排卵后卵泡每天增長(zhǎng)1-3mm，根據(jù)卵泡大小確定連續(xù)注射HMG幾天，決定下次做陰超時(shí)間。卵泡大于18-20mm成熟，當(dāng)日或次日注射HCG5000-10000IU、或達(dá)菲林0.1-0.2mg皮下注射誘發(fā)排卵（二選一注射即可），注射后24-48小時(shí)排卵，平均36小時(shí)。注射第二三日囑患者同房，48-72小時(shí)陰超檢查卵泡有無(wú)排出。成熟卵泡大于3個(gè)和直徑14mm左右的卵泡較多時(shí)不建議注射HCG，選擇GnRH-a類藥物（達(dá)菲林、丙氨瑞林），以防發(fā)生卵巢過(guò)度刺激綜合征。注射達(dá)菲林誘發(fā)排卵后35小時(shí)注射HCG2000IU，可預(yù)防該藥可能引起的黃體缺陷。

有發(fā)生OHSS風(fēng)險(xiǎn)者不宜注射HCG補(bǔ)充黃體。卵泡排出后，口服黃體酮12～14天（注射HCG誘發(fā)排卵的，注射后第4天開(kāi)始口服黃體酮10天），服完12-14天黃體酮后次日自己驗(yàn)孕，懷孕了檢查血HCG及P。如未妊娠于來(lái)月經(jīng)2-5天陰超檢查，無(wú)大于10mm卵泡繼續(xù)促排卵。

2.卵巢無(wú)竇卵泡治療方法：

采用剩余卵泡募集及剩余卵泡復(fù)蘇的方法：

（1）第一步，如病人長(zhǎng)期閉經(jīng)、子宮萎縮，任意時(shí)間用17-β雌二醇或戊酸雌二醇1-2mg/d，每月B超檢查，當(dāng)內(nèi)膜大于等于6mm加孕激素撤退行經(jīng)，本階段治療的目的是使子宮大小恢復(fù)正常、在激素的作用下能正常行經(jīng)。

（2）第二步，經(jīng)過(guò)上一步治療已行經(jīng)或子宮沒(méi)有萎縮的患者，用雌孕激素序貫治療或短效口服避孕藥治療，同時(shí)用脫氫表雄酮（DHEA）每天50-75mg、輔酶Q 、維生素E。每月查性激素3項(xiàng)（FSH、LH、E2），本階段治療的目的是雌激素對(duì)FSH有抑制作用，使FSH下降。經(jīng)過(guò)3個(gè)月左右的治療，當(dāng)FSH小于10mIU/mL，停雌孕激素序貫治療或短效口服避孕藥；此時(shí)內(nèi)源性FSH開(kāi)始反彈性升高，卵泡開(kāi)始募集，同時(shí)給予17-β雌二醇或戊酸雌二醇1-2mg/d、坤泰膠囊（或滋腎育胎丸、麒麟丸）、生長(zhǎng)激素2-4IU/隔日，共6次，促進(jìn)卵泡的募集、生長(zhǎng)、發(fā)育，并監(jiān)測(cè)卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育，指導(dǎo)同房。