復(fù)發(fā)性流產(chǎn)精準(zhǔn)保胎

若水三千1025 2019-02-15

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作者：武警廣東省總隊醫(yī)院陳建明

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）病因復(fù)雜，既可能是單一因素導(dǎo)致流產(chǎn)，也可能是混雜的多因素導(dǎo)致流產(chǎn)。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因有遺傳異常、生殖道畸形、感染性疾病、內(nèi)分泌失調(diào)、免疫紊亂、獲得性或遺傳性血栓形成傾向、其他還有環(huán)境因素、生活習(xí)慣、營養(yǎng)因素、心理因素、藥物因素，男性因素等等，也有部分患者病因未明。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者孕前應(yīng)全面篩查發(fā)生流產(chǎn)可能的病因，根據(jù)不同病因?qū)σ蛑委?，治愈后再懷孕較宜，備孕前根據(jù)卵巢功能情況酌情使用雌孕激素類藥物調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能。促排卵助孕可以改善卵巢功能、提高卵子質(zhì)量、改善子宮內(nèi)膜容受性、排卵后常規(guī)補(bǔ)充黃體，預(yù)防生化妊娠或早孕期自然流產(chǎn)。孕后應(yīng)根據(jù)以往流產(chǎn)原因、流產(chǎn)孕周和本次孕期各項檢查指標(biāo)采取綜合保胎措施。保胎治療期間應(yīng)根據(jù)超聲檢查和實驗室檢驗指標(biāo)如β-HCG、孕酮（P）、凝血功能、免疫檢查等結(jié)果實施個體化保胎治療，適時調(diào)整治療方案，避免保胎治療不足或過度保胎治療，提高保胎成功率。

對于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者早孕后常規(guī)檢查HCG、P、E2、DD、PS、HCY、ACA、LA、抗β2-GP-ⅠAb、ANA、抗可提取性核抗原抗體、肝功能、血常規(guī)等。對于曾經(jīng)有過1次自然流產(chǎn)患者早孕或高齡孕婦可參考以上檢查項目。

目前RSA的治療主要是針對病因的多途徑綜合治療，但其中一些為經(jīng)驗治療，尚未得到嚴(yán)格設(shè)計的隨機(jī)對照研究（RCT）的證實，目前仍存在爭議。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)綜合保胎方法主要包括以下幾個方面：

1、內(nèi)分泌治療

如2次檢查孕酮水平明顯降低，選擇注射黃體酮每天20mg，待孕酮水平上升至正常后，改為以下一種黃體酮口服，如地屈孕酮、烯丙雌醇、黃體酮膠囊、黃體酮膠丸，也可選擇安琪坦或雪諾酮陰道放置；目前已很少使用HCG保胎。

雌激素水平不足者，選擇戊酸雌二醇或雌二醇地屈孕酮（芬嗎通）中的17β-雌二醇口服，每天1-6mg不等。明顯偏低者，也可選擇芬嗎通中的17β-雌二醇陰道置入，每晚0.5-1mg。

2、免疫治療

①同種免疫異常：有條件時選擇丈夫供血，孕前每2-3周淋巴細(xì)胞主動免疫治療1次，一療程3-4次，復(fù)查封閉抗體轉(zhuǎn)陽后備孕，孕后立即做淋巴細(xì)胞免疫治療一療程。

如果無合適供血者或者沒有做淋巴細(xì)胞主動免疫治療的條件，經(jīng)濟(jì)收入較好時，孕后每周靜脈滴注免疫球蛋白10-25克，一般需要注射4-8次。

也可在早孕期選擇口服環(huán)孢素A、每天100-150mg，不需要做淋巴細(xì)胞免疫治療；HCG升至100000IU以上停藥，一般需要口服20-30天。

②自身免疫異常：免疫抑制劑如強(qiáng)的松/甲潑尼龍、羥氯喹、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、他克莫司、柳氮磺吡啶等；

根據(jù)自身免疫性疾病種類選擇不同藥物。臨床最常用的免疫抑制劑為羥氯喹，作為風(fēng)濕免疫科的基本藥物，治療效果較好、副作用小，價格便宜，不通過胎盤，不分泌于乳汁，全孕期和哺乳期使用是安全的。盡管藥品說明書提示孕婦禁用，但2014年中國“羥氯喹治療風(fēng)濕性疾病專家共識”及2016年“妊娠期及哺乳期使用抗風(fēng)濕病藥物的最新英國推薦指南”均推薦羥氯喹全孕期及哺乳期可以安全使用。一般早孕病人每天0.2、分2次；紅斑狼瘡病人每天0.4、分2次。根據(jù)病情短期服用或全孕期及哺乳期服用。

對于存在視網(wǎng)膜病變高危因素的患者，羥氯喹使用期間應(yīng)每年接受一次眼科檢查。視網(wǎng)膜病變的高危因素包括：羥氯喹的累積劑量達(dá)1000g，服用羥氯喹超過7年、肥胖，嚴(yán)重肝腎疾病或高齡，既往存在視網(wǎng)膜、黃斑病變或白內(nèi)障。長期使用羥氯喹前最好做個眼底檢查，用藥半年以上復(fù)查眼底。

③母胎免疫識別紊亂型：即自身免疫和同種免疫同時存在，一方面表現(xiàn)為APLA缺乏，另一方面又表現(xiàn)出自身免疫及同種免疫損傷作用異常增高。此類處理較為棘手。一般首先治療自身抗體異常，待自身抗體轉(zhuǎn)為陰性后再做淋巴細(xì)胞主動免疫治療。但有報道淋巴細(xì)胞免疫治療可誘發(fā)自身抗體異常或加重異常的自身抗體。筆者數(shù)個病例在外院做淋巴細(xì)胞主動免疫治療后誘發(fā)自身免疫疾病產(chǎn)生，以往僅僅是ANA異常，淋巴細(xì)胞主動免疫治療后發(fā)現(xiàn)紅斑狼瘡。故建議先治療自身抗體異常，或孕后抗凝治療加口服環(huán)孢素A（CsA），或聯(lián)合應(yīng)用甲潑尼龍或羥氯喹。CsA可改善滋養(yǎng)細(xì)胞功能，提升HCG水平，可誘導(dǎo)母-胎免疫耐受，孕早期應(yīng)用CsA可改善妊娠預(yù)后。APLA缺乏者不需做LIT，早孕后口服CsA100-150mg/d，HCG大于100000IU可考慮停藥。經(jīng)濟(jì)條件較好者可選擇孕后注射免疫球蛋白。確定宮內(nèi)孕后立即靜滴5%IVIG20～25g（0.5/kg），每周靜滴1次，注射4次后可改為每2-3周注射一次，至妊娠22～24周?；蚴褂眯┝棵庖咔虻鞍字委煟涸缭泻竺恐?/span>IVIG10g靜滴，孕10～12周后每2-3周1次，至孕20-30周。