3.1 肝門板的顯露方法 肝門板是手術(shù)時(shí)從肝外進(jìn)入肝內(nèi)的重要解剖結(jié)構(gòu)，尤其是在肝切除手術(shù)的入肝血流阻斷或處理過程中，常以此為標(biāo)志或邊界，來顯露肝門部的管道結(jié)構(gòu)。Couinaud提出了3種與肝門板及Glisson蒂有關(guān)的肝門結(jié)構(gòu)顯露或入路方法（圖2）：筋膜內(nèi)入路（intrafascial approach），經(jīng)肝外（或內(nèi)）筋膜外入路（exhepatic or intrahepatic extrafascial approach） 和筋膜外經(jīng)肝裂入路（extrafascial and transfissural approach）。筋膜內(nèi)入路即經(jīng)典的肝門解剖法，是在切肝前首先切開肝十二指腸韌帶甚至肝門板或Glisson鞘，精細(xì)解剖肝門部結(jié)構(gòu)，將要切除肝葉或段所屬的肝動(dòng)脈和門靜脈分支分別予以阻斷或切斷 ［7］，故亦可稱為Glisson蒂（鞘）內(nèi)解剖法（圖3），由于相關(guān)文獻(xiàn)較多本文不做重點(diǎn)介紹。后兩種即將肝門板結(jié)構(gòu)連同其內(nèi)Glisson鞘包繞的門管三聯(lián)一并處理，均屬于 Glisson鞘外肝蒂解剖法［8］，而開展該方法應(yīng)以掌握下降肝門板技術(shù)為前提。
3.1.1 下降肝門板技術(shù) 由Hepp和Couinaud教授于20世紀(jì)50年代中后期首先描述提出，即在肝S4的臟面后緣，切開Glisson鞘附著于門板處的薄層漿膜，通過向上抬高肝S4，即可以用血管鉗或組織剪刀緊貼肝臟側(cè)輕輕向下分離，經(jīng)肝門板后方于肝蒂下緣探出血管鉗或剪刀頭，在幾乎沒有阻力的情況下將肝門板與肝實(shí)質(zhì)分離，于肝外顯示出左、右肝管的匯合處，即所謂下降肝門板技術(shù)，或肝門板分離技術(shù)［2，4］。該技術(shù)開展初期的主要風(fēng)險(xiǎn)是容易損傷門靜脈至方葉下緣或尾葉血管的小分支導(dǎo)致出血。要點(diǎn)是：術(shù)者在操作前需確認(rèn)肝門板周圍的解剖關(guān)系，盡量在直視下結(jié)扎、切斷其細(xì)小血管分支后再行操作，動(dòng)作務(wù)必輕柔，切勿分破肝門板進(jìn)入Glisson鞘內(nèi)，以免損傷門管三聯(lián)結(jié)構(gòu)而引起大出血或膽管損傷等嚴(yán)重后果。
下降分離肝門板可更好地顯露肝門結(jié)構(gòu)，暴露左右肝管匯合處，有助于高位膽管狹窄的整形手術(shù)，并在肝尾狀葉手術(shù)時(shí)保護(hù)第一肝門。也有助于解剖左側(cè)、右側(cè)肝蒂行半側(cè)入肝血流阻斷或控制。左肝管的肝外段在肝S4下方有很長(zhǎng)的行程，顯露較容易；而右肝管的肝外段或其二級(jí)分支在肝外比較短，顯露較困難。如果存在肝段萎縮/肥大引起的解剖畸形，肝門很深并向上移位，向外側(cè)旋轉(zhuǎn)等情況，可同時(shí)打開膽囊窩最深的部分和臍裂，這樣可以降低操作危險(xiǎn)，更好地顯露膽管匯合處以及右肝管，不需要進(jìn)行大塊肝切除。
3.1.2 Glisson鞘外肝蒂解剖法
3.1.2.1 經(jīng)肝外筋膜外入路 1985 年， Couinaud［9］首先報(bào)道采用 Glisson 鞘肝蒂解剖法行左半肝切除。1986 年和1990年日本學(xué)者 Takasaki （高崎健）先后以日文與英文系統(tǒng)總結(jié)了Glisson 鞘肝蒂解剖法在各種肝切除術(shù)中的應(yīng)用［10-11］。1992 年肝蒂解剖逐步進(jìn)入肝內(nèi)，從而開啟解剖性肝（葉）段切除的序幕。1998 年和2007年 Takasaki 進(jìn)一步報(bào)告總結(jié)了肝蒂解剖法的理論基礎(chǔ)、具體操作方法、并發(fā)癥和病人預(yù)后等臨床詳細(xì)資料與經(jīng)驗(yàn)［12-13］，為該技術(shù)的推廣應(yīng)用奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。該技術(shù)尤其在左（右）半肝、右前葉、右后葉的解剖性切除上有重要價(jià)值（圖4）。近年隨著腹腔鏡肝切除技術(shù)的逐步發(fā)展，腹腔鏡下行肝外 Glisson 鞘外分離半肝血流阻斷技術(shù)已有較多報(bào)道［14］，在一些肝臟外科中心已向肝葉（段）的肝蒂阻斷技術(shù)推進(jìn)，并可與開放手術(shù)相媲美。另需要指出的是Makuuchi等［15］所創(chuàng)立的解剖性肝段切除是在超聲引導(dǎo)下，經(jīng)門靜脈分支注射美蘭來確認(rèn)切除范圍，可達(dá)到目標(biāo)肝段的精準(zhǔn)切除，嚴(yán)格地講，此技術(shù)有別于肝蒂解剖法，但也可以看作是該技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步。
3.1.2.2 經(jīng)肝內(nèi)筋膜外入路 該方法最初是由Couinaud（1957年）提出，后由Ton That Tung（1979年）繼續(xù)改進(jìn)。整體解剖肝外肝蒂，在膽囊床的肝臟上作一切口，在肝蒂上方分叉處作鈍性解剖，繞過肝外肝蒂，從尾狀突處穿出，控制右側(cè)肝蒂。為了控制左側(cè)肝蒂，在肝門前方的肝臟上作一橫切口，穿過左側(cè)肝蒂的上方和后方，從背裂的左側(cè)穿出；或者在膽囊切除后，在肝中界面（主裂）入路，劈開肝臟，直至膽管匯合處，顯露肝門板結(jié)構(gòu)［2］。1989年Galperin等［16］報(bào)道采用切割閉合器施行集束切斷、結(jié)扎的方法，行經(jīng)肝內(nèi)Glisson鞘外分離肝蒂的肝切除術(shù)。由于肝門區(qū)空間狹小影響器械操作，應(yīng)盡可能預(yù)先結(jié)扎、切斷下腔靜脈與尾狀葉間的肝短靜脈，以避免撕裂出血。此后有學(xué)者相繼提出不同的路徑行肝蒂分離技術(shù)，如肝內(nèi)后徑路行鞘外肝蒂分離法［17］、肝門板上方分離肝內(nèi)肝蒂法［18］，以及前徑路鞘外分離右肝蒂法等［19］。采取先切開 Glisson 鞘外前后或兩側(cè)部分肝實(shí)質(zhì)，建立肝內(nèi)隧道，再用吊帶阻斷或直接用血管切割閉合器夾閉切斷，主要適合于左、右半肝的切除，不適宜行肝部分切除術(shù)。而且該方法須先切開部分肝實(shí)質(zhì)，在分離過程中可能造成一定的出血。我國肝切除病人大多有較為嚴(yán)重的肝硬化背景，肝門區(qū)常有一些曲張的靜脈，或者肝臟炎癥、充血水腫較重，更易出血且難以控制。因此，采用經(jīng)肝內(nèi)筋膜外入路分離肝蒂技術(shù)時(shí)需要特別慎重。
3.1.2.3 經(jīng)肝裂筋膜外入路 在肝臟的臟面，H溝左邊前方的臍裂中有肝圓韌帶走行，并與臍裂中的門靜脈左支相連。此韌帶的深面為門靜脈左支的矢狀部與囊部，左肝膽管位于門靜脈上后方，而動(dòng)脈位于門靜脈下方。切開H溝前方的肝橋，沿肝圓韌帶左側(cè)與肝實(shí)質(zhì)的間隙進(jìn)行解剖，可以于筋膜（臍靜脈板）外分離出肝S2與S3的Glisson鞘肝蒂。而沿肝圓韌帶右側(cè)解剖，亦可于鞘外分離出S4的肝蒂，在解剖性S4肝切除或肝中葉切除術(shù)中意義較大。術(shù)前影像學(xué)檢查與3D構(gòu)建對(duì)了解該入路的可行性有重要價(jià)值（圖5）。
3.2 肝門板在肝膽外科手術(shù)中的應(yīng)用
3.2.1 肝切除術(shù)的入肝血流阻斷或處理 通過聯(lián)合應(yīng)用肝門板下降技術(shù)與Glisson鞘外肝蒂解剖阻斷技術(shù)，將擬切除半肝、肝葉（或段）的肝蒂結(jié)扎、切斷，以肝臟缺血線為標(biāo)志（或附加經(jīng)門靜脈支注射美藍(lán)行目標(biāo)肝葉或段染色），再參考肝靜脈走行，可完成解剖性肝臟切除術(shù)。近年來尤其與吲哚菁綠（ICG）熒光染色技術(shù)相結(jié)合，使得解剖性肝切除更趨完美、精準(zhǔn)。但需要指出的是手術(shù)過程中必須根據(jù)肝臟切除部位及范圍、不同個(gè)體的解剖難易程度、肝硬化情況等靈活應(yīng)用，甚至往往需要多個(gè)方法包括Glisson鞘內(nèi)解剖法聯(lián)合使用［7，20-21］。
值得一提的是經(jīng)肝門板半肝血流阻斷技術(shù)，主要是通過降低肝門板來實(shí)現(xiàn)，無須分別游離肝動(dòng)脈、門靜脈及肝管左右分支，且克服了 Pringle 法須阻斷兩側(cè)入肝血流易致肝臟缺血再灌注損傷的缺點(diǎn)，是較為合理的血流阻斷方式，臨床上應(yīng)用較多（圖6）。除了半肝切除手術(shù)外，也適合于肝硬化、肝臟儲(chǔ)備功能欠佳病人的部分肝切除。
3.2.2 肝方葉切除手術(shù) 解剖學(xué)上肝門H溝的前緣由肝方葉后緣構(gòu)成，后緣由肝尾狀葉構(gòu)成。當(dāng)肝方葉腫瘤或者肝門部膽管手術(shù)需要充分顯露肝Ⅰ、Ⅱ級(jí)膽管，擬切除肝方葉時(shí)，由于肝門板與肝方葉實(shí)質(zhì)間具有明顯的界線, 可沿肝門板表面鈍性剝離, 將肝方葉邊緣推開，使得切除或膽腸吻合過程變得更為容易，同時(shí)具有保護(hù)肝門部重要結(jié)構(gòu)的作用［22］（圖7）。
3.2.3 圍肝門惡性腫瘤的手術(shù) 圍肝門惡性腫瘤，主要包括肝門部膽管癌、侵犯肝門的膽囊癌和侵犯肝門的肝癌（如膽管細(xì)胞癌、肝細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移性肝癌）等，尤其膽道系統(tǒng)腫瘤侵襲性強(qiáng)、病理生理復(fù)雜、生物學(xué)行為多樣和術(shù)前評(píng)估困難，再加上膽道的解剖變異較多等特點(diǎn)，導(dǎo)致R0根治性切除率低、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率與病死率高、預(yù)后差。有專家提出以精準(zhǔn)外科理念為指導(dǎo)，以肝門解剖與暴露為核心、以三維數(shù)字醫(yī)學(xué)影像評(píng)估技術(shù)為手段，通過由肝外向肝門和由肝內(nèi)向肝門順逆結(jié)合的肝門解剖路徑；完全敞開肝門后充分顯露病灶與肝動(dòng)脈和門靜脈之間的關(guān)系，從而制定合理的個(gè)體化手術(shù)方案的治療總策略。而該策略的實(shí)施關(guān)鍵是需要合理可行的手術(shù)路徑以確保腫瘤整塊切除、獲得陰性切緣，并避免醫(yī)源性腫瘤播散［23］。手術(shù)過程均離不開包括肝門板降低、肝中裂劈開（通過半肝切除）和肝方葉切除等肝門板顯露技術(shù)。單獨(dú)尾狀葉或聯(lián)合尾狀葉切除亦須以肝門板為標(biāo)志，沿其下緣向后上解剖可找到尾狀葉 “蒂 ”，直視下予以結(jié)扎、切斷，達(dá)到保護(hù)肝門部結(jié)構(gòu)之目的。因此，以肝門板為標(biāo)志的肝門部解剖有助于確保肝門區(qū)惡性腫瘤手術(shù)路徑能夠在安全、可控的狀況下推進(jìn)，并能可靠地離斷每支膽管，最大程度地達(dá)到膽管切緣的陰性；并能精確判斷和安全處理受侵的肝動(dòng)脈與門靜脈，在不觸碰腫瘤的前提下最大限度地完成R0根治性切除。
3.2.4 肝膽管結(jié)石手術(shù) 肝膽管結(jié)石的特點(diǎn)是結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹呈區(qū)段分布，因此其最有效的治療方式為規(guī)則性肝段切除與肝葉切除。但肝膽管結(jié)石通常存在著膽管的狹窄和擴(kuò)張、肝葉的萎縮及肥厚，導(dǎo)致膽管的走向變異?；谖s肝葉邊界的肝切除術(shù)往往無法全部切除病變膽管，而遵循Couinaud肝段劃分方法的肝切除術(shù)，理論上可以完整切除病變膽管。但在實(shí)際應(yīng)用中，采用術(shù)中B超定位肝內(nèi)血管并以之為基礎(chǔ)劃定切線，在肝膽管結(jié)石病肝中并不能完全代表病變膽管的分布，尤其是切肝進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)后很難分辨切除界面，容易出現(xiàn)病變膽管的遺漏或者膽管切緣不能到達(dá)狹窄的根部，從而導(dǎo)致結(jié)石的殘留或者術(shù)后膽汁漏的發(fā)生。而通過降低肝門板和Glisson蒂解剖法的“Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)”，采用基于區(qū)段肝蒂的肝切除術(shù)，在切肝前首先分離顯露病肝的肝蒂，于肝蒂的根部切斷，向膽管的遠(yuǎn)端方向順行切除所在肝段，可將所有病變膽管的屬支全部切除，減少膽管結(jié)石殘留的發(fā)生率［24］。
3.2.5 高位膽管損傷性狹窄修復(fù)術(shù) 高位膽管損傷性狹窄修復(fù)手術(shù)的難點(diǎn)主要是如何在狹小的肝門部解剖出損傷狹窄段以上的正常膽管結(jié)構(gòu)。下降肝門板技術(shù)可以有效降低肝門結(jié)構(gòu)特別是左右肝管匯合部，使得手術(shù)視野的顯露更加充分，狹窄修復(fù)更加安全有效。該技術(shù)適用于 Bismuth Ⅲ、Ⅳ和 Ⅴ型的高位膽管損傷。Bismuth Ⅲ型膽管狹窄實(shí)施修復(fù)時(shí)，應(yīng)先降低左側(cè)肝門板 ，經(jīng)左肝管前方打開后行膽腸吻合。在門靜脈矢狀部的右側(cè)緣緊貼肝方葉臟面向深部進(jìn)行逆行解剖是相對(duì)容易的手術(shù)入路，可充分顯露左肝管達(dá)二級(jí)分支。Bismuth Ⅳ型膽管損傷修復(fù)常需解剖至肝門橫溝的兩側(cè)頂點(diǎn)，充分降低肝門板后徹底切除肝門部狹窄的膽管，左、右肝管整形在一起或分別行膽腸吻合。如果膽管匯合位置較高或肝門部解剖困難，可先沿肝正中裂劈開，從肝臟側(cè)敞開肝門板后顯露肝外膽管［25］。如果膽管狹窄分離特別困難，或肝方葉增生阻礙肝門的解剖，使肝門結(jié)構(gòu)更加深在，此時(shí)切除肝方葉或肝門橫溝上方的肝組織（部分右前段肝臟），可使肝門頂部敞開，更好地暴露膽管匯合處及左肝管橫部，也為膽腸吻合提供空間［2，26］。
3.2.6 腹腔鏡下肝臟切除術(shù) 近年來腹腔鏡下（包括機(jī)器人）肝切除術(shù)發(fā)展較為迅速，在部分肝臟外科中心其手術(shù)適應(yīng)證以及肝切除術(shù)式的選擇與操作流程、效果已經(jīng)可與開放肝切除手術(shù)相提并論，在某些方面甚至超過了開放手術(shù)。通過手術(shù)器械的開發(fā)與合理應(yīng)用，腹腔鏡下下降肝門板技術(shù)以及Glisson肝蒂的解剖分離技術(shù)已成為術(shù)中控制肝臟出血以及解剖性半肝或肝葉切除的常用技術(shù)手段，并積累了較為豐富的經(jīng)驗(yàn)。在國內(nèi)外多個(gè)腹腔鏡肝切除專家共識(shí)中均已得到肯定與推薦。
