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二十九載'心'佳話，繼往開來話'長城'。在今年長城國際心臟病學會議期間，由'心在線'獨家承辦的'第一直播間'訪談節(jié)目，在短短4天時間內(nèi)共邀請到近百位專家圍坐圓桌，暢談心血管領(lǐng)域熱點話題。我們將陸續(xù)放送，與您一起重溫專家們的真知灼見。 隨著人口老齡化，糖代謝異常與糖尿病患者日益增加，部分患者如果合并血脂異常，該如何處理？在第29屆長城國際心臟病學會議第一直播間，北京大學第一醫(yī)院劉梅林教授、中日友好醫(yī)院孫藝紅教授、北京大學人民醫(yī)院陳江天教授、首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院馬立萍教授，一起暢談如何對糖尿病患者進行血脂管理。 劉梅林教授 大家好，這里是第29屆長城國際心臟病學會議第一直播間訪談現(xiàn)場，我是北京大學第一醫(yī)院劉梅林醫(yī)生，非常高興邀請到中日友好醫(yī)院孫藝紅教授、北京大學人民醫(yī)院陳江天教授、首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院馬立萍教授來到訪談現(xiàn)場，與大家共同探討如何對糖尿病患者進行血脂管理。 血脂異常合并糖尿病或糖代謝異常的患者越來越多，面對這種情況，如何解決好患者的心腦血管相關(guān)疾病預(yù)防的問題，首先請馬立萍教授談?wù)勥@個問題。 馬麗萍教授 謝謝主持人。首先，我與大家分享一下糖尿病患者血脂的特點。由于糖尿病患者特殊的發(fā)病機制，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)高甘油三酯、低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），正常或稍高的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），但其中非常重要的是小而密的LDL-C升高，為典型糖尿病脂質(zhì)三聯(lián)征。相比其他疾病，該種三聯(lián)征所導(dǎo)致的動脈硬化程度會更加嚴重。 劉梅林教授 請陳教授從心內(nèi)科的角度討論一下，如何對糖尿病患者進行血脂管理？ 陳江天教授 謝謝劉教授。剛才馬教授已經(jīng)說明了糖尿病患者的血脂異常特點，是小而密的LDL-C水平高、高甘油三酯、低HDL-C。目前的研究發(fā)現(xiàn)，LDL-C水平降低，可以降低心血管事件的概率。對糖尿病患者進行的相關(guān)研究，得出同樣的分析結(jié)果。糖尿病患者使用他汀，同樣也能夠減少心血管事件，之后的薈萃分析得出同樣的結(jié)果。他汀在用藥過程中有一定局限性，劑量倍增但作用只增加6%，有相當一部分患者的血脂水平并不能達標，在此基礎(chǔ)上，需要加用PCSK9抑制劑幫助血脂達標。目前，糖尿病患者不論以哪種血脂異常作為干預(yù)靶點，他汀都是首選。 大家一直對甘油三酯比較有爭議。目前流行病學研究認為，甘油三酯增高可能會增加冠心病事件，但臨床研究顯示，患者使用包括貝特類或煙酸類的降脂藥，并沒有得到陽性的結(jié)果。所以，在血脂治療方面，LDL-C是特別重要的干預(yù)靶點，對血脂控制有較好的作用。 劉梅林教授 謝謝陳教授。糖尿病患者是心腦血管事件的易發(fā)群體，是冠心病的高危人群。在2016年中國成人血脂異常防治指南中，加入了糖尿病患者的血脂管理。關(guān)于糖尿病患者的血脂如何達標，管理中如何使用他汀，請孫教授為大家做簡要介紹。 孫藝紅教授 謝謝主持人。前面兩位專家充分解讀了糖尿病患者中血脂異常的特點和臨床研究的相關(guān)證據(jù)，結(jié)合2016年中國成人血脂異常防治指南和自己的臨床體會，本人認為，糖尿病患者需要充分地評估ASCVD風險。指南的危險評估中，糖尿病是ASCVD高危人群，45歲以上也是高危人群；如果同時合并這兩個危險因素，就是極高危人群。目前指南建議，這類患者需要把LDL-C控制在70 mg/dl以下。 在PCSK9抑制劑上市之前，他汀是糖尿病患者最重要的治療藥物。但在糖尿病患者中有一個重要的問題是，他汀的使用，會有新發(fā)糖尿病增加的風險，同時可能會出現(xiàn)血糖代謝異常、糖化血紅蛋白升高的現(xiàn)象。但同時指南強調(diào)，糖尿病患者使用他汀的獲益超過對血糖代謝的影響。 根據(jù)直觀數(shù)據(jù)比較，他汀每治療一千人，可以增加一例新發(fā)糖尿病風險，但同時明顯降低心血管病事件的發(fā)生和死亡風險。故我認為，糖尿病患者人群不需要特別擔心血糖代謝的不良反應(yīng)。大部分患者應(yīng)該采取強化治療，因為糖尿病患者的LDL-C數(shù)值也許并不高，但其動脈粥樣硬化的負荷比非糖尿病人群要高很多。糖尿病患者保持較低的LDL-C水平，才可以預(yù)防ASCVD的發(fā)生和進展。 劉梅林教授 謝謝孫教授。目前糖尿病患者的血脂管理非常重要，而且指南建議，根據(jù)危險分層確定他汀的強度和劑量，在使用過程中強調(diào)有效性的同時，也需要關(guān)注安全性。在使用大劑量他汀的時候，要密切關(guān)注患者的肝臟、肌肉等器官是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。因糖尿病患者是多種藥物聯(lián)合使用的群體，在用藥過程中藥物的相互作用也會影響他汀的療效和不良反應(yīng)。但無論選擇哪一種他汀，重要的是在有效積極治療的同時，保證患者的安全和長期使用非常重要。 孫教授剛才提到關(guān)于他汀使用過程中新發(fā)糖尿病的問題，大家都特別關(guān)注，請馬教授談?wù)剬λ∈褂眠^程中新發(fā)糖尿病有什么看法。 馬立萍教授 為了預(yù)防糖尿病患者的ASCVD，需要使用他汀治療，但治療過程中發(fā)現(xiàn)他汀可能引起糖化血紅蛋白升高、血糖代謝異等問題。對于糖尿病患者，醫(yī)生應(yīng)該更關(guān)注糖代謝方面的安全性，尤其是對于ASCVD一級預(yù)防。2017年中國2型糖尿病防治指南提出了血脂控制的目標值，對危險人群，要積極控制，預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生。指南建議，在糖尿病患者沒有合并心腦血管疾病之前，將LDL-C控制在2.6 mmol/L以下。 2017年CDS公布，我國成人糖尿病的患病率為10.9%，糖尿病患者有一億多。糖尿病前期的患病率為35.7%，有約4億人是糖尿病前期。糖尿病前期作為心腦血管事件的危險因素，且我國患者人群眾多，要做到積極干預(yù)，預(yù)防為主。 在患者的他汀選擇方面，可以選用降低LDL-C、同時對糖代謝干擾較少的他汀。目前他汀對糖代謝的影響有一定爭論，是全部他汀都有該種影響，還是存在特殊的他汀之中？他汀上市后，他汀導(dǎo)致的糖代謝異常，需要進一步去研究。 也有很多證據(jù)，如2011年日本的一項大型隨機對照研究（RCT），以糖代謝作為唯一終點事件，用匹伐他汀、安慰劑、生活方式進行干預(yù)，沒有發(fā)現(xiàn)新增糖尿病的風險。該研究表明，他汀對糖代謝的影響需要長期觀察。另外，最近歐洲藥品質(zhì)量管理局發(fā)布的他汀說明書也表明，匹伐他汀沒有更多的證據(jù)證明該藥有升高血糖的問題。所以，他汀對糖代謝的影響，需要繼續(xù)觀察和實踐。 劉梅林教授 孫教授如何看待這個問題？ 孫藝紅教授 由于糖尿病患者涉及到ASCVD一級和二級預(yù)防，我認為，確診2型糖尿病的人群不用過于擔心血糖不良反應(yīng)的問題，因為這個階段管理血脂比血糖重要得多。在臨床上醫(yī)生最擔心的是非糖尿病患者群，即如果使用他汀，以后是不是會促發(fā)糖尿病的進展。從以往的證據(jù)中分析，他汀引起糖尿病的證據(jù)中，多數(shù)是后續(xù)回顧性分析，定義和標準不統(tǒng)一。但是，畢竟他汀中有這種現(xiàn)象，哪些人群應(yīng)該重點關(guān)注，如何采取積極的措施？ 已經(jīng)處在糖尿病高危階段的人群，或糖尿病前期人群，可以從他汀治療中獲益。如果同時ASCVD危險系數(shù)很高，這類人群使用他汀的時候，需要比較嚴密地監(jiān)測血糖和體重。如果出現(xiàn)血糖異常，應(yīng)該關(guān)注，因為血糖控制和血糖管理在血糖異常早期階段是非常有效的控制手段。所以強調(diào)患者控制好體重，采取良好的生活方式，血糖不良反應(yīng)不會成為在高危人群中使用他汀的障礙。 劉梅林教授 糖尿病、糖尿病前期或糖代謝異常的人群，使用他汀是利大于弊，雖然有新發(fā)糖尿病的情況存在，但是與他汀大劑量使用關(guān)系密切，故在血脂管理中選擇合適的他汀非常重要。剛才馬教授提到的匹伐他汀，其藥物自身的特點決定它不增加新發(fā)糖尿病，大型臨床試驗中也顯示同樣結(jié)果。其他他汀，如普伐他汀顯示的是中性結(jié)果。臨床中應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況，來決定選擇使用何種他汀。 如果患者是心血管事件高危人群，需要積極使用他汀。如果患者的血脂異常并不明顯，降脂幅度較小，要減少他汀劑量，而不是盲目追求大劑量他汀。對于存在糖代謝異常的人群，如果評估后需要使用他汀，考慮選擇使用對糖代謝影響小的他汀，配合生活方式的改變，讓患者有更多的獲益。 對于糖尿病患者的血脂管理，目前他汀的地位不可動搖。多年的臨床證據(jù)支持糖尿病患者使用他汀，只是在治療方案、血脂達標值和臨床評估方面有不同的看法。目前最重要的是，對于廣大一級預(yù)防的人群，如糖尿病、代謝綜合征或糖代謝異常的患者，如何促使患者重視血脂管理。目前提倡對患者進行積極的干預(yù)和治療，根據(jù)患者的危險分層進行分層管理。如對于低危心血管事件的患者，首先強調(diào)生活方式的改變，而不是一開始就使用較強效的他汀。對于中高危糖尿病，或合并代謝異常等多種危險因素的患者，應(yīng)該積極使用他汀治療，可以選擇對代謝影響較小的他汀，如匹伐他汀。 對于糖尿病同時合并ASCVD患者的綜合管理，陳教授有什么經(jīng)驗可以與大家分享？ 陳江天教授 糖尿病患者的血脂管理需要分層，因為糖尿病合并ASCVD屬于極高危人群，需要選擇相應(yīng)強度的他汀進行控制。我國指南同樣也強調(diào)使用中等強度他汀。糖尿病合并ASCVD患者的血糖可以選擇胰島素進行控制，同時注意糖尿病的急性并發(fā)癥。故對于糖尿病合并ASCVD的患者，需要評估其風險，設(shè)定相應(yīng)的目標值，選擇合理的綜合治療方案。 孫藝紅教授 對于已經(jīng)發(fā)生ASCVD的人群，如果合并糖尿病，通常已經(jīng)有較為嚴重的血管病變，如出現(xiàn)動脈多支病變、嚴重的復(fù)合斑塊等，而且大部分患者的動脈粥樣硬化程度非常高，是需要強化血脂治療的人群。故根據(jù)臨床實際情況，需要對ASCVD中高危人群進行血脂強化治療。我的經(jīng)驗是，對于冠心病合并糖尿病的患者，根據(jù)指南推薦的中等強度他汀，進行抗血小板藥物、血脂強化基礎(chǔ)上的綜合治療。 劉梅林教授 如果患者合并急性冠脈綜合征、糖尿病、冠心病等多種疾病，從血脂管理角度看，醫(yī)生需要分辨出主要疾病，從而來決定血脂管理的方案。糖尿病患者在管理血糖的同時，管理血脂非常重要，需要盡快使血脂達標，甚至可以強化他汀治療。這種情況下不要拘泥于他汀對糖尿病患者的不利影響，而影響使用他汀。在使用過程中，隨著患者血脂的穩(wěn)定，需要調(diào)整劑量，保證患者可以長時間堅持使用他汀，對患者出院后進行長期的血脂管理。綜上所述，高強度的他汀和其他強度的他汀，對應(yīng)不同的臨床需要。不同種類的他汀治療，會使不同的患者得到相應(yīng)的獲益。 孫藝紅教授 糖尿病是需要終身治療的疾病，故患者血脂管理的依從性非常重要。 馬立萍教授 如劉教授所說，糖尿病合并心腦血管疾病的患者血脂管理是長期過程，提高治療的依從性非常重要。 劉梅林教授 剛才提到的PCSK9抑制劑，大家可能比較期待它的上市，但我認為80%以上的患者可能未必需要，10%~20%的患者需要該種藥物。對于糖尿病患者的血脂管理，他汀是主要藥物。對糖尿病患者的血脂管理，在LDL-C達標之后，患者可能還存在高甘油三酯血癥等問題，這時可以聯(lián)合使用貝特+他汀。需要注意，與貝特聯(lián)用的他汀劑量不需要特別高，兩種藥物早晚分開服用，可以減少藥物的相互作用。魚油在降低高甘油三酯血癥等方面非常有益，但要使用高純度魚油，在使用過程中要格外注意魚油氧化的問題。如果魚油發(fā)生氧化，其純度越高，危害反而越大！ 總之，在糖尿病患者的血脂管理方面，目前可用的藥物較少，但他汀治療配合生活方式改善，可以有效管理糖尿病患者的血脂異常。期待未來可以有更多讓患者獲益和耐受的藥物問世。今天我們對糖尿病患者的血脂管理做了簡要的討論，希望可以引起大家對該人群血脂管理的關(guān)注。感謝各位專家的精彩點評與參與，謝謝大家！ |
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