如今，肺部低劑量CT已經納入了年度體檢的常規(guī)項目，整體而言能使得眾多的早期肺癌患者得到及時診治而痊愈。但是，這也帶來一些意想不到的的小問題。小問題主要集中在發(fā)現太多的“肺纖維化”和“小結節(jié)”。兩種情況可大可小，大的可以嚇死人，小的啥事也不會有。好在以小的居多。

在定義上，肺纖維化屬于間質性肺炎，范圍較大時也會說是彌漫性間質性肺病。一些中年人看到體檢報告出現“肺纖維化”或“間質性肺炎”字眼，再看到建議一欄寫著“建議到呼吸科就診”，當場不一定被嚇到雙腿發(fā)軟，腿軟的情況下通常發(fā)生在回家上網檢索“肺纖維化”詞條之后。關于肺纖維化，一些網站有時候渲染成為“不是癌癥的癌癥”。其實，任何一種疾病都有不同的發(fā)展階段，某一階段的病情都有輕有重，即使病情較重，其預后也不一樣。大多數人不懼怕感冒，事實上感冒每年都死好多人。

肺纖維化分為繼發(fā)性和特發(fā)性兩種，前者繼發(fā)于某一種基礎疾病如免疫相關性疾病或藥物副作用，后者則找不到明確的病因。兩種情況通常是指累及雙側肺臟、分布范圍較大的纖維化，僅僅變現為索條影或非常局限的纖維化則不在此列。

我國是結核高負擔國家，大多數人在其一生中會感染結核桿菌，很多曾經罹患過肺結核或結核性胸膜炎的患者并不知道曾經得多此病，只是在后來的檢查中才發(fā)現肺部有陳舊性的結核病灶。常見的陳舊性病灶包括索條影、小結節(jié)影、鈣化點、甚至牽張性支擴影等，其中索條影實際上就是所謂的肺纖維化的CT表現。既往的肺炎痊愈之后也可以留下這樣非常局限的肺纖維化征象。這些情況可以理解為，炎癥損傷修復之后給“肺臟留下了幾道疤痕”。影像科大夫看到這種情況，在描述檢查發(fā)現可能會使用“纖維化”字眼，但在結論中則一般不會寫出“肺纖維化”。

CT檢查時通常取仰臥位，由于重力的影響，靠近背側的血流比較豐富，在CT可以表現為所謂“半透明”或“磨砂樣”片狀陰影，在分辨率不高情況下容易誤讀為間質性肺炎。受檢查者應該配合檢查者的口令深吸氣并屏住呼吸直至聽到“可以呼吸了”，目的就是為了避免類似的干擾。如果仍然不放心，則可以取俯臥位復查CT，原先所見的背側“間質性肺炎”影響則不復存在，這就更可以一百個放心了。

最值得注意的情況是，一側肺外帶有一片局限的低密度陰影，其中可見網格狀、索條狀、毛玻璃影。如果患者沒有癥狀，影像科大夫在排除明顯的惡性征象之后一般會發(fā)出“間質性肺炎”的報告，并加上一句“建議治療后復查”。這個時候，患者最容易將其與特發(fā)性肺纖維化聯(lián)系在一起。即使是特發(fā)性肺纖維化的早期，其CT表現通常首先出現在雙下肺，兩側和背側多見，以胸膜下為甚，一般兩側對稱。如果進展到了CT出現上述比較典型的病灶，患者一般都感覺到活動后氣促等癥狀。

如果是單側肺臟出現小范圍的間質性肺炎，沒有癥狀，體檢正常，常規(guī)的化驗結果也正常，則可以放心觀察一段時間（如3個月），然后復查CT。很多情況下，CT原有的病灶會吸收好轉，提示這樣的間質性肺炎可能與某些不典型病原體感染有關，也可能與接觸某些理化因素或過敏原有關。不管是什么原因，復查CT發(fā)現病灶消散，也就沒事了。

如果經過3個月的觀察，上述間質性肺炎病灶沒有任何變化，只要沒有癥狀就可以繼續(xù)觀察一段時間。觀察一年沒有變化，以后每年隨訪一次，跟平常所說的每年體檢一次同一個意思。因為范圍太小，縱然拖延一段時間才能確診也不至于釀成嚴重后果，所以沒有必要考慮行開胸肺活檢。如果有腫瘤的可疑征象，通常逃不過?？漆t(yī)生的眼睛。小范圍的間質性肺炎和特發(fā)性肺纖維化沒有必然的聯(lián)系，前者不是后者的早期表現，不一定發(fā)展為后者。

絕大多數常見病和多發(fā)病的診斷過程都不困難。然而，總有一些醫(yī)學問題很難在短的時間給出明確的答案，嚴謹的醫(yī)生通常會結合醫(yī)學原理和自己的經驗提供數種可能性，而且一般都能依照可能性的大小排出次序。正是因為這樣的不確定性，就給江湖神醫(yī)提供了廣闊的行騙空間和路數。所有類似的情況，是需要理性對待的。

2019年1月15日