傷寒名醫(yī)驗(yàn)案精選---茯苓甘草湯

一、心下悸

劉渡舟醫(yī)案：閻某，男，26歲。思心下筑筑然動悸不安，腹診有振水音與上腹悸動。三五日必發(fā)作一次腹瀉，瀉下如水，清冷無臭味，瀉后心下之悸動減輕。問其飲食、小便，尚可。舌苔白滑少津，脈象弦。辨為胃中停飲不化，與氣相搏的水悸病證。若胃中水飲順流而下趨于腸道，則作腹瀉，瀉后胃飲稍減，放心下悸動隨之減輕。然去而旋生，轉(zhuǎn)日又見悸動。

當(dāng)溫中化飲為治，疏方：茯苓24克，生姜24克，桂枝10克，炙甘草6克。藥服3劑，小便增多，而心F之悸明顯減少。冉進(jìn)3劑，諸癥得白此之后，末再復(fù)發(fā)。

按語：胃卞停飲一證，臨床可見打心下悸動，四肢不溫，或見主利，舌苔水滑,脈象滑或弦。本案脈證，主胃中停飲無疑，根據(jù)仲景治水之法，處以茯苓甘草湯溫胃化飲獲效。本方生姜劑量宜大．病重者亦可改用生姜汁沖服。

傷寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草湯主之。

▍茯苓甘草湯：

茯苓二兩；桂枝二兩，去皮；生姜三兩，切；甘草一兩，炙。上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分溫三服。

茯苓為化氣之品，故能清水之源；桂枝、生姜，則從辛入肺，使水氣通于肺，以行營衛(wèi)陰陽，則外走肌表而為汗矣；

▲茯苓

佐甘草以緩之，汗出周身，而厥自止，水精四布，而悸自安。以之治水者，即所以治厥也。

▲甘草

傷寒心悸無汗而不渴者，津液未虧，故也用此方大發(fā)其汗。

用姜、桂與茯苓等分，而不用芍藥、大棗，是大發(fā)其汗。佐甘草者，一以協(xié)辛發(fā)汗，且恐水漬入胃也。

▍茯苓甘草湯：功能及適用范圍

【功用】溫中化飲，通陽利水

【適用范圍】心下停飲，心悸，汗出不渴，小便不利；咳而遺溺；奔豚。

傷寒汗出不渴者；傷寒厥而心下悸者。傷寒發(fā)汗后，腹下氣滿，小便不利。膀胱腑發(fā)咳，咳而遺溺。疝作奔豚。

▍茯苓甘草湯：類證鑒別

1、茯苓甘草湯與苓桂術(shù)甘湯：茯苓甘草湯和苓桂術(shù)甘湯只相差一味藥物，就是生姜和白術(shù)的不同，

茯苓甘草湯中用生姜，生姜性溫?zé)?，主入胃?jīng)，有和胃、暖胃、開胃、解表的效果，古人把它稱為'止嘔之圣藥'，通過自身的溫?zé)岚l(fā)散效應(yīng)，可以很好地溫化、發(fā)散胃中的水飲；

▲生姜—溫?zé)?/p>

茯苓甘草湯里用量最大的就是生姜，所以這個方子治水停在胃。正是因?yàn)槿绱?，才被用于胃虛水停?/p>

而苓桂術(shù)甘湯中的白術(shù)入脾，白術(shù)有健脾燥濕的功能，所以苓桂術(shù)甘湯治脾虛水停。

2、茯苓甘草湯與五苓散：茯苓甘草湯證是汗后胃陽被傷致水停中焦，口不渴而小便自利，

茯苓甘草湯中的茯苓淡滲，桂枝溫陽，生姜溫胃，甘草和中，四藥配伍，溫胃散水之功最佳；

而五苓散證是汗出后太陽之氣被傷，膀胱氣化不行，水蓄下焦，津液不能輸布上承，故必見口渴、小便不利。

傷寒條文'傷寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草湯主之。'所以口渴與否是辨五苓散證和茯苓甘草湯證的使用鑒別要點(diǎn)。

但口渴這一癥狀僅為鑒別要點(diǎn)之一，茯苓甘草湯證尚兼見小便自利、心悸、厥逆、推按上腹部可聽到振水音等。

100首經(jīng)方方證要點(diǎn)---茯苓甘草湯

[組成]

茯苓二兩    桂枝二兩，去皮   甘草一兩    生姜三兩，切

[功用]溫中化飲，通陽利水

[主治]心下停飲，心悸，汗出不渴，小便不利；咳而遺溺；奔豚。傷寒汗出不渴者；傷寒厥而心下悸者。傷寒發(fā)汗后，腹下氣滿，小便不利。膀胱腑發(fā)咳，咳而遺溺。欲作奔豚。

[茯苓甘草湯方解]

此厥陰傷寒發(fā)散內(nèi)邪之汗劑，凡傷寒厥而心下悸者，宜先治水，后治其厥，不爾，水漬入胃，必作利也。此方本欲利水，反取表藥為里癥用，故雖重用姜、桂，而以里藥名方耳。

厥陰傷寒，先熱者后必厥，先熱時必消渴。今厥而心下悸，是下利之源，斯時不熱不渴可知矣。因消渴時飲水多，心下之水氣不能入心為汗，蓄而不消，故四肢逆冷而心下悸也。肺為水母，肺氣不化，則水氣不行。茯苓為化氣之品，故能清水之源；桂枝、生姜，則從辛入肺，使水氣通于肺，以行營衛(wèi)陰陽，則外走肌表而為汗矣；佐甘草以緩之，汗出周身，而厥自止，水精四布，而悸自安。以之治水者，即所以治厥也。

傷寒心悸無汗而不渴者，津液未虧，故也用此方大發(fā)其汗。用姜、桂與茯苓等分，而不用芍藥、大棗，是大發(fā)其汗。佐甘草者，一以協(xié)辛發(fā)汗，且恐水漬入胃也。

[方證要點(diǎn)]

1、胃虛水停證：以胃脘部悸動不安或者振水音，惡心噯氣為辨證要點(diǎn)。主要癥狀為腹部柔軟而胸脅脹滿，或胃腸間水聲轆轆，嘔吐痰涎，量多色白清稀而不渴，小便不利，或浮腫傾向，或心悸；舌質(zhì)淡或舌體胖大，舌苔白滑，脈沉緊或沉滑，或脈弦，或兼浮。

2、常用于癇癥、神經(jīng)性心臟病、淺表性胃炎、糜爛性胃炎、幽門螺旋桿菌感染、消化道潰瘍、冠心病、胸悶、心痛等屬于心陽不足，胃虛水停者。

[茯苓甘草湯與苓桂術(shù)甘湯]

茯苓甘草湯和苓桂術(shù)甘湯只相差一味藥物，就是生姜和白術(shù)的不同，茯苓甘草湯中用生姜，生姜性溫?zé)?，主入胃?jīng)，有和胃、暖胃、開胃、解表的效果，古人把它稱為“止嘔之圣藥”，通過自身的溫?zé)岚l(fā)散效應(yīng)，可以很好地溫化、發(fā)散胃中的水飲；而茯苓甘草湯里用量最大的就是生姜，所以這個方子治水停在胃。正是因?yàn)槿绱耍疟挥糜谖柑撍！?/strong>而苓桂術(shù)甘湯中的白術(shù)入脾，白術(shù)有健脾燥濕的功能，所以苓桂術(shù)甘湯治脾虛水停。

[類似方證鑒別]

[茯苓甘草湯與五苓散]

茯苓甘草湯證是汗后胃陽被傷致水停中焦，口不渴而小便自利，茯苓甘草湯中的茯苓淡滲，桂枝溫陽，生姜溫胃，甘草和中，四藥配伍，溫胃散水之功最佳；而五苓散證是汗出后太陽之氣被傷，膀胱氣化不行，水蓄下焦，津液不能輸布上承，故必見口渴、小便不利。傷寒條文“傷寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草湯主之?！?span>所以口渴與否是辨五苓散證和茯苓甘草湯證的使用鑒別要點(diǎn)。但口渴這一癥狀僅為鑒別要點(diǎn)之一，茯苓甘草湯證尚兼見小便自利、心悸、厥逆、推按上腹部可聽到振水音等。

[原文]

傷寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草湯主之。（73）

傷寒厥而心下悸者，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥；不爾，水漬入胃，必作利也。（356）

[醫(yī)案舉例]

劉渡舟醫(yī)案：閻某，男，26歲?；夹南轮粍蛹虏话玻乖\有振水音與上腹悸動。三五日必發(fā)作一次腹瀉，瀉下如水，清冷無臭味，瀉后心下之悸動減輕。問其飲食、小便，尚可。舌苔白滑少津，脈象弦。

辨為胃中停飲不化，與氣相搏的水悸病證。若胃中水飲順流而下趨于腸道，則作腹瀉，瀉后胃飲稍減，故心下悸動隨之減輕。然去而旋生，轉(zhuǎn)日又見悸動。當(dāng)溫中化飲為治，疏方：茯苓24g，生姜24g，桂枝10g，炙甘草6g。

藥服3劑，小便增多，而心下之悸明顯減少。再進(jìn)3劑，諸癥得安，自此之后，末再復(fù)發(fā)。

陳明醫(yī)案：一個50多歲的女性患者，有淺表性胃炎幾年了，還伴有幽門螺旋桿菌感染，她一喝水或稀粥就胃脹，而且脹得非常嚴(yán)重，叩一叩肚皮就像敲鼓一樣，晚上影響睡眠，所以她再渴也盡量忍住不喝水，喜歡吃一些干燥的食物，如燒餅、油條等。

她來就診時開始不說話，只是搖晃身子，讓我聽她胃里的水聲，果然有“咣當(dāng)咣當(dāng)”的聲音。伸出舌頭一看，舌面上盡是水，她告訴我有時不自覺地流出口水。

我就開了茯苓甘草湯，重用生姜到24克，并加藿香、佩蘭等芳香化濕的藥物。服用一周，她胃中的振水音就基本消失，也敢喝上一碗粥了，一個月后，癥狀全部消除，飲水、吃飯均正常，檢查幽門螺旋桿菌也為陰性。

陳明教授論：《傷寒論》指出，水停在胃的特征是“心下悸”。心下是指胃；悸，就是悸動不安。心下悸就是胃里悸動不安，有嘈雜的感覺，甚至胃里會聽到振水音。當(dāng)然，水飲為病，舌苔多是白滑的，舌面有好多水。臨床上見到，屬于水飲型的胃?。ㄋ追Q“水胃”，病人自覺胃中有水）還真不少，淺表性胃炎、糜爛性胃炎、幽門螺旋桿菌感染，甚至消化道潰瘍，都會有這種表現(xiàn)。

茯苓甘草湯是治胃虛水停的有效方劑，凡是水飲停胃的各種胃病，均有良效。

茯苓甘草湯由茯苓、桂枝、生姜、甘草四味組成，和苓桂術(shù)甘湯只相差一味藥物，就是生姜和白術(shù)的不同，正是因?yàn)槿绱?，才被用于脾虛水停、胃虛水停的不同?/strong>方中白術(shù)入脾，有健脾燥濕的功能，所以苓桂術(shù)甘湯治脾虛水停；生姜，就是我們廚房里使用的調(diào)味品，性溫?zé)幔魅胛附?jīng)，有和胃、暖胃、開胃、解表的效果，古人把它稱為“止嘔之圣藥”，通過自身的溫?zé)岚l(fā)散效應(yīng)，可以很好地溫化、發(fā)散胃中的水飲。茯苓甘草湯里用量最大的就是生姜，所以這個方子治水停在胃。